Отделение трансплантационной нефрологии МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии — единственное в Беларуси. Здесь сосредоточено все необходимое для поддержки и лечения пациентов, ожидающих или перенесших трансплантацию почки. Кроме того, в отделении амбулаторно наблюдаются пациенты с почечным трансплантатом (около 1 100 человек ежегодно). С момента открытия этого уникального отделения в 2021 году им заведует врач-нефролог, лауреат республиканского конкурса «Врач года Республики Беларусь — 2024» Павел Вершинин. Сегодня он наш собеседник. Мы говорим о его личном опыте, о медицинской команде, об особенных пациентах отделения, о достижениях и, конечно, будущем трансплантологии.
«Мы участвовали в строительстве отделения»
Павел Юрьевич, какие обстоятельства повлияли на ваше решение специализироваться в трансплантационной нефрологии?
Свой путь в профессию я начинал в диализе. После окончания Витебского медуниверситета 10 лет работал в Витебской областной больнице — сначала врачом, а затем заведующим отделением гемодиализа.
Сюда (тогда еще в 9-ю ГКБ) меня пригласил Олег Валентинович Калачик. Ранее в клинике был открыт центр трансплантации органов и тканей и организовывалась нефрологическая служба, в том числе для помощи пациентам с почечными трансплантатами.
Пришлось активно включиться в работу. Сначала мы организовали отделение нефрологии и гемодиализа на 20 коек, оснащенное диализными залами и малой операционной. А в сентябре 2021 года было открыто еще одно отделение, специализирующееся на трансплантационной нефрологии.
Павел Вершинин непосредственно участвовал в создании двух нефрологических отделений в МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии. А до этого организовал работу диализных отделений в больницах Орши, Глубокого, Лепеля, Постав и Толочина.
В чем особенность работы вашего отделения?
Хочу отметить, что отделение находится в новом корпусе хирургии и трансплантологии, построенном с учетом современных стандартов. Здесь очень комфортные условия для работы врачей и пребывания пациентов. Еще на этапе проекта нас приглашали в проектное бюро и спрашивали, где и какое оборудование будет расставлено, что и как лучше сделать. И когда ты сам строишь свое отделение, получается вот такое пространство, созданное с любовью и заботой о людях.
Мы обеспечиваем медицинское сопровождение пациентов до, во время и после трансплантации почки: обследование и постановку в лист ожидания, подготовку к операции, лечение иммунологических, инфекционных и иных осложнений после трансплантации, а также длительное наблюдение за пациентами с почечным трансплантатом.
Отделение располагает 25 койками и включает в себя 2 диализных зала с аппаратами для гемодиализа и плазмафереза. Это помогает эффективно решать проблемы, связанные с отторжением и иными причинами дисфункции трансплантата. Собственная операционная позволяет оперативно решать хирургические задачи.
Амбулаторная часть отделения — 2 кабинета, где наблюдаются пациенты с почечным трансплантатом. Это преимущественно жители Минска и Минской области. Они регулярно проходят у нас клинико-лабораторный контроль и УЗ-исследование, что позволяет своевременно диагностировать осложнения, а также вносить изменения в программу лечения. Отделение обеспечивает наблюдение за состоянием почечного трансплантата на протяжении всей жизни пациента, в каждом случае применяется индивидуальный подход.
Сегодня трансплантацию почки успешно выполняют наши коллеги не только в Минске, но и в регионах. Однако специализированное отделение трансплантационной нефрологии — единственное в стране. Здесь концентрируются знания и опыт в области трансплантации почек. Поэтому если в других медицинских учреждениях возникают вопросы с пациентами, им нужна консультация, их отправляют сюда для дообследования, получения экспертного мнения.
Отдельно следует отметить коллектив отделения. Пришли молодые врачи, которым интересна их работа, они в короткое время стали настоящими профессионалами своего дела, умеют отлично лечить самых тяжелых пациентов. Сложился уникальный коллектив профессиональных медицинских сестер. Они вникают в процесс оказания медицинской помощи, не оставляют без внимания ни одно малозначительное событие, максимально ответственно выполняют свою работу.
В отделении ежегодно на платной основе получают лечение около 100 пациентов из стран СНГ, Сербии. Это подтверждает высокий уровень квалификации и доверия к белорусским специалистам.
Трансплантация почки: реальность и мифы
Какие основные показания к трансплантации почки?
Трансплантация почки является сложной, но жизненно важной процедурой, она проводится пациентам с серьезными заболеваниями. Основным показанием к этой операции является хроническая почечная недостаточность на 5-й стадии, требующая диализа. В таких случаях собственные почки не выполняют свои функции, и трансплантация, кроме диализа, становится единственным выходом.
