Вульвовагинальный кандидоз является одной из наиболее распространенных инфекций нижнего отдела женского полового тракта. По данным мировой статистики, не менее 75 % женщин репродуктивного возраста хотя бы один раз в жизни переносят эпизод острого кандидоза. Рецидивирующие формы встречаются в 5–8 % случаев. Более того, в последние два десятилетия наблюдается отчетливый тренд на увеличение доли вульвовагинальных кандидозов, вызванных non-albicans видами Candida. Если еще в 1990-х годах доля Candida albicans составляла 85–90 % всех случаев, то сегодня в структуре возбудителей Candida non-albicans достигает 15–30 % случаев в общей популяции и до 40–50 % среди пациенток с рецидивирующими формами.
Подробно о лечении вульвовагинального кандидоза, его рецидивирующих форм корреспонденту «МВ» рассказал заведующий кафедрой репродуктивного здоровья, перинатологии и медицинской генетики БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Дмитрий Бурьяк.
Группы риска развития инфекции
Дмитрий Бурьяк— В Беларуси в структуре инфекций влагалища кандидоз занимает второе место после бактериального вагиноза, причем около 10–15 % всех обращений по поводу вульвовагинального кандидоза составляет его рецидивирующая форма, — приводит цифры Дмитрий Бурьяк.
По словам cпециалиста, группу риска составляют женщины с физиологическими или ятрогенными иммунодефицитными состояниями, беременные (что связано с повышением уровня эстрогенов и гликогена в вагинальном эпителии). Вероятность развития заболевания выше при наличии сахарного диабета любого типа (особенно при недостаточном гликемическом контроле), а также у женщин, получающих длительную или нерациональную антибактериальную терапию, системные глюкокортикостероиды, иммуносупрессивную терапию, комбинированные оральные контрацептивы с высокими дозами эстрогенов, ВИЧ-инфицированные пациентки. Кроме того, важную роль играют эндокринные нарушения, ожирение, ношение тесного синтетического белья и, что особенно важно, предшествующее нерациональное лечение кандидоза с формированием резистентности.
Острые и хронические формы
Атипичные вульвовагинальные кандидозы — собирательное понятие, которое в современной клинической практике объединяет формы заболевания, не укладывающиеся в классическую картину острого кандидоза. К ним относятся рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК), который диагностируется в случае наличия не менее четырех эпизодов заболевания в год, кандидозы, вызванные non-albicans видами Candida (Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis и др.), а также персистирующие формы инфекции.
Острая форма вульвовагинального кандидоза характеризуется яркой клинической симптоматикой — обильными творожистыми выделениями, интенсивным зудом, гиперемией и отеком слизистой. Длительность острого эпизода обычно не превышает двух недель.
Хроническая форма заболевания проявляется в виде рецидивирующего течения, когда после проведенного лечения наступает временное улучшение, но симптомы возвращаются снова и снова. При хронической форме клиническая картина часто бывает стертой, преобладают зуд и дискомфорт, а объективные признаки могут быть минимальными, что затрудняет диагностику и требует особого подхода к лечению и профилактике.
Причины частых рецидивов
Первая (наиболее частая) причина — недостаточная длительность первичного курса терапии. Многие пациентки, получив назначение на 1–3 дня, прекращают лечение при исчезновении симптомов, однако это не приводит к элиминации возбудителя из влагалищного биотопа. Формируется персистирующая форма инфекции, которая клинически манифестирует при малейшем снижении иммунного статуса.
Вторая причина — наличие недиагностированной инфекции, вызванной non-albicans видами Candida, которые обладают природной или приобретенной резистентностью к большинству азоловых препаратов. Применение стандартных схем в таких случаях оказывается неэффективным.
— Во многом это связано с широким и не всегда обоснованным применением противогрибковых препаратов азолового ряда, особенно флуконазола, который долгое время использовался как средство для эмпирической терапии любых форм кандидоза, — отмечает эксперт. — Азоловые препараты обладают фунгистатическим действием, то есть они подавляют рост грибов, но не уничтожают их полностью. При неполном курсе лечения или применении низких доз происходит селекция устойчивых штаммов. Кроме того, широкое использование азолов в сельском хозяйстве (для обработки растений) и ветеринарии способствует формированию общей экологической резистентности.
Третья причина — нарушение микробиоценоза влагалища, когда на фоне приема антибиотиков или гормональных контрацептивов создаются условия для персистенции грибов.
