Пациент старшей возрастной группы (60+, пожилого или старческого возраста) — всегда особенный. Возрастные изменения органов и систем, наличие хронических заболеваний и их сочетание, а также определенные физические и психологические особенности — все это требует индивидуального подхода в лечении и оценке потенциальных рисков.
О нюансах терапии пожилых пациентов с пневмонией журналисту «Медвестника» рассказал заведующий пульмонологическим отделением 3-й ГКБ имени Е. В. Клумова Сергей Федоров.
Нехарактерные симптомы
Сергей ФедоровПо словам собеседника, внебольничная пневмония у пациентов старше 60 лет проявляется как классическими респираторными симптомами, такими как кашель и одышка, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, так и симптомами интоксикации — ознобом, повышением температуры тела, слабостью, сонливостью, апатией, спутанностью сознания, отсутствием аппетита. Однако в связи с наличием у пациентов данной возрастной категории сопутствующей патологии заболевание необязательно характеризуется типичной клинической картиной и поэтому не всегда распознается своевременно, что увеличивает риск тяжелого течения, осложнений, ухудшает прогноз на выздоровление.
Симптомы и течение пневмонии у пожилых пациентов имеют ряд отличительных особенностей. Болезнь может сопровождаться как высокой температурой тела (до 38 °С и выше) и ознобом, так и их отсутствием.
Стоит учитывать, что в ряде случаев у пациентов пожилого возраста температура тела в норме бывает несколько ниже привычных значений, и в такой ситуации ее подъем до отметки 36,9 уже можно расценивать как повышенную.
Отмечено, что классическое начало пневмонии с лихорадкой, кашлем, одышкой наблюдается у 1/3 пожилых пациентов. У 25–30 % пациентов с пневмониями могут отсутствовать лихорадка и лейкоцитоз.
— Ряд хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания печени и почек, нарушения мозгового кровообращения, а также длительный прием различных препаратов (цитостатики, глюкокортикостероиды), оказывают влияние как на клиническую картину заболевания, так и на своевременность начатой терапии и, соответственно, на прогноз выздоровления. Пневмония может привести к декомпенсации сопутствующей патологии. Более того, признаки ухудшения хронических заболеваний сами по себе могут свидетельствовать о наличии пневмонии. При этом классических симптомов воспаления легких не будет или они будут незначительно выраженными, — предупреждает Сергей Федоров.
Так, например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью одним из основных симптомов является одышка, и в практической работе часто приходится проводить дифференциальную диагностику пневмонии, декомпенсации ХСН, расстройств тревожно-депрессивного характера, ХОБЛ, тромбоэмболии легочной артерии, а в ряде случаев и неврологической патологии, рассказал собеседник.
При сахарном диабете у пациентов с пневмонией чаще наблюдается гипергликемия. У пациентов с артериальной гипертензией воспаление легких может проявиться гипертоническим кризом или понижением артериального давления (гипотензией). Кроме того, у возрастных пациентов пневмония может проявляться когнитивными нарушениями. Человек жалуется на забывчивость, слабость, шаткость походки, головокружение, падения. Все эти симптомы требуют того, чтобы на них обращали внимание.
Риск осложнений
Осложнений при пневмониях у пожилых достаточно много.
Это могут быть как легочные осложнения (острая дыхательная недостаточность, плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, острый респираторный дистресс-синдром), так и внелегочные (сепсис, инфекционно-токсический шок, острое повреждение почек, токсический гепатит, миокардит и др.).
Чаще всего пациенты обращаются за помощью при наличии у них осложнений примерно на 5–10-е сутки от начала заболевания, а иногда и намного позже.
Все осложнения утяжеляют течение основного заболевания и удлиняют сроки его лечения, напоминает врач.
Особенности диагностики
Безусловно, сбор анамнеза, оценка общего состояния пациента — это то, с чего начинается диагностика заболевания. Вместе с тем бывают случаи, когда полноценно собрать анамнез не представляется возможным или нельзя сразу же определиться с диагнозом. В такой ситуации эксперт советует задавать вопрос: «что не так, что было упущено?» Есть много заболеваний, протекающих с клинической картиной, похожей на пневмонию, но ею не являющихся.
