В Городской клинической больнице скорой медицинской помощи Минска внедрили экспериментальную методику лечения тяжелых повреждений головного мозга с помощью стволовых клеток. Их трансплантация применяется, чтобы усилить эффект стандартной терапии и реабилитации. В числе патологий, для которых разрешено проведение методики, ишемический инсульт, черепно-мозговые травмы и болезнь Паркинсона.
Уникальная опция мозга
Поток пациентов, поступающих в ГКБСМП с повреждениями головного мозга, достаточно велик. Главный врач, доктор мед. наук Ольга Светлицкая подчеркивает, что на сегодняшний день в больнице 150 инсультных коек, работают отдельное нейрохирургическое отделение и профильная реанимация.
— К сожалению, при таких патологиях, как тяжелые черепно-мозговые травмы, инсульты, часть мозга погибает. Большой процент пациентов с поврежденным головным мозгом — молодые люди. Это всегда большое горе для их семей. Нам очень хочется помочь им, сделать так, чтобы они стали более адаптированы к социальной жизни, могли обслужить себя в быту, — отмечает главврач. — Мы начали внедрять лечебные и реабилитационные методы, направленные на то, чтобы помочь тем людям, которые имеют минимальные шансы на возвращение к полноценной жизни. Одним из новых направлений стала разработка на базе БСМП методики с использованием мезенхимальных стволовых клеток. Параллельно мы активно используем методы физической реабилитации. Методика уже принесла хорошие результаты, будет развиваться и дальше.
Ольга Светлицкая:
Основная идея, которая культивируется в нашем коллективе, — не только спасти человека, но и вернуть его в полноценную жизнь.
Новую методику в ГКБСМП внедряет анестезиолог-реаниматолог ОРИТ для пациентов нейрохирургического профиля Вячеслав Гончаров. Рассказывая о ключевых механизмах восстановления после тяжелых повреждений головного мозга, он обращает внимание, что при первичном повреждении головного мозга, которое произошло непосредственно в момент сосудистой катастрофы или травмы, формируется ядро повреждения, уже необратимое. Неврологический дефицит в зоне необратимого повреждения останется с человеком на всю жизнь.
— Однако мозг — достаточно динамичная система. И если раньше считалось, что он не имеет возможности восстановления и роста, то за последние десятилетия все больше ученых подтверждают: хоть мозг и не восстанавливается с точки зрения классического понятия регенерации, как, к примеру, заживает шрам на коже, но способен формировать новые нейронные связи, исчисляющиеся миллиардами, между клетками. Вокруг ядра воспаления может образовываться зона потенциально восстанавливаемых тканей, где возможна частичная реабилитация. Ключевым механизмом ее восстановления является нейропластичность — способность мозга изменять свою структуру и функции в ответ на опыт, обучение или другие воздействия. Эта способность особенно ярко выражена у детей. Исследования показывают: когда у детей дошкольной группы с большими опухолями головного мозга удаляли половину полушария, через полгода неврологический дефицит уже отсутствовал, — объясняет врач.
Схожим образом пациенты реагируют на реабилитацию. У пациентов с непосредственным или вторичным вследствие нецеребральных патологий повреждением головного мозга реабилитация направлена на активизацию здоровых клеток, формирование новых связей, которые закрепляются в виде эффекта.
— Мы можем косвенно повлиять на область повреждения головного мозга. Например, за счет компенсаторных моментов другого полушария человек может частично восстановить функцию своей поврежденной из-за инсульта конечности. А при проведении клеточной терапии скорость восстановления и эффект от реабилитации увеличиваются, — акцентирует внимание Вячеслав Викторович.
Программа «Конвергенция»
Впервые идею о том, что с помощью введения регуляторов воспаления в очаг повреждения можно в ряде патологий контролировать нейровоспаление, высказал академик НАН Беларуси Юрий Шанько. Исследования на животных показали, что мезенхимальные стволовые клетки мигрируют в очаг нейровоспаления и подавляют его, тем самым позволяя перестроить мозг с распространения вторичного повреждения на восстановление, иными словами, активизировать нейропластичность. Методика была утверждена в 2018 году.
ГКБСМП стала одной из баз, где в несколько этапов проходили клинические исследования новой технологии при лечении пациентов с ишемическим инсультом и черепно-мозговой травмой. На базе других больниц Минска проводили исследование лечения с помощью клеточных технологий болезни Паркинсона. По результатам было получено разрешение Министерства здравоохранения на дальнейшее использование технологии.
