Дентальная имплантация востребована у пациентов, но это весьма непростая работа для врача-хирурга-стоматолога или челюстно- лицевого хирурга, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту. Наш собеседник — декан стоматологического факультета БГМУ Татьяна Шевела. Врач с многолетним стажем практической и педагогической работы, кандидат мед. наук, защитившая диссертацию на тему дентальной имплантации, действующий член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. Кроме того, Татьяна Леонидовна — автор 10 инструкций Минздрава, более 200 печатных работ, обладатель 8 патентов на изобретения. К ней «Медвестник» обратился за ответами на актуальные вопросы, касающиеся имплантации зубов.
Татьяна Леонидовна, предлагаю поговорить о показаниях к дентальной имплантации. Их, видимо, немало?
Да, так и есть. Прежде всего, это первичное отсутствие или полное отсутствие зубов. Также это наличие «живых» зубов, ограничивающих дефект и желание сохранить их таковыми, например, чтобы не препарировать зубы под коронки мостовидных протезов и другие виды ортопедических конструкций.
Причиной могут быть также моральная неготовность пациента к тому, чтобы носить съемный протез; отсутствие функциональной окклюзии и возникновение болевого синдрома дисфункции; повышенная чувствительность (аллергия) к акрилатам (основному компоненту съемных протезов); выраженный рвотный рефлекс. И кроме того, одна из причин — концевые дефекты зубного ряда (отсутствие последних зубов в ряду), так как этот вид дефектов вызывает затруднения при других видах протезирования, ведь для классического протеза существуют две точки опоры.
Для имплантации зубов, как и для любой операции, существуют противопоказания…
Начнем с общих моментов: противопоказания к дентальной имплантации делятся на абсолютные и относительные, местные и общие, временные и постоянные.
К абсолютным противопоказаниям относятся заболевания ЦНС (как врожденные, так и приобретенные, психические заболевания, при которых пациент не может адекватно воспринимать информацию о правилах поведения во время подготовки к лечению, на его этапах и после завершения лечебных мероприятий); злокачественные новообразования различных органов и систем до достижения стадии стойкой ремиссии — не ранее, чем через 5 лет после радикального хирургического лечения, после заключения врача-онколога; лечение бисфосфонатами.
А еще это состояния иммунодефицита (иммуносупрессия/иммунодепрессия, так как хирургические вмешательства обязательно требуют активной и довольно напряженной работы иммунной системы для нормального заживления тканей в течение некоторого времени после операции; туберкулез и его осложнения; заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена и др.).
Относительных противопоказаний, видимо, тоже довольно много?
Немало. К ним относятся: отсутствие санации полости рта (наличие зубов с нелеченым кариозным поражением); неудовлетворительная гигиена полости рта, причем этот пункт — прямое показание для назначения съемного протезирования; гингивит (воспаление десны инфекционной/неинфекционной этиологии); маргинальный периодонтит (воспаление тканей, окружающих зубы).
Среди таких противопоказаний также патологический прикус (допустимо вовремя или сразу после ортодонтического лечения); состояния, сопровождающиеся ограничением открывания рта; гипертонус жевательных мышц, бруксизм (допустимо при одномоментном повышении высоты прикуса на всех зубах); выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка; невозможность проведения мероприятий по направленной тканевой регенерации.
Вы называли еще несколько видов противопоказаний. Что можно сказать о них?
Если говорить об общих противопоказаниях, то имеются в виду общие хирургические основания для отказа от любого вмешательства; противопоказания к проведению обезболивания, например, непереносимость местных анестетиков; соматические заболевания, на которые может повлиять имплантация, например, эндокардит; некоторые виды лечения, которые могут повлиять на заживление костной раны и сохранность дентального имплантата после протезирования, на окружающие имплантат ткани, например, применение иммунодепрессантов, антикоагулянтов, антидепрессантов, цитостатиков и некоторых других лекарственных средств; заболевания ЦНС (психические расстройства); дистресс-синдром (сильный и продолжительный стресс, вызванный различными причинами); истощение организма (кахексия).
Местные противопоказания — это недостаточная гигиена полости рта; стоматиты различной этиологии, герпетические афты, гингивит; заболевания слизистой оболочки полости рта (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и т. д.). Противопоказания временного характера включают острые респираторные заболевания; стадии выздоровления, медицинской реабилитации и восстановительного периода; беременность и период лактации; курение, наркотическую зависимость; состояние после лучевой терапии (минимум в течение 3 лет).
Недостаточное внимание к противопоказаниям может грозить серьезными последствиями, поэтому врачу необходимо очень тщательно все проверять. Впрочем, внимание ко всем деталям важно на каждом этапе работы.
А солидный возраст — это абсолютное противопоказание для имплантации?
