По статистике, 10–15 % болезней сердца приходится на долю аритмий. Когда эта патология не поддается консервативному лечению, наступает очередь хирургических методов устранения проблемы. На протяжении 4 лет пациентов со сложными нарушениями ритма и проводимости оперируют в ангиографическом кабинете № 2 2-й ГКБ Минска.
Как начинали?
Традиционно в большинстве клиник Беларуси хирурги-аритмологи делят рентгеноперационную с интервенционными кардиологами, выполняющими вмешательства на сосудах сердца (коронарографии, стентирования и др.). Такое соседство часто вызывает неудобства вследствие специфики каждой отрасли эндоваскулярной хирургии. Во 2-й ГКБ Минска ангиографический кабинет № 2, где проводится хирургическое лечение сложных нарушений ритма и проводимости, работает с 2018 года.
Это первый случай в стране, когда отделение хирургической аритмологии функционирует как отдельная структура больницы.
Денис Пилант, заведующий ангиографическим кабинетом № 2, кандидат мед. наук:
Оборудование, на котором начинали выполнять операции, было устаревшим, поэтому оно было включено в план замены комитетом по здравоохранению Мингорисполкома. В 2021 году началась модернизация отделения. Чтобы аритмологи не выпадали из рабочего процесса на период подготовки помещения и установки нового оборудования, администрация больницы в лице главного врача Сергея Прусевича и руководителя Городского кардиологического центра Раисы Чечко приняла решение выделить под новый кабинет аналогичную прежнему кабинету площадь на другом этаже здания.
Таким образом, в течение всего времени ремонта и установки оборудования, а это около 8 месяцев, отделение успешно функционировало, и сегодня мы имеем возможность оперировать в двух рентгеноперационных. Так мы сумели помочь большему количеству пациентов вовремя, не остановив высокотехнологичную помощь и не создав длительную очередь из-за периода модернизации.
В эксплуатацию новый кабинет ангиографии был введен в июле прошлого года. Поскольку он создавался с нуля, мы старались максимально адаптировать его под наши условия работы: перепланировали, более удобно разместили новое оборудование.
Модернизированный кабинет оснащен современным ангиографическим комплексом, электрофизиологической станцией, криоконсолью для холодовой аблации и другим высокотехнологичным оборудованием, позволяющим эффективно оперировать большинство известных видов аритмий. Значимым является появление после модернизации навигационной системы, позволяющей проводить трехмерное электроанатомическое картирование сердца, т. е. построение объемной «карты очага аритмии» для уточнения локализации.
Отборочная комиссия
За 2022 год в ангиографическом кабинете № 2 2-й ГКБ прооперировано 840 пациентов, которым проведено 757 высокотехнологичных вмешательств.
Денис Пилант:
Заболевания кардиологического спектра и раньше преобладали среди основных причин госпитализации, но в наше время их количество выросло еще больше. С одной стороны, благодаря усилиям медицины увеличилась средняя продолжительность жизни населения. А аритмии — это как раз те заболевания, которые больше беспокоят возрастных пациентов.
Вторая причина — изменение профиля факторов риска. В мире наблюдается негативная тенденция: к широко распространенным «классическим» факторам риска, таким как артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия, все чаще прибавляются новые — ожирение, метаболический синдром и СД 2-го типа.
Таким образом, если первая группа приводила к развитию атеросклероза и, как следствие, инфаркта миокарда, то вторая группа факторов предрасполагает к развитию аритмий, в первую очередь фибрилляции предсердий. Мы с каждым годом наблюдаем прирост таких пациентов.
Система отбора пациентов, которым требуется оперативное вмешательство хирургов-аритмологов, начинается с врачей общей практики поликлиник и кардиологов районных кардиологических центров, где специалисты проводят первичные осмотры и отбор пациентов для последующего направления на отборочные комиссии для хирургического лечения.
Дважды в неделю на базе кардиологического отделения № 3 2-й ГКБ работает такая отборочная комиссия, которая определяет, есть ли у направленных пациентов показания к проведению хирургического вмешательства. Подход всегда индивидуальный. Комиссия оценивает вид аритмии, возраст пациента, перечень сопутствующих патологий. При необходимости направляет на дообследование (коронарографию, холтеровское мониторирование, МРТ сердца и т. д.). Если имеются показания к оперативному лечению, выдает направление с датой госпитализации в стационар.
