О трудностях диагностики мигрени и современных эффективных подходах к терапии рассказала заместитель директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог Минздрава, доктор мед. наук, доцент Татьяна Чернуха.
Диагноз подразумевает…
Татьяна ЧернухаМигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Большинство экспертов в области изучения мигрени придерживаются тригемино-васкулярной концепции патогенеза этого заболевания. Данная теория объединяет нейрональные и сосудистые механизмы формирования мигренозного приступа. Для мигрени характерна рассогласованность взаимоотношений между тройничным нервом, церебральными артериями и отделами головного мозга, ответственными за механизмы формирования боли. Во время приступа мигрени запускается вазоконстрикторный механизм, он сменяется вазодилатацией сосудов твердой мозговой оболочки, которые иннервируются волокнами тройничного нерва, важная роль отводится развитию асептического нейрогенного воспаления стенок сосудов.
Формирование механизма ощущения боли связано с выделением из нервных терминалей болевых нейропептидов с вазодилатирующим свойством, основным из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (Calcitonin Gene-Related Peptide — CGRP). Активация тригемино-васкулярной системы является триггером приступа мигрени. Наряду с повышенной периферической сенситизацией для мигрени характерны увеличение возбудимости коры головного мозга, дисфункция в работе таламо-кортикальных связей.
Важно понимать и четко знать диагностические принципы мигрени.
Из всех неврологических заболеваний именно мигрень считается ведущей причиной утраты работоспособности. Причем к недугу склонны люди с высоким интеллектом, не зря его называют «болезнью великих». Не избежали этой участи Юлий Цезарь, Александр Македонский, Петр Чайковский, Зигмунд Фрейд, Джон Кеннеди. Из знаменитых женщин активно рассказывали о своей мигрени Вупи Голдберг, Серена Уильямс, Гвинет Пэлтроу.
Учитывая широкую распространенность заболевания, многие пациенты в первую очередь обращаются к терапевтам, врачам общей практики. К сожалению, часто диагноз устанавливается несвоевременно, и они приходят к неврологу уже с хронической мигренью, усугубленной абузусной головной болью.
Диагноз «мигрень без ауры» подразумевает не менее пяти характерных приступов с односторонней локализацией, пульсирующих, достаточно интенсивных, с тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Мигрень без ауры встречается наиболее часто — у 70–75 % пациентов.
Если же мигрень протекает с аурой, то достаточно двух приступов для выставления такого диагноза.
Необходимо помнить о том, что аура при мигрени бывает очень разная: зрительная, сенсорная, речевая, двигательная, стволовая, ретинальная. Человек может видеть зигзаги, радугу, какие-то изломанные линии при позитивной зрительной ауре. Пациентов очень пугает впервые в жизни возникшая аура с негативными симптомами (как правило, это черное пятно в поле зрения).
Диагностические критерии установления диагноза мигрени представлены в международной классификации головной боли, их можно найти на сайте Российского общества по изучению головной боли.
Очень редкая форма — ацефалгическая (обезглавленная) мигрень. При этой форме заболевания возникает аура, но не развивается болевой приступ. Пики заболевания приходятся на 30 и 60 лет, и в ряде случаев в пожилом возрасте очень тяжело дифференцировать это состояние с транзиторными ишемическими атаками.
Основа такого диагноза — чередование приступов мигренозной головной боли и ауры без боли. На таких пациентов следует обращать особое внимание. Назначается дообследование, включая МРТ головного мозга и ЭЭГ. Возможно суточное мониторирование ЭЭГ для исключения органических заболеваний мозга.
Хроническая мигрень
Это довольно тягостное для пациентов состояние, длящееся более 15 дней в месяц и нарушающее качество жизни, выбивающее из повседневной социальной активности. Проявляется на протяжении трех месяцев и более. Причем головная боль должна соответствовать принципам установления диагноза «мигрень», но, учитывая, что такие пациенты принимают много лекарств от головной боли, они зачастую не дают развиваться развернутому приступу мигрени. Поэтому очень важно уточнять в анамнезе, были ли типичные приступы мигрени, возможно, произошла трансформация мигрени в хроническую мигрень в сочетании с лекарственно-индуцированной головной болью.
Сбор жалоб и анамнеза является основой диагностики мигрени. Проводя опрос пациента, обязательно необходимо наряду с характеристиками головной боли уточнить возраст ее начала, продолжительность и частоту приступов.
Обязательно поинтересуйтесь, принимает ли пациент триптаны и препараты, содержащие эрготамин, это дополнительный диагностический критерий.
Важно, чтобы на приеме в условиях сжатого времени врач правильно задал вопросы:
- Сколько приступов боли было за месяц?
- Сколько дней болела голова в течение месяца?
- Сколько дней за месяц не было боли?