Сейчас показания к трансплантации почки расширились, и в медицинской практике также применяется додиализная трансплантация. Если клубочковая фильтрация стойко уменьшается до 20 мл/мин и ниже, то такой пациент может рассматриваться как реципиент донорской почки.
Как долго пациентам приходится ожидать новую почку?
Длительность ожидания почечного трансплантата варьирует в зависимости от многих факторов, включая генетику и иммунологические особенности пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Средний срок ожидания для граждан Беларуси составляет около 11 месяцев, что считается очень коротким периодом.
Конечно, в некоторых случаях ожидание может растянуться на несколько лет, а есть примеры, когда донорская почка находится очень быстро.
Например, у нас был пациент, который находился на диализе более 10 лет, но по каким-то причинам не решался на трансплантацию. И вот наконец он прошел обследование, был включен в лист ожидания… и уже на следующий день получил звонок: приезжайте, для вас есть донор!
Как проходит процесс оценки доноров и реципиентов?
У нас есть лист ожидания пациентов, которые были обследованы и признаны подходящими для трансплантации. Сведения о них находятся в электронном реестре, куда также поступает генетическая информация о донорах. Подбор донорской почки осуществляется с помощью компьютерной программы, которая сравнительно анализирует генетическую информацию доноров и реципиентов, предоставляя оптимальные совпадения. Программа также учитывает время нахождения в листе ожидания, детский возраст, что является безусловным приоритетом, ограничения и осложнения проведения диализной терапии у реципиента.
Для реципиентов 2-й и 1-й группы крови количество совпадений с донорами больше, так как в белорусской популяции 2-я и 1-я группы крови встречаются чаще. Редкие генотипы также сокращают круг потенциальных совпадений. В нашей стране сформировался определенный пул генов, из-за чего донорские органы больше подходят людям, проживающим в нашем и соседних регионах, чем иностранцам. У людей из дальних стран шансы на совпадение ниже. Компьютерная программа учитывает множество нюансов, что делает процесс автоматизированным и эффективным.
Как вы оцениваете эффективность трансплантации почки в сравнении с другими методами лечения?
У нас очень хорошие результаты трансплантации. Конечно, бывают случаи, когда трансплантат не функционирует и пациент возвращается на диализ. Бывают хирургические ситуации, когда почку приходится удалять. Но таких осложнений мало.
Трансплантация почки имеет неоспоримое преимущество перед другими методами лечения. Так, пациенты освобождаются от диализа и связанной с ним необходимостью трижды в неделю проходить длительные процедуры. Они избегают осложнений (медиакальциноза, гипертензии, анемии, нарушений кальциево-фосфорного обмена), которые, к сожалению, быстро возникают у пациентов на диализе. И если функция трансплантата удовлетворительная, то качество жизни реципиентов близко к жизни людей со здоровыми почками.
Десятки наших пациенток с пересаженной почкой выносили и родили здоровых детей. И сейчас несколько женщин планируют беременность.
Мы просим наших пациенток основательно подходить к планированию беременности. Прежде всего нужно проконсультироваться с нефрологом, уточнить, все ли хорошо со здоровьем. Мы оцениваем работу трансплантата, наличие осложнений, сопутствующие заболевания, при необходимости корректируем схему лечения, ведь не все препараты безопасны в период беременности. Пройдя необходимые обследования, можно планировать рождение ребенка.
Средний срок функционирования трансплантата постоянно увеличивается. В 2012 году, когда мы открывали отделение нефрологии и гемодиализа, он составлял чуть более 7 лет, а сейчас приближается к 10 годам.
К сожалению, почечная трансплантация не может быть сделана раз и навсегда, это не пожизненный метод лечения. Процессы отторжения, хотя и медленные, происходят, и на текущем уровне знаний мы не можем полностью их преодолеть. Поэтому через какое-то время пациенту может понадобиться повторная (додиализная) трансплантация, если это возможно, или переход на диализ до следующей трансплантации. При этом, надеюсь, что продолжительность работы почечного трансплантата и далее будет увеличиваться.
Какие наиболее распространенные мифы о трансплантации вы слышали?
Мы отмечаем, что знания о трансплантации остаются недостаточными даже среди врачей. Многие из них «боятся» пациентов с почечным трансплантатом, часто не знают, какие препараты можно назначать им, а какие — категорически нельзя (например, антибиотики, такие как кларитромицин или азитромицин, несовместимы с почечным трансплантатом).
Еще одно распространенное заблуждение связано с расположением трансплантата. Некоторые врачи не знают, что почка пересаживается в малый таз и фиксируется к подвздошным сосудам. Бывали случаи, когда пациентов срочно направляли к нам после УЗИ с подозрением на «смещение» трансплантата, хотя это его нормальное анатомическое положение.
