Сложно представить, какой спектр чувств испытывает онкопациент, о чем он задумывается и как справляется со страхами. Где он находит силы бороться с болезнью, что укрепляет его веру? Корреспондент «Медвестника» пообщалась с психологом группы оказания психологической помощи отдела планирования и организации паллиативной медпомощи РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова Ольгой Ченадо. Это интервью не только о поиске внутренних ресурсов, но и о том, как важно не откладывать жизнь на потом, не оставаться там, где плохо, и не бояться идти за мечтой.
Проговорить страхи и высвободиться
Почему пациенту важно предоставлять полную информацию о его заболевании?
Ольга ЧенадоИнформированность снижает уровень тревоги и тем самым возвращает ощущение контроля над ситуацией. Когда пациент знает о своем заболевании, запускается процесс нормативного горевания, то есть конструктивная психоэмоциональная адаптация к психотравмирующей ситуации, что является естественной реакцией.
Знание диагноза повышает комплаенс с врачом, способствует приверженности лечению. Кроме того, некоторым пациентам важно завершить дела земные (составить завещание и т. д.).
Какие существуют типы психологической реакции на заболевание и с какими вы чаще всего сталкиваетесь в практике?
Прежде чем ответить на этот вопрос, следует отметить, от чего зависит формирование определенного типа реакции у конкретного человека. Это личностные особенности, этап горевания по Кюблер-Росс, на котором находится пациент, этап лечения и переносимость терапии, наличие болевого синдрома, ведущие психологические защиты.
Существует типология психологического реагирования на заболевание по А. Е. Личко и Н. Я. Иванову, которая включает 13 типов. Они разделены на три блока.
Первый объединяет типы реагирования, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Такие пациенты вовлечены в лечебный процесс.
Для второго блока характерна интрапсихическая направленность реагирования на болезнь, обусловливающая нарушения социальной адаптации. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких пациентов проявляется в дезадаптивном поведении: раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, уходе в болезнь, отказе от борьбы (капитуляция перед заболеванием).
Третий блок подразумевает интерпсихическую направленность личностного реагирования на болезнь, обусловливающую уже глубокие нарушения социальной адаптации. Пациенты характеризуются сенсибилизированным отношением к болезни. Они либо стесняются своего диагноза, либо используют его для достижения определенных целей, могут строить концепции паранойяльного характера относительно причин заболевания и его хронического течения, проявлять гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в недуге.
Знание типа реагирования пациента помогает нам подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.
Если говорить о психологических реакциях на факт приближения смерти, то наиболее характерными являются смирение и спокойное принятие неизбежного; пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии ко всему; уход в будничные и повседневные дела; уход в фантазию о бессмертии; деятельность компенсаторного плана — целесообразная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или наоборот проблематичная (использование токсических веществ, переедание и др.).
Психологические реакции меняются в зависимости от того, на каком этапе лечения находится пациент, какие виды лечения предлагаются (и предлагаются ли вообще).
В ситуациях, когда все возможное лечение уже проведено, чаще всего сталкиваюсь с агрессивной реакцией или уходом в себя у мужчин и с депрессивной симптоматикой у женщин. Но все же большинство настроено на борьбу, причем до последнего, даже когда уже все методы исчерпали себя. Бывает, пациенты прибегают к нетрадиционной медицине (сода, чага, керосин, грибы и т. д.), что, как правило, ухудшает соматическое здоровье и мешает проведению основного лечения.
Многие ли пациенты хотят говорить о смерти?
Пациенты не готовы говорить об этом открыто, так смерть как будто бы для них становится ближе. Но страх смерти косвенно звучит в их переживаниях.
Приведу пример: пациентке отменили операцию в связи с повышением артериального давления. Назначена консультация психолога. Женщина описывает картину: «Я была настроена на операцию, но что я увидела, когда меня привезли в операционную? Белоснежная плитка, яркий свет, который меня слепит. В помещении очень холодно, так, что меня сковывает. Я накрыта простыней. Мне стало страшно». Только на второй встрече пациентка призналась: операционный блок напомнил ей морг.
Тема смерти повышает уровень тревоги, появляется чувство безысходности, а психика долго не может выдерживать напряжение, поэтому пациент переключается с этой темы. Психолог сам не начинает разговор о смерти — мы следуем за пациентом. Только когда пациент прямо заявляет о своем страхе и о том, что он парализует его жизнь, аккуратно задаем вопросы. Наша задача — снизить интенсивность переживаний. Человек хочет проговорить свои тревоги и таким образом высвободиться. Задача психолога — научить пациента справляться с негативными чувствами, помочь найти внутренние ресурсы, когда ему плохо.
Кто спокойно принимает факт приближения смерти?
Как правило, это возрастные пациенты, которые прожили, по их мнению, счастливую жизнь. Одна пациентка поделилась: у нее есть дети, внуки, она состоялась как мама, жена, реализовалась в профессиональной сфере. Ей проще было принять факт приближающейся смерти. И совсем по-другому, когда это молодые люди, у которых еще, казалось, вся жизнь впереди. С молодыми пациентами гораздо сложнее говорить на тему ухода из жизни. Принять факт их приближающейся смерти тяжело и самому психологу.