- Сколько и каких лекарств для снятия головной боли вы приняли в течение месяца?
Если у пациента спросить, сколько было приступов головной боли за месяц, он может ответить: «Пять», а если спросить, сколько дней болела голова, он может ответить: «Десять», потому что приступ может длиться несколько дней. А если еще задать вопрос, сколько дней не болела голова, то он также может ответить: «Десять», и от этого зависят критерии установки диагноза и подбор терапии.
Немаловажен лекарственный анамнез с уточнением приема как профилактических препаратов, так и лекарственных средств для купирования приступа мигрени. Хорошей практикой является ведение дневников головной боли с указанием количества и частоты приема анальгетических средств.
Лечение хронической мигрени включает:
- купирование приступа,
- профилактическую терапию,
- коррекцию коморбидных расстройств, характерных для мигрени,
- лечение и профилактику лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли.
Купирование приступа мигрени
На первом этапе для купирования легких и средней степени тяжести приступов применяются нестероидные противовоспалительные препараты (доказательность А), внутрь:
- ибупрофен (рабочая доза 400–800 мг),
- ацетилсалициловая кислота 1000 мг,
- напроксен 550 мг,
- диклофенак 50–100 мг,
- парацетамол 1000 мг.
При приступах, сопровождающихся тошнотой, рвотой, одномоментно назначается либо метоклопрамид (10–20 мг внутрь или 10 мг внутримышечно), либо домперидон (20–30 мг внутрь).
При неэффективности вышеперечисленных средств либо для купирования тяжелых приступов назначаются триптаны:
- суматриптан (50–100 мг внутрь),
- золмитриптан (2,5–5 мг внутрь),
- ризатриптан (10 мг внутрь).
Особенность триптанов в том, что их желательно принять в первые 30 минут от начала приступа, а повторно — не раньше чем через 2 часа после первого приема. Не доказана их эффективность при приеме во время ауры и не рекомендуется использование более 2 доз триптанов в сутки.
Назначение триптанов имеет ряд ограничений и сопряжено с обострением соматической патологии.
Основные противопоказания:
- неконтролируемая артериальная гипертензия,
- ишемическая болезнь сердца,
- мигрень со стволовой аурой,
- острое нарушение мозгового кровообращения либо транзиторные ишемические атаки в анамнезе,
- окклюзионные заболевания периферических сосудов,
- печеночная, почечная недостаточность.
Считается, что от 14 % до 20 % населения земного шара хотя бы раз в жизни испытывали приступ мигрени, причем около 2 % из этих пациентов имеют хроническую мигрень, при которой насчитывается 15 и более дней головной боли в месяц на протяжении 3 месяцев. Женщины страдают мигренью в 2–3 раза чаще мужчин.
Профилактические стратегии
Лечение мигрени в профилактическом режиме рекомендуется для пациентов, страдающих хронической или эпизодической мигренью, если у них возникает 3 и более сильных приступа в месяц, характеризующихся длительным течением, сложным купированием и существенно снижающих качество жизни.
Профилактическое лечение показано:
- пациентам с мигренью, сопровождающейся гемиплегией (потерей функции одной стороны тела);
- людям, у которых мигрень сочетается с головной болью, возникающей в результате чрезмерного употребления лекарств (ЛИГБ);
- пациентам с сопутствующими расстройствами, такими как тревожные или депрессивные состояния.
Первой линией лечения, исходя из принципов доказательной медицины, являются β-адреноблокаторы метопролол и пропранолол в среднетерапевтических дозах 50–200 мг и 80–240 мг соответственно внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев. Важно разъяснить пациенту, что они принимаются длительно, а более короткие курсы приводят к рецидивам и возобновлению приступов головной боли.
Высокий уровень доказательности А имеют антиконвульсанты топирамат (50–200 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев) и вальпроевая кислота (500–2 000 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6 месяцев). Стоит отметить, что вальпроевая кислота имеет значительные ограничения у женщин фертильного возраста.
Меньший уровень доказательности В имеют: адреноблокатор атенолол (50–200 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев), антидепрессанты с противоболевым действием амитриптилин (50–225 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев) и венлафаксин (75–200 мг внутрь в 1–2 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев). Здесь требуется титрование, медленное увеличение дозы лекарственного средства и подбор дозы, чтобы не было седативных нежелательных реакций у пациентов с артериальной гипертензией.
Хорошо показал себя кандесартан в среднесуточной дозе 16–32 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 6–12 месяцев, он является препаратом выбора при сочетании мигрени с артериальной гипертензией.
Головная боль каждого из пациентов достаточно индивидуальна, и возможны самые различные комбинации, выбор и подбор дозы лекарственных средств.
