Возглавляющий кафедру ортодонтии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Яков Тимчук признается, что даже за стенами стоматологической клиники непроизвольно оценивает ортодонтические патологии встречных людей. Профессионалу c первого взгляда видны нарушения осанки и прикуса человека. На взаимосвязи этих систем организма построен относительно новый подход в лечении зубочелюстных патологий.
Яков Иванович, как давно у нас применяется комплексный подход?
Кафедра ортодонтии БГМУ разрабатывает такой подход в течение приблизительно 5 лет. Эта ортодонтическая технология пришла к нам из Италии. Именно там принято рассматривать организм комплексно и вопросы зубочелюстной системы связывать с нарушениями осанки, проблемами позвоночника, шейных позвонков и даже постановки стоп.
Когда пациент, будь то ребенок или взрослый, заходит в кабинет ортодонта, врач-профессионал всегда обращает внимание на его лицо, осанку, положение плеч. Не только зубочелюстной комплекс, но и весь организм в целом важен для получения хорошего результата в нашей области.
В чем особенность такого подхода?
Кроме основных функций зубочелюстной системы (жевание, глотание, дыхание и речь) есть еще одна — гармоничное развитие тела. В физиологическом состоянии этот баланс поддерживается при помощи мышц, которые контролируются нервной системой. Разбалансировка мышц приводит к нарушению положения тела в пространстве. Внутри мышц и суставов развивается напряжение, а часто и спазмы. При данной патологии костная структура тянется по направлению к спазмированной мышце и не может оставаться на месте до тех пор, пока баланс не достигнут.
Около 80 % людей имеют нарушения прикуса. Наиболее часто встречается дистальный прикус. Реже мезиальный. Обе эти патологии тесно связаны с нарушением осанки.
Состояние опорно-двигательного аппарата у пациентов с дистальным прикусом сопровождается значительными нарушениями в сагиттальной и вертикальной плоскостях тела. Например, смещением головы вперед (68 % случаев), тазобедренных суставов относительно вертикали тела (84 % случаев), асимметрией лопаток (40 % ), увеличением кифоза грудного отдела (56 %) и лордоза поясничного отдела позвоночника (32 % случаев).
Какие еще ортодонтические проблемы сейчас больше всего требуют внимания специалистов?
Самая актуальная проблема — дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. В последнее время мы наблюдаем огромное количество пациентов с этой патологией. Ко мне на консультации приходят дети 12–13 лет с дисфункцией ВНЧС. Заболевание сопровождается сильными болями, страдает качество жизни, а лечение длительное и очень тяжелое.
Не теряет актуальности тема сужения дыхательных путей. Головной мозг недополучает кислород, нарушается мозговое кровообращение. Как следствие, появляются храп, апноэ, головные боли и даже случаются инсульты.
Каковы преимущества комплексного подхода к лечению?
Взаимодействие врачей разных специальностей всегда улучшает качество лечения. Пациенты, работающие над мышечным дисбалансом, легче адаптируются к различным ортодонтическим аппаратам. Логично, что сокращаются сроки лечения, становится меньше рецидивов и возможных осложнений после ортодонтического лечения.
Есть подтвержденные данные, что у спортсменов, которые по показаниям носят капы и иные ортодонтические приспособления и при этом работают над проблемами опорно-двигательного аппарата, существенно улучшаются спортивные результаты.
Такая взаимосвязь патологий чаще встречается у детей или у взрослых?
Мне кажется, неправильно делить ортодонтию на детскую или взрослую. Такие патологии встречаются часто и у детей, и у взрослых. Ортодонтическое лечение может начинаться с 3–4 лет. В этом возрасте дети уже более-менее контактны, могут понимать и выполнять некоторые рекомендации. На сегодняшний день есть стандартные ортодонтические аппараты, предназначенные для ношения 2 часа днем и во время ночного сна, которые позволяют лечить детей с челюстными проблемами даже с двухлетнего возраста.
Если мы видим, что идет тенденция к дистальному или мезиальному прикусу, не надо ждать более старшего возраста, смены временных зубов на постоянные, ведь ситуация с каждым годом будет усугубляться.
Потом детям приходится носить уже несъемные аппараты, что более затратно в финансовом плане и сложно в плане гигиены полости рта.
В каком возрасте нужно привести ребенка на первый осмотр к ортодонту?
В 3 года родителям необходимо обратить внимание на развитие зубочелюстной системы ребенка и впервые прийти на прием к ортодонту. В этом возрасте внимание врача направлено в том числе и на уздечку языка, которая подрезается в любом возрасте, даже у младенцев, если ребенок не может взять грудь матери. Короткая уздечка языка влияет на речь, на положение языка, так как при такой патологии язык находится в нижнем положении и давит на зубные ряды. Если ребенок уже способен спокойно сидеть в стоматологическом кресле, то ортодонт не просто подрезает уздечку, а делает ее пластику. Уздечку верхней губы врач оценивает значительно позднее. Часто у детей есть промежуток между временными зубами — диастема. Некоторые родители начинают переживать. На самом деле это норма. Только если эта особенность сохраняется и при постоянных зубах, уздечку подрезают.
В чем причина частого появления патологий зубочелюстной системы у детей?
Давайте сравним себя в детстве и современных детей. Разница будет очевидна. В моем детстве основу рациона составляли не йогурты и каши, а твердая пища, которую приходилось жевать, нагружая челюсть.
Сегодня нагрузка на челюсти у детей минимальная. К 3–4 годам между молочными зубами в норме должны появляться промежутки. Но на осмотрах я часто вижу, что их нет, потому что нет хорошей постоянной нагрузки челюстей.
