Если теме депрессии посвящено большое число статей в популярной литературе и периодических изданиях, то по теме маний материалов гораздо меньше, хотя их социальные проявления распространяются далеко за пределы личности пациента, сопровождаются деструктивным, часто общественно опасным поведением.
Актуальность проблемы
Константин ЖуковецМаниакальные состояния — это разнородная по происхождению группа болезненных состояний психики, общим признаком которых является устойчивое изменение фона настроения (обычно в сторону подъема) и усиление поведенческой активности. Причинами их развития могут служить органические поражения и физические заболевания головного мозга, хронические интоксикации, включая интоксикации психоактивными веществами.
Более подробно остановимся на маниакальных состояниях в рамках биполярного аффективного расстройства — психического расстройства, протекающего в виде маниакальных эпизодов, которые могут чередоваться с депрессивными; характеризуется отсутствием в промежутках между ними болезненных проявлений.
Точные статические данные о распространенности маниакальных состояний в популяции отсутствуют, поскольку часть лиц с указанной патологией не попадают в поле зрения психиатрической службы.
Начинается расстройство обычно в молодом или среднем возрасте, в интервале от 25 до 44 лет. Женщины страдают им в несколько раз чаще, чем мужчины, но в судебно-психиатрической практике чаще встречаются мужчины, т. к. они чаще совершают преступления. Длительность маниакальных фаз колеблется от нескольких месяцев до года, частота возникновения в среднем 1 раз в 3 года. Имеется признак сезонности — чаще развиваются осенью или весной.
Отмечается корреляция маниакального психоза с наследственностью. Половина лиц с биполярным аффективным расстройством имеет в роду одного родителя с какой-либо формой аффективной патологии.
Клиническая картина
Одной из важных особенностей маниакальных состояний является то, что они переживаются пациентами обычно положительно. Нахождение в таком состоянии для пациента субъективно приятно. Все это сочетается с превосходным физическим самочувствием, снижением болевого порога, ощущением энергичности и собственных способностей, жизнерадостностью, повышенной сексуальностью, недоступностью отрицательным эмоциям. Поэтому пациенты не осознают болезненности своего состояния, напротив, чувствуют себя как никогда здоровыми, бодрыми, активными, полными сил и идей, их поступки для них самих кажутся правильными, не нуждающимися в оценке, они утрачивают способность испытывать чувства стыда, вины, раскаяния.
Пациенты с маниакальным психозом на ранней стадии (в состоянии гипомании) видятся для окружающих весельчаками, балагурами, душой компании, кутилами, смельчаками, неутомимыми, находчивыми и полными экспромта, яркими личностями.
Часто их бесшабашность списывается окружающими на алкоголь, которым они в ряде случаев начинают злоупотреблять. Без устали, 24/7, они изматывают окружающих своей неуемной активностью, сами того не понимая.
В дальнейшем по мере усугубления психических нарушений окончательно утрачивается способность действовать сообразно ситуации. В аффективной сфере начинают преобладать раздраженность, подозрительность. Поведенческая активность становится разбросанной, суетливой, «рефлекторной». Завышенная самооценка трансформируется в бред величия, мыслительная деятельность утрачивает связность, смена идей, установок и целей происходит хаотично. Пациенты становятся фамильярными, грубыми, расторможенными, агрессивными, безрассудными в поступках, буйными.
На прием к врачу-психиатру попадают по инициативе окружения (родственников, соседей, коллег), а иногда — правоохранительных органов. В последнем случае пациенты с маниакальным состоянием становятся объектами судебно-психиатрической экспертизы.
Лица, совершившие общественно опасные деяния в маниакальном состоянии, признаются невменяемыми и направляются на принудительное лечение. Гражданско-правовые сделки, совершенные ими в таком состоянии, признаются недействительными.
Гражданин М., 45 лет. Образование высшее неоконченное. Временно неработающий. Разведен. Несколько раз проходил лечение в психиатрическом стационаре, состоит на учете у врача-психиатра.