Денис Пилант:
С каждым годом количество операций растет, расширяются показания, внедряются новые виды операций. Поэтому районным кардиологам важно быть в курсе последних тенденций, опираться на республиканские и международные рекомендации, где подробно расписано, какой метод в какой ситуации предпочтительнее выбрать.
На начальном этапе в ряде случаев необходим подбор антиаритмических препаратов, но если симптоматика сохраняется и ритм удержать не удается, пациенты должны быть вовремя направлены на хирургическое лечение.
К сожалению, мы нередко наблюдаем, что у пациентов и их лечащих докторов есть определенный страх перед хирургическими вмешательствами, даже малоинвазивными. Из-за этого люди годами страдают от потенциально устранимых аритмий.
Денис Пилант:
Показательный случай: сегодня у нас оперировалась 66-летняя пациентка, которую приступы пароксизмальной тахикардии, несмотря на консервативное лечение, беспокоили около 20 лет.
Среди симптомов слабость, одышка, предобморочные состояния, многократные вызовы скорой медицинской помощи. Наши доктора в течение 1,5 часа нашли и устранили очаг аритмии, таким образом решив многолетнюю проблему пациентки.
Без возрастных ограничений
В среднем операция, в зависимости от ее вида и сложности, длится 1,5–2 часа. Ежедневно через операционные аритмологов ангиографического кабинета № 2 проходят 4–5 пациентов. Среди наиболее частых вмешательств — имплантация эндокардиальных устройств (электрокардиостимуляторов, ресинхронизаторов, кардиовертеров-дефибрилляторов) и радиочастотная аблация (РЧА) очагов аритмии.
Денис Пилант:
Ограничений по возрасту при хирургическом лечении пациентов с нарушениями ритма и проводимости нет. Средний возраст пациентов, которым проводится установка электрокардиостимуляторов, — более 70 лет. А в октябре мы выполнили такую операцию 100-летней пациентке.
Как правило, операции в отделении плановые, из экстренных — жизнеугрожающие аритмии, когда ситуация требует незамедлительной работы хирурга. Блокада в сердце с редким пульсом, наблюдавшаяся у пожилой пациентки, была потенциально устранима. Процедура имплантации электрокардиостимулятора прошла без особенностей, пациентка недавно была у нас на приеме для наблюдения за устройством.
Специфика такого вида вмешательств еще и в том, что большинство операций делается под местной анестезией с периодическим внутривенным введением при необходимости седативных препаратов. Пациенты все слышат и видят, хирург во время операции общается с пациентом.
Во время операции по имплантации устройства небольшой разрез около 5 см чаще всего производится в левой подключичной области. Формируется ложе, куда устанавливается устройство, электроды от него проводятся через сосуды в сердце.
В процессе вмешательства пациент не испытывает никаких ощущений, может лишь почувствовать, что хирург проводит какие-то действия в подключичной области.
Перед выпиской из отделения электрокардиостимулятор программируется врачом-аритмологом исходя из конкретной клинической ситуации. Настройки могут быть изменены при последующих проверках.
Наблюдение за работой устройства проходит в кабинете программации на базе кардиологического отделения № 3, куда пациенту необходимо обратиться через 2–3 месяца после операции; повторные осмотры назначаются каждые 6–12 месяцев. Все современные кардиостимуляторы работают по требованию, позволяя собственному ритму сердца функционировать настолько долго, насколько это возможно, и наносят стимулы только в том случае, когда частота собственных сокращений опускается ниже запрограммированного уровня.
Денис Пилант:
Операции проводятся бесплатно. Хотя имплантируемые устройства, особенно высоковольтные, довольно дорогие. Это немалое достижение нашей страны. Если сравнить Беларусь с другими странами постсоветского пространства, то мы выглядим среди них в достаточно выгодном свете и по количеству (качеству) имплантированных устройств, и по отсутствию очереди на операции, и по факту бесплатной доступности.
Прижигание очагов аритмии
Денис Пилант:
Пациенты, которым показана РЧА, — это, как правило, относительно молодые люди с врожденными особенностями: синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта и АВ-узловой реципрокной тахикардией. К этим видам тахиаритмий добавляются и заболевания, беспокоящие людей более старшего возраста, — трепетание и фибрилляция предсердий.