Иногда пациент просит, чтобы психолог подготовил родственников, с которыми он хочет поговорить о своем уходе, рассказать о своих пожеланиях, в чем его похоронить, кому что отдать, обсудить какие-то личные моменты.
Один дедушка хотел, чтобы, когда у него родится правнучка, ее назвали определенным именем. Но как только он начинал разговор с родственниками, они говорили: «Прекрати, ты будешь жить». Поэтому психологи работают и с близкими пациента, с их страхами: «Как же я буду жить без него?», «Как мне теперь устроить свою жизнь?».
Расскажите, что представляет собой работа со страхом смерти? Что важно?
Начинать работу с темой смерти нужно с осторожностью. Как я уже отметила, в первую очередь необходимо определить, есть ли такой запрос у пациента, готов ли он говорить об этом, имеются ли у него ресурсы, не принесет ли это вреда. Психологу важно прислушаться и к себе: чувствуется ли внутренняя готовность пациента к этой непростой работе?
На этапах диагностики и активного лечения важно создать доверительную атмосферу, в которой человек может открыто говорить о своих страхах и переживаниях. Для начала выясняем, что пациент думает о смерти: какие мысли, чувства возникают у него, объясняли ли ему в детстве родители, что это такое, как он думает, что его ждет после смерти. Выявлять и изменять негативные мысли и убеждения, связанные со страхом смерти, помогают экзистенциальная психотерапия, логотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, а также майндфулнес, который позволяет сосредотачиваться на настоящем, где жизнь и самочувствие реальны здесь и сейчас, а не зацикливаться на будущем.
Непосредственное влияние на отношение к страху смерти оказывают механизмы психологических защит. Так, пациент, склонный к отрицанию, будет отрицать и страх смерти. Склонный к интеллектуализации будет пытаться всячески все рационализировать. Пациент, склонный к избеганию, в разговоре будет обходить данную тему.
Приведу пример: двое мужчин примерно одного возраста, один — доктор физических наук, другой — доктор биологических наук. Оба находились в одно и то же время в разных отделениях. Один принимал смерть, другой испытывал панический ужас. В первом случае облегчение пациенту приносила беседа на экзистенциальные темы (о смысле жизни, о предстоящем уходе), во втором — беседа, поддерживающая психологические защиты (специфика написания диссертаций в области, близкой к медицине).
Механизмы психологических защит нельзя игнорировать и срывать. Они были выработаны на протяжении определенного времени и выполняют свои важные функции. В психологии есть такая концепция: то, что работает, ломать не надо. Если защитный механизм помогает человеку выдерживать конечность бытия и при этом не несет вреда, то есть не подчиняет себе всю жизнь, не приносит дискомфорта, то мы это не трогаем.
На поздних (терминальных) стадиях основной целью становится облегчение физических страданий, контроль боли и других симптомов, что снижает страх перед физическим угасанием.
Вернуться к гусям
Что из вашего опыта помогает снизить страх смерти, тревогу и настроиться на борьбу с болезнью?
Один из самых эффективных методов — беседа, которая позволяет вербализовать чувства и страхи, проговорить их и тем самым снизить интенсивность переживаний. Пациент рассказывает о том, что сейчас для него важно, что способствует эмоциональной стабилизации.
Хотелось бы отметить метод логотерапии Виктора Франкла — преодоление страха смерти через поиск смысла в жизни. Вместе с пациентом находим смысл в каждом дне, ресурс, который помогает справляться со сложившейся ситуацией. Логотерапия работает с ценностями пациента, помогает переосмыслить достижения, ведь часто страх перед смертью связан с ощущением, что человек не успел раскрыть свой потенциал, не реализовал свои цели. Это не какой-то глубокий философский смысл, а обыденный.
Недавно была пациентка, которая совсем опустила руки, не хотела вставать с кровати: «А зачем?». Психолог, моя коллега, знала, что у этой пациентки есть 2 декоративных гуся, и спросила: «А как же гуси? Питомцы привыкают к своим хозяевам». Женщина вдруг оживилась, стала вставать с постели, стала есть. Смысл жизни — он на поверхности, и когда ты его увидишь, появятся силы преодолевать препятствия.
Важной опорой, которая дает многим пациентам силу и веру на выздоровление, становятся примеры онкопациентов, победивших болезнь. Не дает впадать в уныние и вера. Этот ресурс мы реализуем через взаимодействие со священниками и сестрами милосердия, приглашая их на беседы с нашими пациентами. Также есть возможность посетить храм на территории центра.
Чего именно боятся пациенты, говоря о смерти?
У страха смерти есть своя структура. Первое — это страх перед неизвестным. Желание познавать и понимать окружающий мир — естественная часть нашего состояния, но то, что происходит во время умирания и после, не может быть понято однозначно.
