«Срочно нужна кровь для ребенка, третья группа, резус-фактор отрицательный». Немало людей, которые видят подобные призывы о помощи, откликаются, некоторые впервые становятся донорами, чтобы спасти чью-то жизнь. В то же время может возникнуть вопрос: неужели бывают ситуации, когда запасов крови, тромбоцитов или плазмы на станциях переливания не хватает? Однако в таких срочных случаях иногда нужны другие клетки крови — гранулоциты. Создать их запас и хранить невозможно — в течение ближайших 6–12 часов после получения от донора их нужно перелить пациенту. Причем донором гранулоцитов способен стать не каждый желающий.
О технологии получения и применения гранулоцитов в лечении детей с тяжелыми заболеваниями «Медвестнику» рассказали специалисты РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии и РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий.
Опасное состояние: нейтропения
Примерно 50–80 % циркулирующих в крови здорового человека лейкоцитов приходится на гранулоциты (которые в свою очередь подразделяются на базофилы, нейтрофилы и эозинофилы). Свое название они получили из-за специфических «зернышек», заметных при микроскопическом исследовании. Гранулоциты постоянно вырабатываются в костном мозге и поступают в периферическую кровь. Их основная функция — защита от инфекций.
Инна Пролесковская, заместитель директора по клинике РНПЦ ДОГИ, кандидат мед. наук:
Идея применения гранулоцитов в лечебных целях возникла в процессе поисков путей улучшения результатов лечения наших пациентов с длительной нейтропенией, имеющих тяжелые инфекционные осложнения. Это чаще всего дети, страдающие миелоидным лейкозом, рецидивом лимфобластного лейкоза, апластической анемией.
После проведения высокодозной химиотерапии, убивающей опухолевые клетки, большинство пациентов имеют цитопенический синдром, то есть у них снижена функция выработки кровяных клеток, в том числе и лейкоцитов.
Такие пациенты совершенно не защищены от инфекций. На этом фоне даже собственная бактериальная и грибковая микрофлора может активироваться и вызвать тяжелейшие септические осложнения. Чем более длительное время сохраняется состояние нейтропении, тем выше риск инфекционных осложнений, при которых назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия и антимикотики. Однако к ним может развиться резистентность. В таких тяжелых клинических случаях в нашем центре, впервые в Беларуси, стала применяться трансфузия донорских гранулоцитов.
Успешный научно-исследовательский проект
Михаил Белевцев, заместитель директора по науке РНПЦ ДОГИ, кандидат биол. наук:
Активная научная работа в данном направлении началась примерно в 2015 году, позже проект получил финансирование на 3 года, и в течение 3 лет (с 2018-го по 2021-й) два ведущих РНПЦ занимались исследованиями по разработке новой для нас технологии.
Результатом стали разработка и внедрение, во-первых, технологии получения концентрата гранулоцитов из донорской крови, во-вторых — метода лечения нейтропении у детей.
Подбирались условия, сроки и временные промежутки введения, концентрации гранулоцитов, дозировки, изучались степени безопасности и т. д. В проект включались дети в основном с миелоидным лейкозом, с жесткими схемами химиотерапии.
За это время пролечили около 40 пациентов, для которых подобраны доноры и выполнено более 100 донаций гранулоцитов. Результаты оказались очень хорошие. Даже у пациентов с тяжелейшими грибковыми осложнениями, с резистентностью возбудителя к антимикотикам получен выраженный клинический эффект.
После успешного завершения проекта в 2021 году, с января 2022-го в РНПЦ ДОГИ начался этап внедрения в клиническую практику.
Михаил Белевцев:
За год выполнено более 70 донаций гранулоцитов, пролечено более 20 пациентов в состоянии глубокой нейтропении не только с миелоидным лейкозом, но и другими заболеваниями. Подсчитан экономический эффект, он внушительный за счет снижения применения дорогостоящих антибиотиков и антимикотиков. Но самое главное, разумеется, эффективность и шанс помочь пациентам.
Откровенно говоря, на старте научного проекта мы даже не предполагали, что результаты превзойдут наши самые смелые ожидания. Это действительно один из самых успешных примеров практической пользы научного исследования.
Получение концентрата гранулоцитов
В ходе научного исследования было определено и доказано, что клинический эффект в виде защиты пациента от инфекций и борьбы с инфекционными осложнениями достигается только при определенном количестве вводимых донорских гранулоцитов, а именно 4–8ґ109 в дозе.
Лариса Гущина, заместитель директора по трансфузиологии РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий:
Получение такого количества гранулоцитов от донора является довольно трудной задачей. При стандартной донации крови добиться необходимой клеточности компонента не представляется возможным.
