Травмы, получаемые детьми во время отдыха, активного досуга, занятий спортом, не редкость. Государственные медицинские судебные эксперты сталкиваются с детским травматизмом не так часто, как врачи профильной специализации, но тем не менее регулярно.
Приведенный случай из практики заслуживает внимания своей нетривиальностью: несложный, на первый взгляд даже банальный. Однако скрупулезный подход медицинских судебных экспертов к обследованию подэкспертного и изучению результатов медицинского обследования позволил правильным образом интерпретировать клиническую картину и избежать ошибки, которая имела бы не только медицинские, но и правовые последствия.
Судмедэкспертиза
Из анамнеза
В больницу родителями доставлен подросток с жалобами на боли в спине. За несколько часов до этого он играл во дворе с другими детьми. Между ними произошел конфликт, и девочка-ровесница резко его толкнула. Упав на бок (верхней частью — на газон, нижней — на асфальт), мальчик почувствовал сильную боль в спине, но встал и попытался догнать свою обидчицу…
Результаты осмотра в приемном отделении: в области позвоночника со стороны кожных покровов видимых изменений нет, болезненность при пальпации на уровне остистых отростков 3–6-го грудных позвонков. Движения в грудном отделе позвоночника болезненные, неврологических нарушений нет.
Выполнены рентгенограммы шейного и грудного отделов позвоночника. Обеспокоенность врачей вызвал грудной отдел: минимальная клиновидная деформация спереди тела 3-го грудного позвонка — признак компрессионного перелома? На других уровнях снижения высоты тел позвонков нет, смещений нет, дефектов дужек и отростков не выявлено.
С диагнозом «компрессионный перелом тела 3-го грудного позвонка 1-й степени» пациент госпитализирован для стационарного лечения.
Анализ данных
Родители увидели связь между переломом и падением сына во время конфликта с девочкой во дворе. С заявлением они обратились в РОВД. Была назначена проверка и судебно-медицинская экспертиза по определению степени тяжести телесных повреждений.
Государственный медицинский судебный эксперт осмотрел подэкспертного в больнице спустя 2,5 недели после госпитализации. От пациента поступили жалобы на периодические боли, в т. ч. при ощупывании, в поясничном отделе позвоночника. Эксперт изучил рентгенограммы шейного и грудного отделов позвоночника, медицинскую карту стационарного пациента и медицинскую карту амбулаторного пациента, а также обстоятельства происшествия.
По результатам экспертизы телесных повреждений, находящихся в причинной связи с обстоятельствами падения во дворе, не обнаружено. Согласно выводам эксперта, выставленный за время стационарного и амбулаторного лечения диагноз «закрытый компрессионный перелом тела 3-го грудного позвонка» и длительность лечения по этому поводу объективными медицинскими данными не подтверждаются.
С результатами экспертизы не соглашаются родители мальчика, т. к. из больницы их сына выписывают после 3-недельного лечения с заключительным диагнозом «закрытый компрессионный перелом тела 3-го грудного позвонка 1-й степени», больному рекомендовано ношение корсета.
Органом, проводящим проверку, снова назначается судебно-медицинская экспертиза, на этот раз комиссионная. На разрешение вынесены следующие вопросы: мог ли мальчик получить телесные повреждения при обстоятельствах падения во дворе? имелся ли у него в день происшествия перелом тела 3-го грудного позвонка?
Противоречия
Судебным экспертам предоставлены медицинские карты больного, история развития ребенка, результаты РКТ позвоночника и рентгенограммы, выполненных в процессе лечения. С целью совместного изучения результатов рентгенологического исследования и правильной интерпретации клинической картины медицинские судебные эксперты ходатайствуют о включении в состав комиссии в качестве экспертов врача-рентгенолога и врача-травматолога.
В соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом привлекаемые специалисты предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, отказ или уклонение от исполнения возложенных обязанностей.
В ходе экспертизы и изучения медицинских документов у членов экспертной комиссии возникли противоречия в интерпретации результатов исследования позвоночника. В частности, врач-рентгенолог приходит к выводу, что по данным РКТ и МРТ изменения в грудном отделе позвоночника следует трактовать как проявления остеохондропатии (ювенильного хондроза) 3–4, 5–6-го грудных позвонков.
В то же время врачом-травматологом при обследовании фиксируются жалобы пациента на периодическую боль в позвоночнике в течение уже полугода. Учитывая обстоятельства происшествия, данные клинического осмотра, локального статуса ребенка и РКТ (сделанной сразу после происшествия и госпитализации), травматолог приходит к выводу, что имелась клиника закрытого компрессионного перелома тела 3-го грудного позвонка 1-й степени, а спустя 8 месяцев после первоначального обследования — клиника вертеброгенной торакалгии на фоне остеохондроза позвоночника в сегментах 3–4, 5–6-го грудных позвонков.
С учетом противоположных мнений приглашенных клинических специалистов медицинскими судебными экспертами принято решение о привлечении к проведению экспертизы врачей республиканского уровня. По ходатайству в экспертную комиссию включены представители РНПЦ травматологии и ортопедии — врач-травматолог с 37-летним стажем, ведущий научный сотрудник, кандидат мед. наук и врач-рентгенолог с 24-летним стажем, заведующий отделением лучевой диагностики, кандидат мед. наук.
Подросток дополнительно осмотрен в РНПЦ травматологии и ортопедии, выполнена рентгенологическая диагностика грудного отдела позвоночника. По результатам обследования, ретроспективного изучения медицинских документов, в т. ч. результатов рентгенологического исследования грудного отдела позвоночника, материалов проверки и обстоятельств падения мальчика, оба специалиста заключают: объективных данных, указывающих на наличие перелома тела 3-го позвонка, не выявлено. Даны рекомендации по дальнейшему лечению и профилактике.
Заключительный диагноз
После совместных обсуждений полученных данных все члены экспертной комиссии (3 государственных медицинских судебных эксперта и 4 клинических специалиста) пришли к единому мнению: заключительный клинический диагноз, выставленный в больнице, где пациент проходил лечение, не подтвержден объективными клиническими данными (в т. ч. результатами лучевой диагностики); телесных повреждений, полученных вследствие падения ребенка после конфликта, не выявлено.
Также члены экспертной комиссии отметили в заключении, что изменения в грудном отделе позвоночника, обнаруженные при рентгенологических исследованиях, указывают на наличие ювенильного хондроза — общего заболевания, которое возникает в период активного развития ребенка при формировании скелета, проявляется дегенеративными и дистрофическими изменениями в межпозвонковых дисках, суставах, костной ткани и связках с развитием деформации позвоночника (идиопатического сколиоза, правосторонней грудопоясничной деформации позвоночника).
Таким образом, экспертная комиссия поставила точку в вопросе о наличии либо отсутствии у мальчика телесных повреждений, связанных с падением. Результаты экспертизы имели крайне важное значение для принятия процессуального решения по материалам проверки и стали основанием для вынесения постановления об отказе в возбуждении уголовного дела.
Бесспорно, истинный диагноз, причину болей в спине, беспокоивших мальчика длительное время, и тактику дальнейшего лечения и профилактики было важно узнать в первую очередь для самого ребенка и его родителей.