Исследования эффективности клеточной терапии в неврологии и нейрохирургии начаты параллельно во многих странах. Но ни в одной стране мира она не входит в стандарт оказания медицинской помощи. Прерогатива Беларуси в том, что у нас для ряда патологий она уже одобрена Министерством здравоохранения в виде инструкций по применению.
С 2021 года методику лечения тяжелых повреждений головного мозга стволовыми клетками врачи проводят по проекту Национальной академии наук «Конвергенция». Программа позволяет выделить бесплатные квоты для белорусских пациентов. Сейчас завершается первый ее этап. Врачи разрабатывают критерии для открытия программы на 2026–2030 годы.
— Мы накапливаем клинический опыт, чтобы определить, будет ли клеточная терапия включена в стандарты лечения. На данный момент она не показывает негативного эффекта, но ее распространение во всем мире ограничено очень персонализированным эффектом у каждого пациента, зависящим от нейропластичности и его реабилитационного потенциала. Этот эффект нельзя стандартизировать. Также мы пока не знаем и отдаленных эффектов, так как терапия достаточно новая и проводится у небольшого количества пациентов после получения информированного согласия их самих или их законных представителей, — отмечает Вячеслав Гончаров.
На этапах апробации и внедрения методику с использованием мезенхимальных стволовых клеток применили для 50 белорусов и нескольких иностранных граждан. Белорусы, которые подходят под данную программу, получают лечение бесплатно. Но количество пациентов, которые могут участвовать в терапии на безвозмездной основе, ограничено. Оно определяется проектами Национальной академии наук и Министерства здравоохранения. Разрешенную Минздравом методику могут применять и для иностранных граждан, но за их средства.
Специалисты делают акцент на том, что сама по себе технология — не универсальное лекарство, способное поднять на ноги любого человека с крайне тяжелым повреждением головного мозга. Это метод, который позволяет увеличить эффект от стандартной терапии и реабилитации в ограниченном сроке. И эффективность комплексного подхода, включая клеточную терапию, зависит от возможностей организма пациента.
Показания и противопоказания для терапии
Главные факторы при отборе пациентов для клеточной терапии — возраст, особенности и давность повреждения головного мозга, его реабилитационный потенциал.
Портрет пациента:
- Пациент после ишемического инсульта, ЧМТ либо страдающий болезнью Паркинсона.
- Возраст от 18 до 70 лет (без грубой сопутствующей патологии).
- Пациент должен быть в остром (до полугода) или раннем восстановительном периоде (до двух лет от момента повреждения головного мозга).
Среди абсолютных противопоказаний для проведения клеточной терапии:
- активный инфекционный процесс у пациента;
- гипогликемия на момент проведения или грубая гипергликемия, которая не поддается коррекции и может ухудшать неврологическое состояние;
- активная эпилепсия с эпистатусом;
- прогрессирующие онкологические заболевания;
- беременные или кормящие грудью;
- аллергические реакции на компоненты, которые входят в состав биомедицинского клеточного продукта.
— Пациентов очень много, у всех разный реабилитационный потенциал, разная степень повреждения головного мозга. Соответственно, и эффект, полученный от данной терапии, будет различным, — подчеркивает Вячеслав Гончаров. — Во всем мире считается, что в первый год сохраняется наибольшая возможность получить от реабилитации и терапии, в том числе клеточной, максимальный эффект. Пока мы только формируем критерии для отбора пациентов. Ограничением в рамках наших исследований на данный момент является давность повреждения не более двух лет.
Вячеслав Гончаров:
Как показывает практика, чем позднее от момента повреждения головного мозга проведена терапия, тем эффекта меньше, потому что процесс нейровоспаления угасает, формируется окончательный неврологический дефицит. Самые лучшие эффекты мы наблюдали в конце острого и в раннем восстановительном периодах.
У пациентов с запредельным повреждением головного мозга и уже сформированным неврологическим дефицитом (от 3-х и более лет от момента повреждения) эффекта от клеточной терапии, увы, не будет.
Клеточный продукт
Донорские клетки выращивают две лаборатории в стране — лаборатория Национальной академии наук и МНПЦ ХТиГ. Клеточный продукт выделяется из жировой ткани околопупочной области, так как там содержится много низкодифференцированных клеток. Их доращивают до определенной степени дифференцировки и определенной массы для стандартизации продукта.