Лариса Гущина:
Одна из тактик получения терапевтического количества гранулоцитов для переливания заключается в стимуляции их выхода в периферическую кровь. Для этого донору накануне процедуры лейкоцитафереза подкожно вводится гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) и назначается пероральный прием кортикостероидов.
Это позволяет кратковременно увеличить выход гранулоцитов из костного мозга в периферическую кровь, усилить их функциональную активность. Кроме того, в этот период уменьшается количество циркулирующих в крови лимфоцитов, что тоже очень хорошо, поскольку снижается риск реакции реципиента на чужеродные для него клетки.
Специалист подчеркивает, что безопасность перечисленных манипуляций для донора тщательно изучалась. В итоге разработанная стимуляция включает однократное подкожное введение донору Г-КСФ в дозе 5–10 мкг/кг веса за 12–24 часа до проведения процедуры лейкоцитафереза, а также прием кортикостероидов перорально (например, 8 мг дексаметазона, по 4 мг вечером накануне и утром перед процедурой донации). Лейкоцитаферез проводится аппаратным методом.
Лариса Гущина:
Очень редко у доноров после донации отмечались кратковременные реакции в виде усталости, головной боли, ломоты в теле, небольшого повышения температуры, как это иногда бывает и при донации цельной крови или ее компонентов. Никаких других осложнений ни у одного из доноров мы не наблюдали.
В рамках научной работы мы также мониторили анализы крови доноров после гранулоцитафереза, чтобы проследить, как происходит постепенное восстановление нормального уровня клеток крови. В течение нескольких дней, реже — недель может быть повышен уровень лейкоцитов, иногда тромбоцитов. Но уже через месяц все параметры приходят в норму, донор абсолютно восстанавливается и может продолжать привычные для него донации плазмы, тромбоцитов, эритроцитов.
По действующему законодательству обычный здоровый человек может сдавать плазму, тромбоциты раз в две недели, кровь — раз в два месяца. К донорству гранулоцитов — другие требования.
Лариса Гущина:
С учетом того, что приходится применять стимуляцию донора, были определены сроки донации гранулоцитов 1 раз в год, хотя в некоторых странах это полгода. Также мы установили, что в течение жизни донором гранулоцитов можно стать не более двух раз.
Процедура аппаратного лейкоцитафереза во многом похожа на тромбоцитаферез: кровь из одной вены проходит через аппарат, нужные клетки отсепаровываются, а все остальное возвращается донору в другую вену. Длится лейкоцитаферез примерно 3–3,5 часа. Гранулоциты от стимулированного донора обладают нормальным уровнем бактерицидной и миграционной активности. Полученный концентрат проверяется на соответствие национальному стандарту качества. Для клинического применения полученный компонент должен быть перелит пациенту в течение 6–12 часов.
Поиск доноров
Поиск доноров гранулоцитов всегда проводится для конкретного пациента — ребенка, находящегося на лечении в РНПЦ ДОГИ. Донор должен совпадать с реципиентом по системам АВ0 и резус.
Алексей Липницкий, врач-трансфузиолог отделения трансфузиологии и экстракорпоральных методов лечения РНПЦ ДОГИ:
Обычно первоначально рассматриваем родителей пациента и его ближайших родственников, если совпадений нет или по другим причинам они не подходят для донорства, поиски расширяются. Родители по собственной инициативе подключают друзей, знакомых, коллег по работе. Помогают волонтеры.
Откликается немало людей, мы их обследуем, но много отсеивается тех, кто в принципе не может стать донором по состоянию здоровья, наличию хронических заболеваний, дефицита веса и других противопоказаний.
Чаще поиск оказывается результативным при обращении в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий.
Лариса Гущина:
В донорской базе данных подбираем донора из числа регулярно сдающих кровь и компоненты, предлагаем стать донором гранулоцитов. Предпочтительнее, чтобы на такую донацию шел не первичный донор, а именно регулярный, состояние здоровья которого находится под контролем.
В любом случае планируемый для процедуры лейкоцитафереза донор проходит тщательное обследование. Он сдает общий и биохимический анализы крови, а также кровь на маркеры трансфузионно-трансмиссивных инфекций. Донору подробно разъясняется суть стимуляции, он обязательно подписывает информированное согласие.
Сама процедура, как правило, проходит в отделении трансфузиологии и экстракорпоральных методов лечения РНПЦ ДОГИ, чтобы не тратить время на транспортировку полученного концентрата гранулоцитов.
Лариса Гущина приводит данные статистики: более 95 % доноров гранулоцитов — неродственные для пациента доноры. И хотя процедура, в отличие от традиционных донаций, предусматривает еще и стимуляцию, прием препаратов, практически никто из доноров не отказывается. Основной фактор, влияющий на решение людей: осознание того, что они действительно спасают жизнь ребенка.