Возраст не исключает дентальную имплантацию, он может только ограничивать применение того или иного ее вида.
В большинстве ситуаций предварительная подготовка и лечение пациента, как местное, так и общее, позволяют успешно избавиться от многих противопоказаний или настолько уменьшить их влияние, что открывается перспектива успешной имплантации зубов.
Существует несколько методов дентальной имплантации. Расскажите о них подробнее, пожалуйста.
Первый метод — это отсроченная двухэтапная операция. В этом случае срок установки имплантата наступает через 4 и более месяцев после удаления зуба, конструкция состоит из имплантата, который устанавливается в костную ткань челюсти, и супраструктуры (формирователь десны, временная коронка на винтовой фиксации, устанавливается через 4–6 месяцев после операции).
Отсроченная одноэтапная операция предполагает срок установки имплантата через 4–6 месяцев после удаления зуба, конструкция состоит из имплантата, соединенного с абатментом.
При непосредственной двухэтапной имплантации имплантат устанавливается сразу после удаления зуба, затем через 4–6 месяцев после операции устанавливают абатмент. При непосредственной одноэтапной — имплантат устанавливается сразу после удаления зуба, конструкция состоит из имплантата, соединенного с абатментом.
Сроки выполнения хирургического этапа имплантации после удаления зуба, установки абатмента или формирователя десны, срок начала использования пациентом ортопедической конструкции с опорой на дентальный имплантат может изменяться в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Татьяна Леонидовна, а от чего зависит выбор способа лечения?
Выбор способа лечения проводят при планировании совместно врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-ортопед. Учитывается качественный и количественный состава костной ткани, ширина альвеолярного гребня, вид дефекта (одиночный, концевой, для дополнительной опоры, полная адентия) и вид ортопедической конструкции.
Позиционирование имплантата определяется анатомическими условиями костной ткани, биотипом десны, типом имплантационной системы и видом планируемого протезирования с соблюдением признанных принципов биомеханики, предъявляемых к хирургическим этапам дентальной имплантации. При недостаточном объеме костной ткани и (или) мягких тканей альвеолярного отростка в план лечения включается увеличение объема альвеолярного отростка различными методами и пластика мягких тканей для создания прикрепленной десны, вестибулопластика.
Ведение пациента в пред- и послеоперационный период — также важный этап работы. Каким он должен быть?
Разумеется, необходима предоперационная антибактериальная профилактика. За 2–3 часа до операции назначают антибактериальное лексредство, которое пациент продолжает принимать в течение 5–7 суток в зависимости от клинической ситуации и состояния операционной раны. Также перед операцией полость рта обрабатывают раствором антисептика.
Пациент приходит на осмотр после операции, врач проводит обработку послеоперационной раны, затем при снятии швов через 10 дней специалисты контролируют процесс ее заживления. На втором этапе оценивают состояние десны вокруг имплантата и его стабильность.
Я уже говорила, что важно внимание к каждому этапу имплантации, это помогает избежать осложнений, но они все же случаются. К послеоперационным осложнениям относятся: отсутствие первичной стабилизации имплантата при его установке; послеоперационная гематома мягких тканей; несостоятельность швов; мукозит; периимплантит; травматическое повреждение третьей ветви тройничного нерва; синусит верхнечелюстной пазухи; перфорация кортикальной пластинки челюсти; перфорация дна верхнечелюстной пазухи; проталкивание имплантата в верхнечелюстную пазуху.
Какое из этих осложнений встречается чаще других?
Наиболее часто стоматологи-хирурги констатируют периимплантит.
Для лечения и профилактики воспаления вокруг окружающих имплантат тканей необходимо знание этиологии и патогенеза заболевания. Доказана роль микрофлоры в развитии периимплантита, исследован микробиологический состав, характерный при пародонтите в патологических зубодесневых карманах. Развитие воспалительного процесса в области имплантата по патологическому типу течения предполагает определяющую роль микрофлоры с формированием биопленки на поверхности имплантата и прилежащих к нему тканях.
В послеоперационном периоде в области имплантата может развиваться мукозит, характеризующийся воспалением в мягких тканях десны.
Один из его клинических признаков — кровоточивость при зондировании в области десневой манжетки, наблюдающаяся у 77 % пациентов.
Мукозит может быть и у пациентов при использовании имплантата в качестве опоры для съемной ортопедической конструкции, несъемного протеза с опорой на имплантаты и для единичных коронок, фиксированных на имплантатах.
Воспаление костной ткани в зоне установки дентального имплантата характеризуется как периимплантит. Четкие диагностические критерии периимплантита, его стадии, показатели, характеризующие клиническое течение, — весьма дискутабельные вопросы на современном этапе. Однако известен факт, что периимплантит сопровождается потерей костной ткани в области имплантата.