— Клетки пуповинной крови, которые чаще используются в клеточном лечении, могут провоцировать разные неблагоприятные эффекты. Клетки из жировой ткани менее иммуногенные, значит, могут вызвать меньшее число осложнений и побочных эффектов, — объясняет Вячеслав Гончаров. — Проводились сравнительные анализы между донорскими и собственными клетками. Разницы в эффекте не было. При этом получение собственных клеток для пациента травматично и удлиняет сроки пребывания в стационаре, вызывает риски инфицирования и т. д. А для ряда пациентов, к примеру, с вирусными гепатитами, использование донорских клеток позволяет применять их на этапе ремиссии инфекционного процесса (получение продукта из собственных клеток для носителей гепатита запрещено).
Доставка в зону повреждения
Стволовые клетки вводятся пациенту интраназально. В этот момент с ним работает целая врачебная бригада, пациент находится под наркозом. С помощью эндоскопа, введенного в носовые ходы, врач визуализирует место введения, подсаживает клетки на слизистую и закрывает место введения специальным материалом, чтобы не дать клеточному продукту вытечь и не спровоцировать носовое кровотечение. Количество введений — от 3 до 4 на курс.
— Почему мы выбрали именно такой способ введения? Это наиболее короткий путь, который может способствовать прямой доставке клеток в мозг. Дело в том, что окончания наших обонятельных нервов выходят в слизистую носа и косвенно могут отвечать за разные зоны транспорта. Если мы вводим клетки таким образом, они уже не проходят через гематоэнцефалический барьер, а сразу попадают в центральную нервную систему, — рассказал Вячеслав Гончаров.
Мультидисциплинарный подход
Клеточная терапия используется в комбинации со стандартным лечением по клиническим протоколам и комплексной реабилитацией. Светлана Малюкова, заведующая неврологическим отделением № 2 (для больных ОНМК) ГКБСМП, в котором проводят методику и реабилитируют пациентов между введениями, отмечает, что в лечении таких пациентов используют мультидисциплинарный подход.
Светлана Малюкова:
Введение клеточного продукта мы подкрепляем препаратами нейропротекторного ряда, стимулируем мозг к ответу. Мгновенного эффекта в нашей терапии не бывает. Для того чтобы все включилось и заработало, нужны время и продолжительные реабилитационные мероприятия.
Врач-невролог Ирина Петрович (слева) и заведующая неврологическим отделением № 2 (для больных ОНМК) Светлана Малюкова с пациентом, которому проводится терапия стволовыми
клетками.
— Только все в совокупности позволяет достигнуть эффекта. Пока пациент у нас, идет его «наполнение»: лечение препаратами, обучение различным методикам реабилитации. Занимаясь в дальнейшем дома и доводя до автоматизма определенные навыки, он улучшает свое состояние. Это ежедневный кропотливый труд самого пациента и его родственников. Без поддержки родственников у пациентов часто снижается мотивация к выздоровлению. А когда есть тот, кто тебя все время толкает, результат иногда превосходит даже ожидания врачей, — подчеркивает специалист.
Все медработники отделения, которым руководит Светлана Алексеевна, хорошо помнят деятельную супругу их пациента, поступившего в отделение после внутримозгового кровоизлияния. Мужчина поступил в состоянии малого сознания: не реагировал на речь, питался через гастростому, демонстрировал только примитивные рефлексы.
— Мы провели клеточную терапию и терапию нейропротекторами, наладили занятия со специалистами реабилитационного профиля, пациента окружила заботой супруга. Когда мы его выписали, они продолжили усиленную реабилитацию. Года через полтора бодрым шагом по больничному коридору ко мне приблизился человек, в котором я узнала того самого пациента. Я сама, без преувеличения, потеряла дар речи. Пациент разговаривал, отвечал на вопросы. Он не стал обузой для семьи. Некоторые речевые нарушения, незначительное нарушение двигательной функции по одной стороне тела остались, но это уже не грубая инвалидизация, — вспоминает Светлана Алексеевна. — Наша терапия и дальнейшая кропотливая работа семьи позволили ему вернуться в социум. Такие истории вдохновляют нас к дальнейшей работе.
