Не каждое апноэ становится поводом к назначению СРАР-терапии. В каких случаях это необходимо? Рассказывает заведующий отделением анестезиологии и реанимации РНПЦ оториноларингологии, кандидат мед. наук Геннадий Гудный.
Альтернатива оперативному лечению
СРАР (continuous positive airway pressure) — терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях.
В 1981 году австралийский врач Колин Салливан впервые предложил СРАР-аппарат, продемонстрировав его возможности на тучном пациенте с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Этот метод стал альтернативой оперативному лечению, в частности, трахеостомии — наиболее эффективной хирургической операции при названном синдроме.
За четыре десятилетия СРАР-аппарат эволюционировал от шумного и громоздкого механизма до компактного устройства с незначительным уровнем шума. Теперь у него богатый функционал (разные режимы, увлажнение, облегчение выдоха, флэш-память для детализации дневников терапии с возможностью коррекции надстроек и т. д.). Устройства (интерфейсы) для передачи положительного давления непосредственно в дыхательные пути пациента также претерпели серьезное развитие.
Первые носовые маски были крайне неудобными, изготавливались из слепков, которые фиксировались на лице пациента с помощью клея. Говорить о соблюдении санитарно-гигиенических норм в то время не приходилось. А сегодня выбор девайсов очень широк: от миниатюрных носовых масок до функциональных головных шлемов.
СРАР-терапия показана при тяжелой и среднетяжелой степени, а также при легкой форме СОАС (если у пациента имеются симптомы выраженной дневной сонливости, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания). При лечении других видов апноэ во сне (центрального и смешанного) требуются более сложные режимы респираторной поддержки. СРАР-терапия сегодня признана наиболее эффективной лечебной стратегией при среднетяжелой форме СОАС.
На что опираться, назначая СРАР-терапию?
Существуют два основных подхода в лечении СОАС — хирургический и консервативный.
Первый включает большое количество оперативных вмешательств на разных уровнях верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея), для которых должны быть диагностированы четкие показания. Широко распространены различные варианты фарингопластики с разной степенью эффективности.
Очень часто пациенты ищут именно хирургическое решение проблемы апноэ во сне, предвосхищая ожидания от результата. К сожалению, в большинстве случаев эффективность хирургического лечения оставляет желать лучшего или имеет место кратковременный результат. Особенно при наличии у пациентов коморбидных соматических заболеваний.
Если у пациентов «нормальная анатомия», обструктивное апноэ во сне указывает на функциональный характер развития остановки дыхания. И здесь на первое место выходят множественные метаболические и неврологические причины.
К эффективным хирургическим методикам, оказывающим влияние на тяжесть СОАС, относятся различные варианты бариатрической хирургии, которые выполняются в ведущих медицинских центрах Беларуси.
При хирургическом лечении заболеваний верхних дыхательных путей улучшается состояние пациента по объективным показателям, а также повышается эффективность методов консервативной терапии, в т. ч. переносимость СРАР-терапии.
Нехирургические методы лечения СОАС, помимо терапии повышенным давлением в дыхательных путях, предлагают пациенту целый ряд приспособлений для фиксации языка, нижней челюсти — каппы, расправления крыльев носа. К консервативной терапии также относятся коррекция веса (диета, физкультура), позиционная терапия, электромиостимуляция (накожная, имплантируемая), тренировка жевательных и подъязычных мышц, акупунктура и пр.
У отдельных пациентов упомянутые лечебные мероприятия могут оказаться весьма эффективными. Однако системный и персонифицированный подход к проблеме СОАС, основанный на принципах доказательной медицины, позволяет достигнуть максимального результата и не допустить развития осложнений.
Как работает СРАР-терапия
СРАР-терапия — один из вариантов респираторной поддержки, так называемой неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Суть методики заключается в создании положительного давления в дыхательных путях пациента при утрате нейро-респираторного контроля (сон при СОАС, медикаментозная седация) через маску, что не позволяет спадаться стенкам глотки и приводить к обструктивному апноэ.
Достоинства СРАР-терапии:
- является наиболее эффективным методом лечения СОАС;
- универсальная методика при многоуровневой обструкции;
- большой клинический и научный опыт использования метода как в Беларуси, так и в мире;
- простота мониторинга эффективности использования.