Или взять курьезные случаи со студентами при подсчете почек у реципиента. Например, у него может быть 5 почек, включая 2 свои и 3 трансплантированные, что требует дополнительных разъяснений. В определенных случаях неработающие почки удаляются, а иногда их оставляют. Это делает подсчет почек не таким уж простым делом.
«Отношение к здоровью нужно менять»
Как человек должен жить, какие правила соблюдать, чтобы его собственные почки служили как можно дольше?
У части пациентов, к сожалению, мы не сможем значительно продлить жизнь почек. Некоторые формы гломерулонефритов и системные заболевания плохо поддаются лечению, рано или поздно пациент все равно потеряет функцию почек. Однако если он будет регулярно наблюдаться у нефролога, получать грамотное лечение, принимать необходимые препараты, проходить обследования и делать биопсию, этот процесс можно замедлить. Хотя вероятнее всего в конечном итоге потребуется гемодиализ.
Но у большинства пациентов утрату функции почек можно замедлить значительно. Например, вторичные нефропатии (гипертоническая нефропатия, диабетическая нефропатия или лекарственный интерстициальный нефрит) поддаются профилактике. Ключевым моментом является контроль и коррекция артериального давления. Многие пациенты говорят: «У меня всю жизнь давление 200, и я чувствую себя хорошо». Но это заблуждение: такие показатели разрушают почки и сосуды, что также может привести к инсультам и другим осложнениям.
Еще одна распространенная проблема — некомпенсированный сахарный диабет. Пациенты часто считают, что если они вводят инсулин, то повышенный уровень глюкозы крови и гликированный гемоглобин на уровне 10 — нормально. Конечно, такое отношение к своему здоровью нужно менять.
Также важно избегать нерационального использования обезболивающих и антибиотиков. Эти препараты должны приниматься только по назначению врача. Если симптомы сохраняются более 1–2 дней, необходимо сдать анализы и получить медицинские рекомендации. Самостоятельный и бесконтрольный прием НПВС или антибиотиков может нанести серьезный вред почкам.
Не стоит игнорировать диспансеризацию. Анализы мочи и крови (в том числе биохимический анализ) раз в год-два — это современная норма. Кто-то гордится тем, что 30 лет не был у врача и не знает дорогу в поликлинику. Нет, это не достижение!
Если бы люди заботились о своем здоровье, у нас было бы вдвое меньше пациентов.
С каждым годом у нас становится все больше пациентов с диабетической и ишемической нефропатией. Гломерулонефрит уступает первое место этим заболеваниям, которые в принципе можно предотвратить. Также увеличивается число пациентов с поликистозом почек, но это связано с улучшением диагностики и ростом продолжительности жизни. В этом случае, к сожалению, мы мало что можем изменить, но раннее выявление и контроль остаются ключевыми.
Как вы помогаете пациентам подготовиться к трансплантации?
Нефрология не самая массовая специальность. В стране около полусотни диализных центров, где получают лечение около 2 500 пациентов. И у нас хорошо работает сарафанное радио. Поскольку диализ — длительная процедура, пациенты знакомятся, общаются между собой, делятся информацией и опытом. Каждый примерно знает, как мы работаем, что происходит в процессе лечения. Все врачи — и нефрологи диализных центров также, безусловно, знают о возможностях трансплантации, о показаниях и противопоказаниях к ней, проводят беседы с пациентами, начавшими лечение методом гемодиализа. И к нам приходят уже достаточно осведомленные и подготовленные пациенты.
Наши пациенты настроены в основном оптимистично, и у них есть для этого основания. Они знают: практически нет ситуаций, когда мы не сможем помочь. Разумеется, бывают неудачи, но их немного, и это только укрепляет доверие пациентов. Вместе мы преодолеваем не только проблемы, связанные с почечным трансплантатом, но и сопутствующие проблемы (подкорректируем давление, липидный профиль, костно-минеральный обмен, анемию, своевременно направим к кардиохирургу и др.). Пациенты уверены, что всегда могут обратиться к нам и получить необходимую поддержку.
Даете какие-то особые рекомендации пациентам по образу жизни после трансплантации почки?
Если трансплантат функционирует хорошо и пациент успешно преодолел критический период после операции, то спустя полгода он может вернуться к привычной жизни. При этом важно следовать нашим рекомендациям, каждому пациенту мы предоставляем подробную инструкцию при выписке.
Так, в первые 3 месяца не рекомендуется выходить на работу, особенно если она связана с большим коллективом, чтобы избежать контакта с инфекциями. В питании следует придерживаться умеренной и разумной диеты. Чтобы минимизировать риск пищевых токсикоинфекций, нужно избегать термически необработанных продуктов, например суши. Все блюда должны иметь известный состав. Нельзя грейпфрут, сыры с плесенью.