К моменту смены временных зубов на постоянные, а они больше по размеру, мы получим скученность зубов, которую необходимо лечить.
К мышечному дисбалансу приводят неподвижное сидение за партами в школе, где дети проводят большую часть времени, в статичной позе над телефоном. А еще я всегда спрашиваю у мам маленьких пациентов, когда их дети сдавали биохимический анализ крови. Гиповитаминоз (особенно нехватка витамина D) оказывает сильное влияние на организм в целом и ортодонтические показатели в частности.
А обратный порядок, когда зубочелюстная патология влияет на осанку, может быть?
Конечно, связь осанки с патологией зубочелюстной системы имеет как прямую, так и обратную связь. Например, травмы копчика или разница в длине ног могут вызывать изменения в зубочелюстной системе. А патологическая окклюзия может влиять на осанку и даже привести к формированию сколиоза.
Какая последовательность лечения в каждом из случаев?
В первом случае лечение начинает ортопед (мануальный терапевт, остеопат). Оно заключается в коррекции соматических дисфункций, а также дисфункций нижних конечностей, таза, позвоночника. Дальше лечебную тактику определяет ортодонт. Во втором случае ортодонт и ортопед действуют одновременно после согласования протокола лечения.
Какие диагностические исследования нужно пройти при планировании ортодонтического лечения?
Все зависит от патологии. Есть исследование, изучающее траекторию движения сустава нижней челюсти — аксиография. Оно довольно важно. В зависимости от его результатов выбираются варианты лечения пациента.
Еще одна диагностическая процедура — электромиография. Она помогает оценить функциональное состояние мышц. Тонус мышц исследует миотонометрия. Проводятся жевательные тесты. При зубочелюстно-лицевых аномалиях, как правило, все пациенты делают боковую ТРГ (телерентгенографию) головы. Она необходима, чтобы увидеть положение челюстей относительно черепа и поставить верный диагноз, оценить функциональное состояние дыхательных путей. По шейным позвонкам, видным на снимке, можно определить, растет скелет ребенка или его рост уже завершен.
В ортодонтии вы уже практически не встретите ортопантомограмм (панорамных снимков). Сегодня чаще всего назначается более информативное исследование — КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография).
Расскажите, пожалуйста, подробнее о лечении на примере одного из ваших пациентов.
К нам обратился пациент 33 лет с жалобами на скученность зубов нижней челюсти. В анамнезе у мужчин плоскостопие, частые головные боли, головокружение. С первого взгляда были видны «нюансы» опорно-двигательного аппарата: асимметричное расположение плеч, смещение подбородка влево, плосковогнутая спина, стремление грудной клетки кпереди. При осмотре полости рта выявили наклон окклюзионной плоскости, скученное положение зубов на верхней и нижней челюстях. Перекрестный прикус в области 16,17/46,47 и 26,27/36,37 зубов. Также у пациента отсутствуют зубы 14, 24, 15, 25. Кстати, отсутствие зубов в данном случае — большой плюс. Это позволяет провести ортодонтическую часть работы быстрее и в большем объеме. Конечно, после ортодонтического лечения такому пациенту необходима помощь врача-стоматолога-ортопеда.
На снимках мы увидели разность длины ветвей и тела нижней челюсти и смещение центральной линии. КЛКТ показала разность уровня расположения головок височно-нижнечелюстного сустава, отсутствие выраженного шейного лордоза, ротацию первого шейного позвонка, а также сужение дыхательных путей и нижнее положение языка (язык лежит на дне полости рта). В этом случае при небольшой нижней челюсти мы получаем еще и синдром ночного апноэ, что может привести даже к преждевременной смерти. После диагностики мы установили пациенту брекет-систему.
Параллельно с пациентом работал врач-ортопед. Заключение врача: ротация черепа вправо, наклон головы влево, супервыпрямление шейного отдела позвоночника на фоне выраженного грудного кифоза, ротация черепа назад как компенсация протракции черепа при выпрямлении шеи, ротация шейных позвонков, смещение таза.
Всего за 4 месяца ортодонтического лечения на несъемной технике совместно с врачом-ортопедом пациент уже имел хороший промежуточный результат. А сейчас его лечение находится в завершающей стадии.
Нужны ли какие-то поддерживающие техники пациентам после такого лечения?
Нередко показана пожизненная ретенция. Актуальнее всего это как раз при скученности нижних резцов. После снятия брекет-системы необходимо установить ретейнеры. Иначе возможен рецидив.
А как влияют вновь возникшие проблемы опорно-двигательного аппарата на стабильность ортодонтического результата?
Скажу так: в поединке между мышцами и зубами мышцы никогда не проигрывают.
Проблемы с мышцами могут снова привести к ортодонтическим аномалиям и деформациям. Вопросом баланса опорно-двигательной системы нужно заниматься постоянно. Обязательной должна быть и общая физическая нагрузка. Это всегда входит в план лечения.
Всегда ли можно помочь, если проблема уже в сильно запущенном состоянии?
Там, где консервативное ортодонтическое лечение может не дать 100 % положительного результата, необходимо подключить челюстно-лицевого хирурга. В нашей стране ортогнатические операции проводятся на очень высоком уровне. Но даже перед оперативным вмешательством требуется подготовка пациента врачом-ортодонтом. А после операции — поддерживающее ортодонтическое лечение для стабилизации результата. Признаюсь, когда человек приходит ко мне на прием после хирургической операции на челюстях, я могу его совершенно не узнать. Так меняет черты лица исправление прикуса. У ортодонтов даже есть наблюдение: дистальный прикус придает лицу женственность. Мезиальный — усиливает внешнюю брутальность, мужественность. Но надо помнить о том, что обоих случаях это патология, требующая своевременной коррекции.
