Бессимптомная бактериурия — распространенное явление в практике врача как терапевтической, так и хирургической специальности. Какие моменты важно не упустить и что следует предпринимать врачу, если перед ним — пациент с таким диагнозом?
Распространенность и особенности
Владимир БогдановичПо разным источникам, бессимптомная бактериурия встречается у 1–5 % здоровых женщин пременопаузального возраста, 4–19 % практически здоровых женщин и мужчин пожилого возраста, 0,7–27 % пациентов с сахарным диабетом, 2–10 % беременных женщин, 15–50 % пожилых лиц, проживающих в домах престарелых, и 23–89 % пациентов с повреждением спинного мозга.
У молодых мужчин бессимптомная бактериурия наблюдается редко, и при ее выявлении обязательно необходимо исключить хронический бактериальный простатит.
Юлия КарповичСпектр бактерий при бессимптомной бактериурии аналогичен спектру возбудителей неосложненных или осложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), в зависимости от наличия факторов риска. Но при этом следует помнить: выявление бессимптомной бактериурии не означает наличие у пациента ИМВП.
Диагностические критерии бессимптомной бактериурии (согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов, Американского общества инфекционных болезней и Европейской ассоциации урологов):
- выявление роста бактерий ≥105 КОЕ/мл
в двух последовательных образцах средней порции мочи, взятых с интервалом 3–7 дней (минимум 24 ч) у женщин и в одном образце у мужчин без симптомов со стороны мочевыводящих путей;
- истинная бактериурия в моче, получаемой при катетеризации, диагностируется при концентрации >102 КОЕ/мл как у мужчин, так и у женщин.
Бессимптомная бактериурия не вызывает повреждений почек. В рандомизированных контролируемых исследованиях изучали влияние лечения бессимптомной бактериурии у женщин с рецидивирующими ИМВП без выявленных факторов риска. Результаты свидетельствуют о том, что лечение бессимптомной бактериурии повышает риск последующего развития симптоматического эпизода ИМВП по сравнению с пациентами, которые не получали лечение (ОР 0,28, 95 % ДИ 0,21–0,38; 673 пациента). Этот протективный эффект спонтанно развивающейся бессимптомной бактериурии можно использовать в рамках профилактики у женщин с рецидивирующими симптоматическими ИМВП. По этой причине лечение бессимптомной бактериурии не рекомендуется.
Основные рекомендации
Не проводить скрининг или лечение бессимптомной бактериурии при следующих состояниях (сила рекомендации — сильная):
- женщины без факторов риска;
- пациенты с хорошо контролируемым сахарным диабетом;
- женщины в постменопаузе;
- пожилые госпитализированные пациенты;
- пациенты с дисфункциональными и/или реконструированными нижними мочевыми путями;
- пациенты с трансплантацией почек;
- пациенты перед операциями по артропластике;
- пациенты с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.
Проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии:
- перед урологическими процедурами, нарушающими слизистую оболочку (сила рекомендации — сильная);
- у беременных женщин с помощью стандартного короткого курса лечения (сила рекомендации — слабая).
При стойком росте уреазопродуцирующих бактерий, например Proteus mirabilis, необходимо исключать образование камней верхних мочевыводящих путей. У мужчин следует выполнять пальцевое ректальное исследование для исключения заболеваний предстательной железы.
При необходимости лечения бессимптомной бактериурии выбор препарата и длительность терапии определяются только по результатам посева, не эмпирически. Аминопенициллины и фторхинолоны в том числе не используются для эмпирической терапии.
При выборе антибактериальной терапии следует руководствоваться следующими факторами:
- спектр и чувствительность уропатогенов, вызывающих ИМВП;
- эффективность в клинических исследованиях при специальных показаниях;
- переносимость и побочные эффекты;
- стоимость;
- доступность.
В соответствии с этими принципами и доступными особенностями чувствительности во многих странах терапией первой линии, при их наличии, считаются фосфомицина трометамол (однократно в дозе 3 г), пивмециллинам (по 400 мг 3 р/сут в течение 3–5 дней) и макрокристаллы/моногидрат нитрофурантоина (100 мг 2 раза в день в течение 5 дней). В качестве альтернативы можно использовать триметоприм (ТМП) в режиме монотерапии или в комбинации с сульфаниламидами. Ко-тримоксазол в дозе 160/800 мг 2 раза в день в течение 3 дней или ТМП по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней могут применяться как терапия первой линии в тех областях, где резистентность E.coli <20 %. Через неделю после проведенного лечения необходимо повторить посев мочи на флору и чувствительность.
При беременности рекомендуется короткий курс АБ-терапии (до 7 дней), но не все препараты разрешены к применению. Допустимо назначать пенициллины, цефалоспорины, фосфомицин. Ограничения имеют нитрофурантоин (гемолитическая анемия у плода и новорожденного при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в 3-м триместре), сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом (может вызывать дефекты нервной трубки, развитие ядерной желтухи и гемолитической анемии у плода и новорожденных).