При этом следует четко дифференцировать физиологическую убыль кости в процессе ремоделирования в первый год после того, как дентальный имплантат начинает функционировать, то есть нести физиологическую нагрузку. По данным Стефана Ренверта и Жана-Луи Джованьоли (2014), к критериям периимплантита относятся кровоточивость десневой манжетки при зондировании, отделяемое из десны, прилежащей к имплантату, убыль костной ткани челюсти в области дентального имплантата.
Известны ли причины этой проблемы?
Анализ специальной литературы показывает, что на современном этапе не существует однозначного взгляда на причины развития периимплантита. Установлено, что одна из основных причин дезинтеграции и последующего удаления имплантата — резорбция костной ткани, непосредственно прилежащей к имплантату, вследствие ее перегрузки или развития инфекционного процесса.
Важно также выяснить причины развития воспалительно-деструктивных изменений в периимплантатных тканях.
Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определенная микрофлора, в том числе присутствующая в полости рта в норме.
Однако работ, посвященных этому вопросу, как наших, так и зарубежных, совсем мало, они единичны. В имеющихся публикациях отсутствует единое мнение о характере микрофлоры, этиопатогенетически связанной с периимплантитом. Нет систематизированных данных о влиянии воспалительно-деструктивных процессов в периимплантатной зоне на остеоинтеграцию имплантированной конструкции в зависимости от микрофлоры, определившей развитие патологического процесса, не определена скорость убыли костной ткани и функциональные возможности имплантата.
В своих научных работах вы рассматриваете вопрос о Helicobacter pylori как этиологическом факторе развития патологических воспалительных процессов в костной ткани челюстей после операции дентальной имплантации…
Длительное время исследование Helicobacter pylori находилось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то что первооткрыватель этого возбудителя, нобелевский лауреат Барри Джеймс Маршалл, указывал на возможность локализации очагов инфекции в полости рта. Автор рассматривал такую персистенцию как возможный источник инфицирования и реинфицирования и выдвигал гипотезу об участии полости рта в передаче инфекции, которая в дальнейшем была подтверждена. Как наиболее вероятные пункты кумуляции возбудителя указывались мягкий зубной налет, содержимое зубодесневых карманов.
В чем же особенности Helicobacter pylori, о которых нужно знать стоматологам-хирургам и другим специалистам?
Это условно-патогенный микроорганизм, который входит в состав нормальной мукозной микрофлоры желудка и слизистой оболочки полости рта. Имеет S-образную или спиралевидную форму, покрыт гладкой оболочкой. На одном из полюсов H.pylori обнаруживаются от 2 до 6 мономерных жгутиков, с помощью которых они адгезируются на слизистой оболочке желудочных ямок в пристеночной слизи. Вырабатывает ряд ферментов (уреазу, фосфатазу, протеазу, гемолизин, вакуолизирующий цитотоксин), белки адгезины и т. д.
Продукты жизнедеятельности H.pylori оказывают прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку, способствуя высвобождению лизосомальных энзимов, ряда цитокинов, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке. Было установлено, что под воздействием H.pylori повышается уровень гастрина, снижается уровень соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Желудочно-кишечный тракт начинается с полости рта, и миграция микроорганизмов, особенно при повышении их титра, является реальным фактом. Это достоверно установлено работами Александра Цимбалистова, Надежды Робакидзе (2000), выявившими, что H.pylori может активно персистировать в зубодесневых карманах, мягком налете, ротовой жидкости пациентов, что способствует развитию у них пародонтита и катарального гингивита. В отдельных сообщениях отмечается, что H.pylori играет этиологическую роль в развитии кариеса, гингивита, осложняет клиническое течение воспалительных заболеваний пародонта и снижает эффективность их лечения.
Какие методы лечения применяются врачами на современном этапе?
Известно, что выбор тактики лечения зависит от стадии и степени развития заболевания, в связи с этим актуален дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий.
Лечение пациентов с мукозитом включает профессиональную гигиену полости рта и ее контроль, назначение антибактериальной терапии с определением генетической резистентности к лекарственным средствам: к группе метронидазола, группе фторхинолонов, макролидам и группе β-лактамов.
Таким образом, для успешного лечения периимплантита необходимо проведение комплекса мероприятий, включая профессиональную гигиену полости рта, хирургическое лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и проведение АБ-терапии путем активного воздействия на микрофлору в области имплантатов и оптимизацию регенерации поврежденной костной ткани.
Учитывая, что в этиологии и лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта доказана роль микробного агента, правомерным следует считать предположение об определенной роли H.pylori в развитии периимплантита. Как бороться с инфекцией, мы знаем, главное — вовремя ее выявить во избежание осложнений.