Важно объяснить человеку, что мы не можем вылечить мигрень, для которой есть генетическая предрасположенность, но можем уменьшить количество приступов и их интенсивность.
Лечение считается эффективным, если через 3 месяца профилактической терапии частота дней головной боли либо интенсивность приступов головной боли уменьшилась на 50 %.
Лекарственно-индуцированная головная боль
Актуальна проблема диагностики и коррекции сопутствующей мигрени лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ), которая представляет собой хроническую ежедневную головную боль, развивающуюся из-за частого приема препаратов для купирования приступов (обычно мигрени или головной боли напряжения). Этот термин был введен сравнительно недавно, в 2004 году, во втором издании Международной классификации головных болей.
ЛИГБ может быть вызвана как простыми, так и комбинированными анальгетиками, а также более сложными препаратами, включая триптаны. Особенно быстрое привыкание наблюдается при использовании опиоидов и комбинированных лекарственных средств, содержащих опиоиды.
Как часто встречается ЛИГБ? Это третья по частоте форма головной боли на приеме у врача общей практики. Большинство имеющих злоупотребление обезболивающими средствами — женщины.
Среди пациентов с мигренями 65 % имеют лекарственно-индуцированную головную боль, среди страдающих от хронической головной боли таковых до 70 %. Пациенты старшего возраста очень подвержены риску злоупотребления обезболивающими с вытекающими нежелательными реакциями, побочными эффектами.
Диагноз ЛИГБ выставляется, если:
- головная боль возникает на протяжении более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего первичную головную боль;
- регулярное злоупотребление лекарствами происходит в течение 3 месяцев и более;
- головная боль не соответствует больше диагнозу из МГКБ-3.
Основой лечения ЛИГБ является отмена анальгетика, обусловившего ее возникновение.
Очень хорошо помогает ведение пациентом дневника приступов, в котором он отражает как частоту приступов, так и лекарственные средства, которыми купировал головную боль. Это значительно упрощает и диалог, и подсчет, и принятие решений.
Высокий уровень доказательности для лечения мигрени имеют моноклональные антитела к CGRP, они показаны при четырех и более днях в месяц при неэффективности классических схем.
Высокоэффективно лечение инъекциями ботулинического токсина типа А в лечении хронической мигрени, особенно в сочетании с ЛИГБ.
Эта высокоэффективная терапия хорошо сочетается с медикаментами, риск нежелательных явлений минимален. Однако для пожилых людей подбор следует начинать с нижней границы диапазона доз.
Нефармакологическое лечение
Необходимо проведение разъяснительных бесед о доброкачественности мигрени, риске развития ЛИГБ. Некоторым пациентам, особенно с тревожно-депрессивными расстройствами, помогает когнитивно-поведенческая терапия. Важно, чтобы врач-психотерапевт прошел специальное обучение для применения этой технологии. Она достаточно сложная, но эффективная, особенно у пациентов, злоупотребляющих лекарственными средствами.
Результативны методы релаксации и управления стрессом, иглорефлексотерапия, а также методы, включающие биологическую обратную связь, мануальная терапия, массаж воротниковой зоны, тейпирование, постизометрическая релаксация.
Важна коррекция индивидуальных триггеров мигрени. У кого-то приступы возникают как реакция на красное вино, у кого-то на шоколад, на нехватку или избыток сна. Пациенты должны это анализировать и знать, какие ситуации провоцируют мигрень.
В РНПЦ неврологии и нейрохирургии имеется положительный опыт применения транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с мигренью. Исследовали в сравнении пациентов с хронической мигренью и коморбидных пациентов с сопутствующими симптомами депрессии, тревоги. Выявлено, что транскраниальная магнитная стимуляция более эффективна при депрессивных состояниях. Наблюдалось не только уменьшение количества приступов мигрени, но и снижение депрессивных явлений.
Хорошо зарекомендовала себя транскраниальная электротерапия, которая была более востребована при сочетании хронической мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли. Прекрасно переносится пациентами, приводит к значительному уменьшению необходимости приема лекарственных средств и сокращению их количества.
Таким образом, лечение хронической мигрени является длительным трудоемким процессом и требует не только глубокого погружения в проблему врача, но и активного включения пациента в процесс лечения, подбора препаратов и особенно комплаентности исполнения рекомендаций, контроля над обезболивающими препаратами.
На сегодняшний день, учитывая все наработки в данном направлении, задача перевести пациента с хронической мигренью снова в вариант эпизодической мигрени абсолютно реальна.
Считается, что от 14 % до 20 % населения земного шара хотя бы раз в жизни испытывали приступ мигрени, причем около 2 % из этих пациентов имеют хроническую мигрень, при которой насчитывается 15 и более дней головной боли в месяц на протяжении 3 месяцев. Женщины страдают мигренью в 2–3 раза чаще мужчин.