Подозреваемый по делу о совершении кражи. Из обстоятельств уголовного дела: переодевшись в женскую одежду, похитил вещи из дома бывшей жены. При осмотре многословен, выразительно, размашисто жестикулирует, шутит и смеется над собственными шутками, обращается одновременно к разным экспертам с вопросами, не дожидаясь ответа, задает новые. О совершенном противоправном деянии рассказывал как о некоем забавном приключении. С озорством в глазах сообщил, что хотел забрать свои вещи из дома бывшей жены, заодно прихватил еще какие-то, возможно, не свои. Чтобы его не заподозрили, переоделся в женскую одежду, замаскировался под бабушку и в таком виде проник в дом, из которого совершил кражу. Хвастался своей смекалкой. Нисколько не унывал от того, что стал фигурантом уголовного дела.
После изучения медицинской документации и материалов уголовного дела уставлено, что психическое состояние М. изменилось за несколько недель до совершения общественно опасного деяния. Он прекратил прием поддерживающего лечения, не посещал психиатрический диспансер. По результатам экспертного исследования установлено, что М. на момент совершения общественно опасного деяния находился в маниакальном состоянии и по психическому состоянию не мог понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
В соответствии с экспертным заключением М. освобожден судом от уголовной ответственности на основании невменяемости, отправлен на принудительное лечение в психиатрический стационар.
Гражданин Н., 60 лет. Два высших образования. Женат повторно. На протяжении ряда лет состоит на учете у врача-психиатра, на стационарном лечении не находился. Являлся истцом по гражданскому делу о признании договора недействительным. За год до обращения в суд, будучи в маниакальном состоянии, заключил гражданско-правовую сделку, вследствие чего остался фактически без средств к существованию. По выходу из указанного состояния «опомнился» и решил оспорить сделку в суде.
На момент осмотра экспертами находился вне болезненной симптоматики. Эрудированный, интеллигентный, рассудительный человек рассказал о своем состоянии год назад: «Хотелось все и сразу, возникающие желания тут же реализовывал, все казалось правильным и единственно верным. Не жил, а летал, все было просто и ясно, настроение было прекрасным, для меня не существовало преград. Ночью почти не спал, хватало нескольких часов, чувствовал себя молодым и полным сил. Влюбился, ушел от жены. Еще не получив развода, запланировал свадьбу. Жена поставила условие: получишь развод, если отдашь свою долю собственности. Тут же согласился, был просто счастлив от такого предложения, о последствиях для себя не задумывался и остался ни с чем».
Из медицинской документации следовало, что психическое расстройство Н. сопровождалось периодами подъема настроения с повышенной неуемной активностью, безрассудными поступками, построением множества противоречивых планов. Показания свидетелей о его состоянии и поведении в момент заключения договора были созвучны с данными врачебного наблюдения.
По результатам анализа совокупности данных из всех источников установлено, что Н. в момент заключения договора находился в маниакальном состоянии. Его внешне целенаправленное поведение по сути носило болезненный характер и проявлялось исключительно ситуативным (безотчетным) принятием решений под влиянием желаний и влечений, патологически усиленных маниакальным аффектом, полным игнорированием здравого смысла и фактов реальной действительности, нанесением ущерба своим личным интересам.
На основании экспертного заключения гражданско-правовая сделка судом признана недействительной.
Заключение
Лечение маниакальных состояний необходимо осуществлять в стационарных условиях по причине склонности пациентов, в силу особенностей болезненного состояния, к нарушению общественного порядка, наличия риска причинения вреда окружающим и самим себе.
Переход на амбулаторное лечение возможен по мере нормализации аффективной сферы и поведения, понимания пациентом необходимости приема лекарственных препаратов, формирования у него взаимодействия с лечащим врачом на уровне сотрудничества.
В целом медицинский прогноз для лиц с биполярным аффективным расстройством положительный.