Второе — страх потери контроля. Как и понимание, контроль своей жизни — это то, к чему стремятся люди.
Третье — страх мучительной боли и страданий, изнурительной болезни или связанной с этим потери достоинства. Некоторые пациенты с явным страхом на самом деле боятся не самой смерти, а обстоятельств, которые сопровождают акт умирания. И я часто наблюдаю это в своей практике. Пациенты не хотят стать обузой для семьи, остаться в лежачем состоянии, чтобы за ними ухаживали.
Четвертое — страх покинуть родных и близких. Многие переживают, что случится с их семьями, с их делом. Родители волнуются за детей, с кем они останутся, кто их будет растить. Один парень поделился, что боится потерять себя как личность: «Меня не будет, и что дальше?».
А во что верят пациенты, что их ждет после смерти?
Я встречала три типа пациентов. Это религиозные люди, которые верят, что после смерти душу ждет суд. Есть небольшая категория пациентов, которые верят в реинкарнацию. И есть атеисты, которые не верят ни в загробную жизнь, ни в реинкарнацию из-за отсутствия научных доказательств существования души после смерти.
Не так важно, во что верит пациент, как то, насколько эффективна его парадигма, помогает ли справляться с переживаниями, качественно проживать остаток своей жизни.
О чем сожалеют перед смертью?
Первое, о чем сожалеют пациенты, это о том, что откладывали любимые занятия на неопределенное будущее. К примеру, мужчина, который только вышел на пенсию, сожалел, что после ампутации ноги он больше не сможет собирать грибы и ездить на рыбалку. Другой поделился: «Я только начал жить. У меня есть жена, машина и конь — а они куда?».
Часто жалеют, что не берегли здоровье, не обращались вовремя к врачу. Некоторые пациенты долго не решались сменить нелюбимое место работы и в последующем даже считали, что это и стало еще одной причиной, по которой они заболели. При этом были случаи, когда люди с прогрессированием заболевания кардинально меняли свою жизнь, занимали должности, которые всегда хотели. Одна женщина отметила: «Вы знаете, я зажила полноценно только благодаря своей болезни. И пусть мне осталось мало, но вот сейчас я счастлива».
Советы, которыми чаще всего делятся онкопациенты: «Самое главное — берегите здоровье», «Делайте то, что вам хочется, прямо сейчас, потом у вас может не оказаться времени», «И не надо никому ничего доказывать».
А какие фразы нельзя говорить онкопациенту?
Нет готовых шаблонов, но есть багаж знаний, который психологи получают в университете, мы понимаем, какие особенности личности превалируют в данный момент, какие присутствуют невербальные сигналы, какие психологические защиты активны, на какой стадии принятия болезни человек находится. С учетом перечисленных факторов психолог понимает, как выстраивать коммуникацию с каждым конкретным пациентом.
Рекомендуется избегать фраз: «Все будет хорошо», «Я понимаю, что ты сейчас чувствуешь», «Ты сильный, ты справишься», «Не плачь». Если не знаешь, как поддержать близкого, то просто будь рядом, спроси: «Чем я могу помочь?».
«Не откладывайте жизнь на потом»
Что это такое — работать с пациентами, которые страдают от физической боли и терзаются душевной, которые боятся смерти, которые не хотят умирать? Как психолог восстанавливает свои собственные внутренние ресурсы?
В работе с умирающим пациентом испытываешь целый спектр сложных чувств и эмоций, требующих осмысления и переработки. Эта работа затрагивает глубокие личные переживания, связанные с принятием смерти, собственными страхами и эмпатией к чужой боли. На уровне тела можешь отмечать определенные ощущения, вызванные сочувствием к пациенту. С одной стороны, это сигнализирует о диагностическом признаке касаемо переживаний пациента, с другой — помогает тебе рефлексировать. Когда консультируешь молодого пациента, у которого перспектив на выздоровление очень мало, то здесь сложно не включиться. Это боль, которую ты не чувствуешь на 100 %, но достаточно и 20 %.
Проработав определенное количество времени, приходишь к понимаю, как важно четко соблюдать границы — отделять личную жизнь от работы, чтобы не погружаться чрезмерно в переживания. Супервизия, спорт, прогулки на свежем воздухе, просмотр любимого фильма, вкусный ужин, чтение книг, общение с близкими. Придает сил в работе и обратная связь от пациента: повышение качества жизни, изменение его эмоционального фона, чувство благодарности и успокоения.
Что бы вы хотели пожелать нашим читателям как психолог, который услышал столько непростых историй?
В работе с онкопациентами осознаешь хрупкость жизни, начинаешь ценить мелочи, которым раньше не придавал особого значения. Многие обыденные проблемы перестают казаться такими значимыми. От многих наших пациентов слышишь: «Ваши проблемы — это не проблемы. Самое главное — здоровье. Все остальное решаемо».
Не откладывайте жизнь на потом. Радуйте себя и своих близких, берегите здоровье. А еще хочется пожелать быть добрее к себе и к окружающим!