Недостатки СРАР-терапии:
- дискомфорт от интерфейса;
- привязанность к устройству по ночам (во время сна);
- дополнительные расходы на покупку и обслуживание устройства.
Противопоказания к СРАР-терапии: после хирургии верхних дыхательных путей (только в стационаре), состояния после кровотечения из ВДП и ЖКТ, клаустрофобия, выраженная артериальная гипотензия, отказ пациента.
Возможные осложнения: конъюнктивит, мацерация кожи лица, контактный дерматит, аэрофагия, перераздувание желудка, регургитация, аспирация.
Не исключено усугубление респираторных нарушений.
Индивидуальная настройка аппарата и ее корректировка в ходе лечения
Важно, чтобы аппарат подходил конкретному пациенту по своим техническим характеристикам, т. е. соответствовал определенной нозологической и клинической ситуации, и был исправен.
Начинать лечение необходимо после консультации врача (сомнолога, анестезиолога-реаниматолога, респираторного терапевта), обученного принципам диагностики, терапии СОАС, а также настройке оборудования конкретного производителя. Так называемая пробная СРАР-терапия, в идеальном случае, проводится в лечебном учреждении на базе стационара (ОРИТ, лаборатории сна), под контролем медицинского персонала. Но на практике чаще пациенты (и/или их родственники) проходят детальный инструктаж у врача.
Специалист подробно информирует пациента о необходимости лечения СОАС, о принципах работы СРАР-аппарата, его пользовательском функционале, вероятных трудностях и осложнениях, а также выясняет возможные противопоказания к терапии.
Пациент или его законные представители подписывают информированное согласие на проведение пробной СРАР-терапии (медицинское вмешательство).
Пациент с помощью медперсонала подбирает интерфейс, проводится регулировка, затем устройство собирается самостоятельно (или с родственниками) — и начинается сеанс пробной СРАР-терапии под наблюдением врача. После завершения подбора СРАР-аппарата пациенты получают рекомендации по основам гигиены сна, правилам ухода (обработки) и дезинфекции устройства. Важным моментом для достижения хороших результатов является обратная связь с врачом и возможность анализа проводимой терапии.
Большинство современных устройств могут записывать ночную терапию (флэш-память) с последующим детальным анализом наиболее важных терапевтических показателей (количество апноэ, рабочее давление и т. д.).
Информация с амбулаторных СРАР-аппаратов может пересылаться через интернет в клинику для анализа. Врач изучает данные, делает необходимые изменения в настройках и пересылает их пациенту. В совокупности это позволяет достигнуть максимальной степени приемлемости и комфортного использования устройства.
О длительности СРАР-терапии
Международные требования в сомнологии: минимальная продолжительность СРАР-терапии — 4 часа за одну ночь, а минимальное использование СРАР-аппарата — 70 % времени. При значительном дискомфорте или трудностях с использованием СРАР-терапии следует:
- обратиться к врачу, откорректировать настройки устройства, проверить, отрегулировать или заменить интерфейс;
- использовать СРАР-аппарат в первой половине ночи (4 часа), так как во второй половине, как правило, сон более поверхностный.
О приемлемости лечения
Приверженцами CPAP-терапии чаще становятся пациенты с СОАС при наличии тяжелой степени заболевания, выраженной дневной сонливости, а также при высоком уровне социального благополучия. Однако низкая информированность о проблеме и осложнениях СОАС отрицательно сказывается на приемлемости лечения. Согласно данным исследований, уровень приверженности к CPAP-терапии среди пациентов значительно выше при получении ощутимого клинического эффекта уже в ходе пробного сеанса.
По разным данным, от 29 % до 83 % пациентов отказываются или не соблюдают минимальные требования для проведения эффективной CPAP-терапии.
Конечно, адаптация к СРАР-терапии — процесс индивидуальный. Но при наличии мотивации и получении положительного эффекта (влияние на утреннее самочувствие, дневную работоспособность, показатели АД) пациенты охотно соглашаются на продолжение терапии. Может потребоваться небольшая коррекция в течение первой недели, в связи с анатомо-физиологическими особенностями пациента, тяжестью СОАС, сопутствующей соматической терапией и данными, полученными после расшифровки технических деталей терапии во время сна.
В зависимости от результатов комплексного обследования предпочтительно комбинированное лечение: соблюдение гигиены сна, хирургические и консервативные методы, лечение соматических заболеваний, поведенческая терапия, диета и физкультура.