Старший преподаватель кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ Ольга Белугина взглянула на псориаз с точки зрения врача-психиатра. Было проведено исследование, в котором изучалась роль психологических и нейропсихологических параметров в клинических проявлениях патологии. Результаты специалист представила в рамках 8-го съезда дерматовенерологов и косметологов Беларуси «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии. Реалии и перспективы».
Актуальность вопроса
Ольга Белугина:
В медицине существует такое направление, как психодерматология, которая изучает взаимосвязь между кожей и психикой. Проанализировав данные литературы, мы сделали вывод о том, что существуют три основные группы расстройств психодерматологического спектра.
Первая — соматоформные заболевания (связанные со стрессом), или, как ранее они назывались, психосоматические: акне, алопеция, псориаз, атопический дерматит, психогенный зуд, крапивница и др.
Вторая группа — психические расстройства с дерматологическими симптомами (кожная патология отсутствует, а кожные симптомы «индуцированы» самим пациентом как результат его психического состояния): дерматозный бред, невротическая экскориация, трихотилломания и др.
Третья группа — дерматологические расстройства с психическими нарушениями (эмоциональные проблемы как результат кожной патологии): псориаз, альбинизм, ихтиоз, витилиго и др. На фоне дерматологической патологии у пациента могут развиваться коморбидные психологические нарушения — тревога, депрессия, нарушения сна, зависимость от алкоголя, суицидальные мысли и попытки.
Согласно зарубежным данным, распространенность псориаза в мире — 0,6–4,8 %. В некоторых случаях в процессе лечения развивается резистентность. Отмечается высокая ассоциированность со стрессом — от 31 % до 88 % случаев.
Пациенты испытывают чувство стыда из-за многочисленных высыпаний на теле, что отражается на их самооценке, социальном взаимодействии и психическом состоянии.
Ольга Белугина:
В МКБ-11 отсутствуют термины «психосоматика» и «соматоформные расстройства». Рубрика, которая в МКБ-10 называлась «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», в МКБ-11 звучит как «Телесный дистресс и патологические телесные ощущения», соматоформные расстройства рассматриваются под названием «телесный дистресс».
Отсутствует критерий, который использовался при соматоформных расстройствах, — «клинически необъяснимые соматические симптомы». Делается акцент на то, что нельзя относить заболевание к соматоформному, если недостаточно клинических доказательств для соматических симптомов. То есть в понимании МКБ-11 телесный дистресс — это когда диагностические критерии не соответствуют клиническим проявлениям заболевания.
Основными критериями для постановки диагноза в МКБ-11 становятся проявления необычных соматических симптомов, которые приносят значительный дистресс и сочетаются с переживаниями, беспокойством, чрезмерным вниманием к своему телу с тенденцией к постоянным медицинским обследованиям.
Собственное исследование
Ольга Белугина:
К нашей работе мы решили подойти с позиций МКБ-11. Мы изучили ассоциированность психологических (эмоциональный интеллект, копинг-стратегии, механизмы психологической защиты, стрессоустойчивость и соматизация) и нейропсихологических (исполнительские функции — когнитивная гибкость, то есть способность адаптировать мышление, поведение к новым, изменяющимся, неожиданным ситуациям) параметров с клиническими проявлениями псориаза.
Исследование выполнялось с 2018-го по 2020-й год. Пациенты набирались на базе Минского городского клинического центра дерматовенерологии — 67 человек с псориазом (L40.0) (30 женщин и 37 мужчин) с распространенной локализацией высыпаний. Средний возраст — 28 лет.
По словам эксперта, 93 % пациентов сообщали, что возникновение псориаза и рецидивы были ассоциированы с тем или иным стрессом в их жизни. Один из критериев включения в исследование — отсутствие соматических заболеваний, расстройств психотического спектра и зависимости от психоактивных веществ.