Похожие случаи — разный результат
— Мы понимаем, что многие будут рассматривать клеточную терапию как последнюю надежду для своего близкого человека. Но клеточная терапия — это не спасительная соломинка, а технология, эффект от которой очень вариабельный, его сложно предсказать, — говорит Светлана Малюкова.
В качестве примера врач приводит два случая с совершенно разным результатом, где оба пациента — молодые люди со схожим механизмом повреждения головного мозга.
В первом из них молодая пациентка поступила в больницу после оказания реанимационных мероприятий бригадой скорой медицинской помощи. У нее была констатирована постреанимационная болезнь. В течение нескольких месяцев эффекта от стандартной терапии не было, у пациентки констатирован синдром малого сознания «минус». В рамках научного исследования ей провели терапию клеточным продуктом. В течение месяца наблюдалось прогрессирование неврологического статуса. Ее начали присаживать, активизировать, она была возвращена в семью, но еще нуждалась в помощи. Учитывая позитивный эффект от клеточной терапии, родственникам было предложено повторное введение в рамках этого же исследования. На этот раз максимальный эффект пришелся на речевые зоны и поведенческие функции. Девушка стала более социально адаптирована. Сейчас пациентка самостоятельно ходит, разговаривает, кушает. У нее сохранились некоторые когнитивные нарушения, но это уже не лежачий пациент, нуждающийся в постоянной заботе со стороны родственников.
Во втором случае пациент также подходил под критерии терапии, хотя после реанимации прошел достаточно длительный период. Клеточную терапию ему проводили два раза, однако, несмотря на выполненный объем реабилитационных мероприятий, состояние не улучшилось, пациент остался в вегетативном состоянии.
Сразу во всех направлениях
Ежедневно врачи ГКБСМП, задействованные в программе, получают большое количество обращений с просьбами о помощи. Сформирована рабочая группа, которая определяет возможности и целесообразность проведения данной терапии для каждого пациента.
— Рабочая группа собирается несколько раз в неделю, мы изучаем медицинские документы, отвечаем каждому пациенту и его родственникам, которые к нам обращаются, в том числе из Германии, России, Казахстана, Киргизии, — рассказывает заместитель главврача по медицинской экспертизе и реабилитации Ольга Решетняк. — Если по каким-либо критериям пациент не подходит для проведения ему клеточной терапии, мы занимаемся разработкой альтернативы — программой реабилитации без введения стволовых клеток.
За новаторской методикой лечения стоит тяжелый каждодневный труд мультидисциплинарной бригады врачей, родственников и самого пациента. Занятия начинаются еще в реанимации, когда для ранней активации лежачих пациентов используют вертикализатор.
— Мы действуем сразу во всех направлениях. В больнице работают инструкторы ЛФК, массажисты, психологи. Логопеды помогают восстановить речевые функции. Организовали два компьютерных места, где наши врачи-реабилитологи занимаются с пациентами восстановлением когнитивных функций, — объясняет Ольга Анатольевна. — Используем магнитную стимуляцию головного мозга. В планах задействовать точечную транскраниальную магнитную стимуляцию для того, чтобы активировать нервные клетки в пострадавших участках мозга. Параллельно наши психологи работают и с родственниками пациента для того, чтобы адаптировать их. Ведь для всей семьи это сильнейший стресс.
Сейчас в неврологическом отделении для больных с ОНМК формируют специальные зоны «эргокухни» и «эргованной», где эрготерапевты будут отрабатывать с пациентами навыки, необходимые в повседневной жизни.
— Мы научились спасать, а сейчас разрабатываем программу для возвращения качества жизни. Нам важно вернуть пациента к нормальной жизни настолько, насколько позволят нам возможности его нейропластичности. Шкал для ее измерения не существует. Мы можем лишь косвенно опираться на мировой и наш опыт, а также на те условные шкалы по тяжести инвалидизации, реабилитационному потенциалу, которые применяются во всем мире, и на их основе делать условный прогноз, — подчеркивает Ольга Анатольевна. — Но несмотря на то, что мы не можем оценить нейропластичность того или иного пациента, мы боремся за каждого. И надеемся, что в отсроченном периоде клеточная терапия и реабилитационные мероприятия будут иметь эффект.
Медицинская сестра по массажу отделения медицинской реабилитации Кристина Москалева выполняет массаж пациенту.