Диабет на глобальном атласе

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В декабре 2019 года в Пусане (Южная Корея) прошел конгресс Международной диабетической федерации (Inertnational Diabetes Federation, IDF), которая более 50 лет содействует улучшению специализированной помощи пациентам с сахарным диабетом, поддерживает разработку и внедрение методов профилактики и лечения. В ходе научной сессии было представлено 9-е издание Диабетического атласа IDF.

 

Что такое Диабетический атлас IDF?

 

шепелькевич алла 2Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, профессор, доктор мед. наукПредварительно был проведен расширенный сбор данных о распространенности диабета на официальных языках ООН — английском, арабском, китайском, французском, русском, испанском, а также датском, немецком и португальском. В новом выпуске Диабетического атласа IDF представлены данные из 255 источников (эпидемиологические исследования, медицинские отчеты) из 138 стран.

 

Диабетический атлас IDF является авторитетным источником сведений о распространенности диабета, связанных с ним смертности и расходов на глобальном, региональном и национальном уровнях. В нем даны полная классификация заболевания и его диагностические критерии, представлены общая картина сахарного диабета, включая оценки для каждого из семи регионов, и роль осложнений на основе актуальной литературы, информация о конкретных действиях, которые следует предпринимать в отношении диабета (например, профилактика СД 2-го типа, лечение всех типов диабета и др.).

 

Диабетический атлас IDF является флагманским изданием с момента первой публикации в 2000 году. С того времени предполагаемая распространенность сахарного диабета (1-го и 2-го типов, с установленным диагнозом и без него) среди людей в возрасте 20–79 лет возросла с 151 миллиона до 463 миллионов в наши дни. В отсутствие эффективных мер по борьбе с пандемией эксперты IDF прогнозируют, что к 2030 году у 578 миллионов человек будет диабет, а к 2045-му это число достигнет 700 миллионов.

 

В Диабетическом атласе отражена медико-социальная значимость заболевания, ведь сахарный диабет представляет серьезную угрозу вне зависимости от социально-экономического статуса либо национальных границ. Люди, живущие с диабетом, подвержены риску развития ряда серьезных и опасных для жизни осложнений, что приводит к увеличению потребности в медицинской помощи, снижению качества жизни и чрезмерному стрессу для их семей.

 

В отсутствие адекватного лечения сахарный диабет и его осложнения ассоциированы с частыми госпитализациями и преждевременной смертностью. Во всем мире сахарный диабет входит в число 10 основных причин смертности. ВОЗ и ООН, определив глобальные цели по совершенствованию медицинской помощи, включили в них сокращение преждевременной смерти от неинфекционных заболеваний, в том числе сахарного диабета, на 30 % к 2030 году, а также разработку национальных программ по диабету. Это очень важные шаги к обеспечению доступности недорогого качественного медицинского обслуживания для прогнозируемых 580 миллионов человек с сахарным диабетом.

 

Современные средства контроля гликемии

 

18.05.11г. минск. татьяна мохорт, врач-эндокринолог Фото Артура ПрупасаТатьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, профессор, доктор мед. наукБольшой интерес вызвала научная сессия, на которой обсуждались вопросы самоконтроля и современные технические средства контроля гликемии. Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять индивидуальные глюкометры, в том числе с настройкой целевого диапазона гликемии, передающие данные об уровне глюкозы на смартфон.

 

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

 

В настоящее время НМГ в реальном времени и флеш-мониторирование глюкозы используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии, полностью не заменяя его. Их использование может быть полезным для пациентов с сахарным диабетом любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

 

Развитие технологических средств доставки инсулина (систем непрерывного подкожного введения инсулина, или помп) часто определяет приоритеты пациентов по их использованию с целью минимизации количества инъекций и возможностей коррекции дозы. В то же время качество и кратность самоконтроля определяют достижение оптимальной компенсации по оценке целевых уровней НbА1с и минимальной вариабельности гликемии при использовании режима многократного введения инсулина не в меньшей степени, чем при использовании помповой инсулинотерапии.