Ольга Белугина рассказывает о методах, которые использовались в работе. Анамнестический: пациенты получили визуально-аналоговую шкалу для оценки интенсивности зуда. Психологические методы: опросник Мейера — Сэловея — Карузо на эмоциональный интеллект; метод Плутчика — Келлермана — Конте «Индекс жизненного стиля» для изучения механизмов психологической защиты; опросник Холмса — Раге для оценки уровня стрессоустойчивости и социальной адаптации; опросник «Способы совладающего поведения» Лазаруса для определения копинг-стратегий преодоления стресса; опросник соматизированных расстройств для выявления уровня соматизации. Для оценки исполнительских функций (нейропсихологический метод) использовался Висконсинский тест сортировки карточек.
Ольга Белугина:
В процессе интервью нами была сделана клиническая характеристика участников исследования. В среднем у пациентов за всю историю заболевания отмечалось 5 обострений, они трижды госпитализировались, срок последней ремиссии составлял 3 месяца, снижение процесса высыпаний наступало примерно через 4 дня, интенсивность зуда по 10-балльной шкале — 5 (на момент исследования).
У 21 % пациентов не наблюдалось сезонности высыпаний, 13 % имели отягощенный аллергологический анамнез. Поражение суставов отмечалось у 22 %, волосистой части головы — 20 %, открытых участков тела — 93 %, высыпания на лице имели 53 %. Дежурные бляшки присутствовали у 63 % пациентов, поражение половых органов и складок — 21 %, поражение ногтей — 21 %.
Ольга Белугина:
Чем ниже у пациентов были понимание и анализ собственных эмоций, тем более короткой была последняя ремиссия (≤3 месяца). Сниженное использование эмоций в решении проблемы (способность грамотно направить эмоции на стимулирование умственной деятельности и решение задач) ассоциировано с более высокой интенсивностью зуда (≥5).
У людей, которые не понимают и не проявляют свои эмоции, эти эмоции никуда не исчезают и могут реализовываться в виде соматического проявления, как, например, зуд.
Ольга Белугина:
Дезадаптивные, примитивные механизмы психологической защиты (не позволяют преодолевать стресс, наоборот, человек убегает от стресса), избегание проблем ассоциированы с поражением лица, открытых участков тела, бо́льшим количеством госпитализаций.
Сильная напряженность механизмов психологической защиты также имеет негативное значение: защита работает на износ, и стресс, наоборот, усиливается. Это явление в исследовании было ассоциировано с более высоким риском поражения лица, а также половых органов и складок, более длительным течением заболевания. Дистанцирование от проблемы увеличивало риски поражения половых органов и складок, большего количества госпитализаций, быстрого прогрессирования заболевания, сильной интенсивности зуда.
Более низкая когнитивная гибкость у пациентов была ассоциирована с поражением волосистой части головы.
Ольга Белугина:
Поражение определенных участков тела, например, волосистой части головы, вероятно, можно связать с тем, что стресс выбирает в организме наиболее уязвимые места согласно концепции специфического эмоционального конфликта по Ф. Александеру. Если человек не способен переключаться с негативных эмоций, это может приводить к усилению стресса и реализации неотреагированных эмоций в поражении уязвимых участков на теле.
Выводы
Нарушение эмоциональной осведомленности ассоциировано с сильной интенсивностью зуда и более короткой последней ремиссией.
Применение дезадаптивных копинг-стратегий увеличивает риски более высокой интенсивности зуда, быстрого прогрессирования заболевания, большего количества госпитализаций, поражения половых органов и складок.
Использование примитивных механизмов психологической защиты ассоциировано с бо́льшим количеством госпитализаций, поражением суставов, половых органов и складок, открытых участков тела и лица.
Напряженность механизмов соматизации ассоциирована с длительным течением заболевания, более медленной скоростью разрешения заболевания и наличием дежурных бляшек.
Низкая стрессоустойчивость увеличивает риски поражения суставов.
Ольга Белугина:
Оценка индивидуальной выраженности психологических и нейропсихологических параметров, представленных в исследовании, поможет определить роль данных показателей в клинических проявлениях псориаза, будет способствовать реализации своевременных профилактических мер и адекватной медико-психологической помощи при данной патологии. Акцент на психологические и нейропсихологические особенности поможет более продуктивно справляться со стрессом и снизить количество рецидивов.
Командный подход — дерматолог плюс психолог/ психотерапевт/психиатр — действительно важен для пациентов с псориазом.