— В моей практике был случай, когда пациент длительно находился на лечении с симптомами одышки, слабости и характерной для пневмонии аускультативной картиной. Он не один раз обращался за медицинской помощью. Были выполнены рентгеновские снимки и компьютерные томографии с интервалом в месяц. Каждое исследование показывало, что объем поражения легочной ткани увеличивался. Лихорадки не было, но нарастали одышка и слабость. И в результате многократного задавания вопросов («Что с вами было еще?») выяснилось, что за месяц-полтора до ухудшения состояния он занимался строительством дома, укладывал минеральную вату без средств защиты. В течение 4–5 часов дышал ее частицами. В результате был поставлен диагноз «гиперчувствительный пневмонит», который не лечится антибиотиками. Терапия выбора в такой ситуации — глюкокортикостероиды. И уже первые несколько дней лечения показали, что пациенту становится лучше, уменьшается одышка, аускультативная картина тоже стала изменяться в лучшую сторону. Могу добавить, что такие ситуации не единичные: мужчина ремонтировал деревенский дом, в котором стены были поражены грибком; женщина, работавшая на птицефабрике и имевшая контакт с кормом для птиц. Кроме того, ряд заболеваний соединительной ткани протекает с подобными симптомами. И для правильной диагностики такой патологии врач-специалист должен обладать широкими знаниями, в том числе и в смежных областях медицины, — отмечает Сергей Федоров.
Нюансы лечения
Первая задача — это выбор антибиотикотерапии, который достаточно сложен, подчеркнул эксперт.
— Выбор зависит от многих факторов, таких как госпитализации в стационар в течение предыдущих 3-х месяцев, прием амбулаторно антибактериальных препаратов, нахождение пациента в доме-интернате, курение, употребление психоактивных веществ, алкогольсодержащих напитков, аспирация рвотными массами, сохранность функции почек и печени, уровень альбумина в плазме крови, наличие хронических заболеваний нижних дыхательных путей, наличие иммуносупрессии. С учетом сочетания этих факторов врач делает выбор в пользу того или иного препарата, — говорит Сергей Федоров.
Эффект антибактериальной терапии при пневмонии оценивается через 48–72 часа. Если в течение этого времени его нет, наблюдается нарастание показателей воспаления в общих клинических анализах, происходит ухудшение состояния, есть высокая вероятность, что возбудитель нечувствителен к антибактериальной терапии и препарат нужно менять.
Вместе с тем стоит учитывать, что сразу после назначения антибиотиков не всегда получается выраженный положительный эффект, нужно время, и это зависит как от состояния организма пациента, иммунитета, компенсаторных возможностей, так и от объема поражения легочной ткани возбудителем.
— Второе, на что хочется обратить внимание, — уточняет эксперт, — это то, что в ряде случаев приходится пересматривать терапию сопутствующей патологии у пожилого пациента. Например, если он принимает антигипертензивные препараты, дозировку необходимо увеличивать либо уменьшать. Если есть сахароснижающая терапия, чаще всего ее также нужно корректировать из-за гипергликемии, так как у пожилых людей на фоне стресса из-за болезни уровни глюкозы в крови нередко выше, чем у остальных пациентов.
После болезни
Восстановление пожилого человека после пневмонии включает комплексный подход: умеренную физическую активность без избыточных нагрузок, полноценное питание с витаминами и белками, достаточное потребление жидкости, режим дня с адекватным сном и покоем. Также следует избегать переохлаждения.
— Пожилому пациенту нужно больше времени на то, чтобы восстановиться после пневмонии. Например, кашель после воспаления легких может продолжаться 2–3 недели после выписки, даже месяц, а иногда и больше, до полугода, — обращает внимание Сергей Федоров.
Пожилым людям целесообразно сделать прививку против пневмококковой инфекции, поскольку с возрастом иммунная система ослабевает и они подвержены более высокому риску тяжелого течения и осложнений пневмонии. Вакцинация рекомендуется лицам старше 65 лет, а также людям старше 50 лет, входящим в группы риска из-за хронических заболеваний (например, легких, сердца, сахарного диабета).
Проще предупредить проблему, чем заниматься ее лечением.
Проведен ряд исследований, которые показывают, что после перенесенной пневмонии в течение первого года у 30 % пациентов могут развиться сердечно-сосудистые патологии, такие как инфаркт и инсульт.
Поэтому необходимо стремиться к предотвращению заболевания, а в случае его возникновения — к раннему началу лечения, резюмировал Сергей Федоров.