 

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории.

 

Постоянное НМГ  в слепом режиме, или так называемое профессиональное НМГ, позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. Во время использования данных систем пациент должен осуществлять параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки.

 

Постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции его изменения, график за предыдущее время. Системы активируют сигналы тревоги при достижении гликемией пороговых значений, а также порогового уровня скорости изменения гликемии. При использовании данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные на смартфон, они могут быть сохранены на сервере и использованы для удаленного мониторинга.

Периодически  сканируемое/ просматриваемое НМГ, или флеш-мониторирование глюкозы, не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, но только при близком приближении сканера к датчику. Флеш-мониторирование глюкозы предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденциях его изменения, графике за предыдущее время.

 

Обсуждение согласованных рекомендаций ESC и EASD

 

В ходе научных сессий активно обсуждались согласованные рекомендации Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), основанные на результах рандомизированных контролируемых исследований EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и CREDENCE, DECLARE TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, Harmony Outcomes, REWIND, PIONEER 6 и др., доказавших уменьшение кардиоваскулярных исходов при использовании новых классов глюкозоснижающих препаратов (агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида-1  (АР ГПП-1) и ингибиторов натриевого  ко-транспортера глюкозы-2 (ИНКТГ-2)).

 

Результаты перечисленных исследований убедительно продемонстрировали преимущества этих классов глюкозоснижающих препаратов у пациентов с СД 2-го типа и высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, выражающиеся в снижении кардиоваскулярной смертности и сердечно-сосудистых событий.

 

Главным кардиологическим исследованием 2019 года названо DAPA-HF, которое продемонстрировало сенсационные результаты. Доказано, что дапаглифлозин обеспечивает снижение первичной комбинированной точки (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по причине ХСН) частоты случаев ухудшения течения сердечной недостаточности (экстренное обращение за помощью в связи с ухудшением течения ХСН) на 26 % (p<0,0001), а также улучшение качества жизни у пациентов с СД 2-го типа и без него. Результаты этого исследования превзошли все ожидания и открыли новую эру в терапии пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящее время завершается аналогичное исследование по оценке эффективности эмпаглифлозина.

 

Очевидно, что стоимость препаратов «новых» классов является  фактором, лимитирующим их использование. Программа DISCOVER — глобального проспективного обсервационного исследования пациентов с СД 2-го типа по оценке второй линии глюкозоснижающей терапии после метформина — включала наблюдение 15 000 пациентов в 38 странах с разным уровнем доходов на шести континентах. В результате доложено об инертности при принятии решения о начале использования производных сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, ингибиторов дипептидилпептидазы-4, АР ГПП-1, ИНКТГ-2 и инсулинотерапии, что приводит к недостижению компенсации и негативизации прогноза.

 

Наряду с приведенным фактами, в клинической практике во многих странах по-прежнему широко используются производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы (пиоглитазон), ингибиторы дипептидилпептидазы-4, включая Великобританию (National Institute for Health and Care Excellence), Австралию (национальные рекомендации) и др. У пациентов без сердечно-сосудистой патологии возможно использование производных сулфонилмочевины, из которых выделен гликлазид как обеспечивающий нейтральность по влиянию на массу тела, минимальный риск гипогликемий и наиболее низкий риск смерти в классе. Подобный подход определен рекомендациями ВОЗ 2018 года по выбору второй и третьей линии лечения СД 2-го типа.

 

Подчеркнута необходимость интенсивной мультифакториальной  интервенции, включающей достижение целевых параметров не только по уровню гликемии, но и артериального давления и коррекции дислипидемии. 21-летнее наблюдение в рамках исследования Steno-2 доказало снижение риска альбуминурии, сердечной недостаточности и инсульта на 24,9 %. За весь период наблюдения не было выявлено разницы в общих прямых медицинских расходах между группами интенсифицированного и традиционного лечения, однако, учитывая прирост продолжительности жизни, сделано заключение об обоснованности многогранного интенсивного вмешательства у лиц высокого риска с СД 2-го типа.