В настоящее время в отделении реанимации РНПЦ ДОГИ как раз находится такой маленький пациент — двухлетний Захар.
Инна Пролесковская:
У ребенка врожденная патология иммунной системы, первичный иммунодефицит. Он переносит COVID-19, заболевание протекает очень тяжело, с длительным персистированием коронавирусной инфекции (более 1 года). На этом фоне усугубилось состояние иммунодефицита, развились тяжелые инфекционные осложнения.
Его собственная иммунная система фактически не функционирует, для ее восстановления нужна аллогенная трансплантация костного мозга, которую сейчас, на фоне активного инфекционного процесса, провести невозможно. Антибиотики уже не справляются, и только переливание донорских гранулоцитов помогает стабилизировать состояние. Выполнено уже 15 трансфузий. Огромное спасибо донорам, благодаря которым ребенок жив и у нас остается шанс ему помочь.
Инна Пролесковская поясняет, что периодичность и число переливаний гранулоцитов индивидуально для каждого пациента: кому-то хватает 2–3 — и он идет на поправку. У Захара — один из самых сложных случаев. А основной контингент реципиентов — дети с миелоидным лейкозом на фоне жесткой химиотерапии, с лимфобластным лейкозом и высоким риском инфекций, перед и после трансплантации костного мозга.
«Что может быть благороднее?..»
В числе доноров, которые сейчас спасают жизнь маленького Захара, — Андрей Драко, офицер, военнослужащий. Впервые донором стал еще во время учебы в Военной академии, периодически сдавал кровь.
Андрей Драко:
Про донорство гранулоцитов ничего не знал. Меня нашли волонтеры для конкретного ребенка, позвонили с просьбой помочь. Врачи пояснили, что процедура длительная, непростая, но неопасная. Конечно, согласился. А как иначе? Ведь от этого зависит жизнь ребенка. У меня самого двое детей, сыну 8, дочке 5, прекрасно понимаю переживания родителей.
Техник отдела функционирования плазмы РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий Юрий Канаплин работает в центре с мая 2020-го. Примечательно, что впервые донором крови он стал сразу после собеседования о приеме на работу. И за 2 года сдал кровь, плазму, тромбоциты уже 43 раза!
Юрий Канаплин:
Осенью позвонили с вопросом, согласен ли я стать донором гранулоцитов. Попросил 5 минут на ответ, потому что не представлял, что это такое. Коллеги по работе пояснили, и я сразу же перезвонил. А когда узнал, что это для спасения ребенка, которому идеально подходит моя кровь, то сомнений не осталось.
Вечером поехал в Боровляны, сдал анализы, мне укололи подкожный фактор для стимуляции выброса клеток крови, также нужно было выпить 4 таблетки вечером и на следующий день утром. Донация прошла хорошо. Я впервые был в центре детской онкологии, видел больных детей, им больно, они плачут. Эмоции, конечно, переполняли. Мысленно настраивал себя, что помогу ребенку… Став донором, я на многие вещи, которые раньше даже не замечал, теперь смотрю по-другому.
Заведующий отделением хранения и выдачи компонентов крови РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий Игорь Дунаев по специальности врач-анестезиолог-реаниматолог, более 25 лет проработал в РНПЦ ДОГИ, заведовал отделением реанимации.
В начале 1990-х, когда в нашей стране появилась первая аппаратура для тромбоцитафереза, стал донором тромбоцитов для пациентов своего отделения. Первую процедуру лейкоцитафереза испытал на себе в 2018 году, на старте научно-исследовательского проекта по клиническому применению гранулоцитов.
На вопрос о побочных реакциях у себя после донации отвечает:
Не заметил вообще ничего, да и некогда было на этом зацикливаться, в тот день было много работы, все реанимационные койки заполнены, пациенты все тяжелые.
А вот ребенка-реципиента гранулоцитов помнит хорошо:
Это был мальчик 8 лет с апластической анемией и инфекционными осложнениями. После нескольких переливаний гранулоцитов пошел на поправку, его перевели из реанимации и продолжили лечение по протоколу основного заболевания.
Ровно через год Игорь Анатольевич второй раз стал донором гранулоцитов и опять для пациента из своего отделения.
Игорь Дунаев:
Считаю, что для сотрудника реанимации вполне обычное дело — донорство крови и ее компонентов, особенно в экстренных случаях. В нашем отделении многие так поступали. Во-первых, мы как регулярные доноры периодически проходим обследование, что гарантирует безопасность для реципиента.
Во-вторых, находимся на месте, что позволяет планировать трансфузии. А с точки зрения обычного человека, что может быть благороднее, когда ты своей кровью спасаешь или хотя бы пытаешься спасти ребенка?