Четвертая причина — увеличение числа пациенток с иммунодефицитными состояниями, включая сахарный диабет, ожирение и иммуносупрессию, на фоне которых non-albicans виды колонизируют влагалище значительно активнее.
Еще одним важным фактором является самолечение: пациентки часто используют безрецептурные препараты без учета вида возбудителя и его чувствительности, что способствует селекции резистентных штаммов.
— В клинической практике мы также нередко сталкиваемся с ситуацией, когда рецидивы связаны с половым путем передачи, — говорит Дмитрий Бурьяк. — Несмотря на то что кандидоз не считается классической инфекцией, передаваемой половым путем, у партнеров с клиническими проявлениями кандидоза необходимо проводить одновременное лечение для предотвращения реинфекции.
Последствия ошибок в лечении
Неправильная терапия атипичных вульвовагинальных кандидозов считается распространенной проблемой в амбулаторной практике и влечет за собой целый ряд серьезных последствий. Наиболее частым является хронизация процесса с формированием рецидивирующей формы заболевания. Пациентка, получавшая короткие курсы азолов без учета видовой принадлежности возбудителя, входит в порочный круг: обострение — кратковременное улучшение — новый рецидив. Каждый последующий эпизод сопровождается нарастанием резистентности, и в конечном итоге терапия становится неэффективной полностью.
Другим важным моментом является селекция резистентных штаммов Candida, в первую очередь Candida glabrata и Candida krusei, которые практически не поддаются лечению азолами. Это приводит к тому, что ранее управляемая инфекция превращается в трудно поддающуюся терапии проблему.
— Резистентность к азоловым противогрибковым препаратам (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, клотримазол и др.) обусловлена целым комплексом механизмов адаптации возбудителя, — говорит Дмитрий Бурьяк. — Азолы действуют на фермент ланостерол-14α-деметилазу (CYP51), который участвует в синтезе эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны грибов. Механизмы резистентности включают точечные мутации в гене, кодирующем этот фермент, что снижает аффинность связывания препарата; гиперэкспрессию генов эффлюксных насосов (CDR1, CDR2, MDR1), которые активно выводят препарат из грибковой клетки; а также формирование биопленок, благодаря которым грибки становятся практически недоступными для действия азолов.
Кроме того, возможно развитие вторичного бактериального вагиноза или аэробного вагинита на фоне нарушения микробиоценоза, вызванного нерациональным применением местных противогрибковых средств.
Симптомы становятся смешанными, что еще больше затрудняет диагностику и лечение.
И еще одно крайне важное последствие — это снижение качества жизни. Постоянный зуд, дискомфорт, болезненность при половом акте, тревожность и депрессивные состояния — это далеко не полный перечень проблем, с которыми сталкиваются женщины с неэффективно леченым кандидозом.
В ряде случаев у пациенток с длительно существующей инфекцией развиваются хронические тазовые боли, диспареуния, что приводит к нарушению сексуальной функции. У беременных женщин нерациональная терапия или ее отсутствие могут привести к восходящему инфицированию, угрозе прерывания беременности, хориоамниониту и инфицированию плода.
Особенности ведения пациенток принципиально иного подхода требует ведение пациенток с атипичными формами вульвовагинального кандидоза. Первым и обязательным этапом является верификация диагноза с видовой идентификацией возбудителя.
Пациенткам с рецидивирующим течением, с отсутствием эффекта от предшествующей стандартной терапии, а также с факторами риска non-albicans инфекции необходимо проводить микробиологическое исследование с определением вида Candida и, в ряде случаев, антимикотической чувствительности. Без этого невозможно выбрать рациональную терапию.
Важным также является исключение фоновых заболеваний, прежде всего нарушений углеводного обмена.
Пациентка с РВВК должна пройти обследование на сахарный диабет, включая определение уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина.
Подход к лечению должен быть комплексным, который включает не только противогрибковую терапию, но и восстановление микробиоценоза влагалища, коррекцию иммунных нарушений, а при необходимости и гормонального статуса.
Еще одним важным моментом является лечение полового партнера при наличии у него клинических проявлений кандидоза (баланопостит) или при доказанной реинфекции.
Наконец, ключевая особенность ведения таких пациенток — это обучение и мотивация самой женщины. Она должна понимать хронический характер заболевания, необходимость длительной и поэтапной терапии, важность соблюдения режима лечения и регулярного контроля. Без формирования партнерских отношений между врачом и женщиной добиться успеха в лечении атипичных форм крайне затруднительно.