 

Представленный в сентябре 2019 года алгоритм принципиально изменяет парадигму лечения СД 2-го типа у пациентов с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием и/или высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском, обосновывая целесообразность инициации терапии ИНКТГ-2 или АР ГПП-1 в качестве первой или второй линии глюкозоснижающей терапии. Категории риска см. в табл. 1. Основные преимущества и недостатки современных классов глюкозоснижающих препаратов представлены в табл. 2.

категории сосудист. рискаглюкозоснижающие препораты

Новые терапевтические подходы

 

Представляют интерес новые подходы, которые могут быть использованы в будущем для улучшения гликемического контроля  при СД 1-го и 2-го типов (см. табл. 3).

 

Для лечения СД 1-го типа с целью сохранения остаточной секреции эндогенного инсулина и С-пептида апробируется иммунотерапия, в первую очередь с использованием антигенспецифических методов. Антигенспецифическая терапия направлена на создание толерантности к собственным антигенам и обеспечивает неспецифическую  иммуносупрессию (рекомбинантные моноклональные антитела к CD3 и рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1). Доказано более длительное сохранение остаточной секреции инсулина, что является прогностически благоприятным фактором.

 

Продолжается работа по оптимизации средств доставки инсулина, включая:

 

  • помпы «закрытой петли», обеспечивающие регуляцию подачи инсулина по уровню гликемии по данным мониторинга;
  • бигормональные помпы с использованием введения не только инсулина, но и малых доз глюкагона и др.

 

Также не угасает интерес к стволовым клеткам, которые под влиянием различных индукторов становятся инсулин-продуцирующими и имплантируются в поджелудочную железу.

 

Разработка новых препаратов инсулина, которые могут быть потенциально использованы при СД 1-го и 2-го типов, включает исследования по созданию оральных препаратов инсулина (малые молекулы, являющиеся миметиками рецептора инсулина) и разработку smart-инсулина («умного» инсулина), который высвобождается из депо при развитии гипергликемии и не высвобождается при нормогликемии, а также препаратов с более высокой концентрацией инсулина (300 МЕ и 500 МЕ в 1 мл).

 

Для лечения СД 2-го типа  разрабатываются:

 

  • малые молекулы агонистов ГПП-1 для орального приема;
  • новые АР ГПП-1, а также бигормональные и тригормональные препараты (ко-антагонисты), которые кроме АР ГПП-1 одновременно стимулируют рецепторы других пептидов, влияющих на углеводный обмен, что позволит усилить позитивные и минимизировать негативные эффекты воздействия на каждый тип рецепторов по отдельности. ГПП-1/глюкагон; ГПП-1/ГИП/глюкагон; ГПП-1/эстрогены, а также молекулы, которые могут обеспечить стимуляцию секреции инкретинов посредством активации ряда сопряженных с G-белком рецепторов на L- и K-клетках кишечника: GPR40, GPR43, GPR119, GPR120, TGR5 и др.;
  • агенты, стимулирующие секрецию ГПП-1 (тетрагидробензимидазол TGR-5 агонисты);
  • агенты, стимулирующие митохондриальные нарушения (имеглимин);
  • фактор роста фибробластов 21 (контролирует гомеостаз липидов и глюкозы через рецепторы PPAR);
  • влияние на кишечный микробиом, активацию бурой жировой ткани, рецепторы свободных жирных и желчных кислот, ингибицию 11-бета-гидроксистероид-дегидрогеназы 1-го типа, фруктозо-1,6-бисфосфатазы, гликогенфосфорилазы и др.

табл. 3 диабет 

Многообразие исследовательских направлений позволяет надеяться, что в будущем появятся новые  терапевтические тактики, которые позволят обеспечить индивидуализированный подход, основывающийся на особенностях патогенеза сахарного диабета.


Добавить комментарий


recaptcha

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».