Поэтому средний возраст пациентов, которым мы проводим РЧА, — около 50 лет. Но нередко обращаются и совсем молодые. К примеру, у 19-летнего пациента была выявлена аритмия, которая поддается коррекции препаратами, но патология потенциально устранима с помощью прижигания ее очага. В таком случае предлагаем человеку не принимать лекарства пожизненно, а с помощью одного малоинвазивного вмешательства устранить проблему навсегда.
Начальный этап операции — электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое позволяет хирургу-аритмологу уточнить механизм аритмии и определить месторасположение ее очага. Это малотравматичная процедура, не требующая наркоза. Через проколы в бедренных венах под рентгеноскопическим контролем вводятся диагностические катетеры. Чтобы минимизировать ощущения в момент прокола, пациенту делают местную анестезию новокаином. Продвижения катетеров по сосудам пациент не чувствует.
Денис Пилант:
Обычно мы можем заранее предполагать локализацию нужного нам для прижигания участка, но точно узнаем только во время процедуры: через установленные электроды в определенной последовательности проводим учащающую стимуляцию и пытаемся спровоцировать аритмию. Когда это удается, хирург видит, по какому механизму развивается аритмия и где находится та зона, которая отвечает за ее возникновение.
После проведения ЭФИ в сердце тем же способом устанавливается лечебный аблационный электрод, который подводится к источнику аритмии. На электрод подается радиочастотная энергия, и его кончик нагревается. Момент прижигания может ощущаться пациентом и даже слегка болезненный для него за счет того, что хирург вызывает местное повреждение нескольких слоев ткани сердца. Эффективность воздействия подтверждается при повторной стимуляции с диагностических электродов. Если запустить аритмию не удается, процедура аблации выполнена успешно.
Кроме РЧА может использоваться система криоаблации, при этом методе воздействие на источник аритмии осуществляется с помощью низкой температуры (до –60 °C). Как правило, эта система используется для оперативного лечения фибрилляции предсердий.
Денис Пилант:
Реабилитация после наших операций не требуется. Пациенты продолжают лечение в отделении кардиологии, где их ведут уже не эндоваскулярные хирурги, а кардиологи. Выписываются, как правило, на 2–3-й день после вмешательства.
Эффективность и риски
Именно благодаря своей высокой эффективности и безопасности эти процедуры широко распространены во всем мире. Эффективность операции по прижиганию очага аритмии зависит от вида нарушения ритма у конкретного пациента и часто может составлять более 90 %. В большинстве случаев после проведения вмешательства пациент полностью избавляется от аритмии. Лишь в редких случаях поврежденный очаг может «отживать» и, при возвращении приступов тахикардии, требовать проведения повторной процедуры.
Денис Пилант:
Не существует абсолютно безопасных вмешательств, и РЧА не является исключением. Частота осложнений при проводимых нами операциях сопоставима с общемировыми данными и при анализе статистики за 2022 год составила менее 2 %. Мы прикладываем все усилия для того, чтобы его максимально снизить, но большую роль могут сыграть такие не зависящие от нас факторы, как преклонный возраст пациента и тяжелая сопутствующая патология.
Сейчас в отделении работают 3 основных хирурга и 3 внешних совместителя из других больниц города. Денис Александрович отмечает, что подготовленного хирурга-аритмолога найти довольно сложно. В мировой практике такими операциями больше занимаются кардиологи. В аритмологию 2-й ГКБ Минска специалисты пришли из анестезиологии, кардиохирургии, кардиологии.
Для успешной работы врачам требуется как минимум 3–5-летнее погружение в тему. проще «вписаться» в специальность тем, кто хорошо знаком с кардиологией, на эту основу легко нарабатываются мануальные навыки.
Денис Пилант:
Чтобы получать высокие результаты, очень важна работа команды как в операционной, так и вне ее. Современное лечение аритмии — своеобразный детектив: поиск причины, места расположения очага аритмии, точные, выверенные действия при его устранении. Аритмология — это одна из немногих специальностей в медицине, которая позволяет мгновенно определить, устранить причину заболевания и подтвердить результат твоей работы.