Препарат выбора и нюансы применения
При инфекции, вызванной Candida non-albicans, особенно Candida glabrata и Candida krusei, применение азоловых препаратов, как уже отмечалось, неэффективно ввиду природной или приобретенной резистентности. В таких случаях препаратом выбора является натамицин в виде интравагинальных свечей.
— У Candida glabrata резистентность к азолам часто является перекрестной, то есть устойчивость к одному препарату автоматически означает аналогичное действие и к другим лекарственным средствам этой группы, — отмечает Дмитрий Бурьяк. — Натамицин принципиально отличается по механизму действия. Он относится к полиеновым антибиотикам и связывается с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушая ее целостность и вызывая гибель клетки, то есть действует фунгицидно, а не фунгистатически.
Для того чтобы грибок приобрел резистентность к полиенам, необходимы множественные мутации, затрагивающие структуру эргостерола, что для клетки является летальным.
Дмитрий Бурьяк:
Именно поэтому за десятилетия применения натамицина в мировой практике не зарегистрировано клинически значимых случаев резистентности к этому препарату, включая штаммы Candida glabrata и Candida krusei.
Лечение при атипичных формах вульвовагинального кандидоза должно быть персонифицированным и зависеть от вида возбудителя, его чувствительности, формы заболевания и клинической ситуации.
При подтвержденном кандидозе, вызванном Candida albicans, у пациенток с рецидивирующим течением стандартом является проведение двухэтапной терапии: этап купирования обострения с использованием интравагинальных форм препаратов в течение 10–14 дней, после чего обязательный этап супрессивной (поддерживающей) терапии.
При лечении кандидоза, вызванного Candida glabrata, рекомендуется применять натамицин в дозе 100 мг интравагинально ежедневно в течение 10–14 дней. При инфекции Candida krusei длительность терапии может быть увеличена до 12–14 дней. В сложных, резистентных случаях возможно использование комбинации натамицина с местными антисептиками или с низкими дозами эстрогенов (у женщин в перименопаузе) для восстановления защитных свойств влагалищного эпителия.
Дмитрий Бурьяк:
Важно подчеркнуть, что при атипичных формах недопустимо использование коротких курсов терапии — минимальная длительность лечения составляет 10–14 дней. При рецидивирующем течении независимо от вида возбудителя после купирования обострения показана супрессивная терапия, которая заключается в применении поддерживающих доз препарата.
Для натамицина схема супрессивной терапии хорошо изучена и зарекомендовала себя как высокоэффективная: одна свеча (100 мг) интравагинально один раз в неделю в течение 6 месяцев. Такая схема позволяет значительно снизить частоту рецидивов и достичь длительной ремиссии. При необходимости супрессивная терапия может быть продлена до 12 месяцев.
Для лечения острого эпизода вульвовагинального кандидоза, включая случаи, вызванные Candida albicans, оптимальной является схема применения натамицина в виде вагинальных свечей по 100 мг один раз в сутки в течение 6–12 дней. У пациенток с впервые выявленным кандидозом без факторов риска рецидивирования обычно достаточно шестидневного курса.
При наличии факторов риска, при рецидивирующем течении в анамнезе, а также при инфекции, вызванной Candida glabrata или Candida krusei, длительность основного этапа терапии должна составлять не менее 10–14 дней.
Ключевым элементом профилактики рецидивов является проведение супрессивной (поддерживающей) терапии после достижения клинико-микробиологического улучшения.
— Схема супрессивной терапии натамицином хорошо изучена в многоцентровых клинических исследованиях и зарекомендовала себя как высокоэффективная и безопасная: одна вагинальная свеча (100 мг) один раз в неделю в течение 6 месяцев, — подчеркивает эксперт. — Такая схема позволяет поддерживать фунгицидную концентрацию препарата во влагалище на протяжении всего менструального цикла, предотвращая реколонизацию Candida. У пациенток с частыми рецидивами (более 4 эпизодов в год) или с тяжелыми формами заболевания супрессивная терапия может быть продлена до 9–12 месяцев под контролем клинической и микробиологической динамики.
Важно отметить, что натамицин не всасывается в системный кровоток при интравагинальном применении, что делает его безопасным для использования у беременных (на любом сроке) и у пациенток с сопутствующей соматической патологией. Применение натамицина не нарушает нормальный микробиоценоз влагалища, не подавляет рост лактобацилл, что является важным преимуществом перед другими противогрибковыми средствами. При выявлении сопутствующего кандидозного баланопостита у полового партнера рекомендуется одновременное использование натамицина в виде крема для наружного применения.