Умеренный ЗОЖ приветствуется. Начинать можно с прогулок на свежем воздухе, постепенно добавляя более активные занятия, такие как теннис, велосипед или легкие физические нагрузки. Тяжелые тренировки в тренажерном зале не рекомендуются, но фитнес и умеренная активность полезны.
Чтобы сохранить доверие и мотивацию пациента, важно не переусердствовать с запретами. Поэтому мы разрешаем даже чуть-чуть алкоголя, но при условии, что это улучшает настроение и качество жизни пациента. Умеренность во всем — ключ к успешной реабилитации.
Уверен в своей команде
Какое значение имеет командный подход в трансплантационной нефрологии?
Мы взаимодействуем со всеми основными подразделениями клиники. В МНПЦ ХТиГ есть все необходимые специалисты. Каждый день работаем с трансплантологами. Рядом всегда гематологи, неврологи, кардиологи, диагностические службы. Когда нужно, наши пациенты всегда могут пройти КТ и МРТ. Кроме того, в клинике очень хорошая лаборатория, которая нам здорово помогает.
Процесс сопряжения пациента с донорским органом и управление иммуносупрессией — очень сложные задачи. Существует множество иммунологических, токсических и инфекционных осложнений, и врачу нужно хорошо разбираться в том, как протекают различные заболевания, а также в особенностях лечения пациентов с ослабленным иммунитетом. Поэтому мы часто консультируемся с инфекционистами. Так что командный подход в нашей работе играет ключевую роль.
Каждый день мы обсуждаем пациентов с профессором Олегом Калачиком, руководителем программы трансплантации почки. Это, безусловно, помогает в ведении сложных пациентов, особенно в раннем послеоперационном периоде. Раз в месяц проводим журнальный клуб, где присутствуют нефрологи, иногда трансплантологи, приглашаем гематологов, патоморфологов, специалистов лабораторной диагностики и других, в зависимости от обсуждаемой темы. Кто-то из коллег представляет доклад, а остальные слушают, задают вопросы, комментируют. Подготовка докладов, совместное обсуждение новых идей, знаний, почерпнутых из научных журналов и конференций, — все это укрепляет наше нефрологическое сообщество. Мы называем его «нефросемьей», объединяющей нас в решении общих задач.
«Нам всегда есть о чем поговорить»
Павел Юрьевич, что вас вдохновляет?
У меня замечательная семья: жена, трое детей, собака, а еще дача. Они занимают все мое свободное время и являются моим самым большим и любимым увлечением. Да, у меня есть и сад, и лодка на озере — возможность порыбачить и отдохнуть.
Жена моя — врач-нефролог, она очень хороший специалист, и нам всегда есть о чем поговорить, в том числе и о работе. Каждый день делимся друг с другом новостями: у нее свои пациенты и задачи, у меня — свои.
«Моя работа по-настоящему хорошая»
Каковы ваши прогнозы относительно будущего трансплантационной нефрологии?
С каждым годом у нас все меньше противопоказаний для трансплантации. Мы наблюдаем снижение количества заболеваний, при которых трансплантация почки невозможна (онкологические с прогрессированием или недостаточным промежутком наблюдения после радикального лечения или тяжелые сердечно-сосудистые заболевания с выраженной недостаточностью кровообращения). Возрастных ограничений и вовсе нет, главное — состояние здоровья. И если раньше настороженно относились к 70-летним, то сейчас у нас уже есть реципиенты в 76 лет.
Что касается будущего, вероятно, нас ждут новые лекарства, которые пока еще в разработке, но будут доступны в ближайшие годы. Особенно хотелось бы видеть новые препараты для борьбы с инфекциями, так как это серьезная проблема для наших пациентов из-за иммуносупрессии, и лечение у них проходит сложнее.
Будущее — в более точном подборе пары донор/реципиент. Раньше у нас была лишь одна лаборатория и методика для оценки совместимости, а теперь мы располагаем современной методикой, такой, как проточный кросс-матч. Это поможет избежать иммунологических конфликтов, о которых мы ранее не знали, уменьшить число отторжений, раньше начать лечение.
У нас есть новые лекарства и методики, которые помогают справляться с различными иммунологическими осложнениями, такими как острое гуморальное отторжение. Мы намного лучше понимаем гемолитико-уремический синдром и имеем препараты, которые раньше не были доступны, но теперь могут быть использованы для лечения этой сложной категории пациентов.
Надеемся, что скоро на базе клиники будет открыто отделение урологии, что значительно расширит наши возможности в области различных урологических процедур (стентирования, катетеризации), а также в борьбе с урологическими осложнениями, что будет способствовать развитию трансплантации.
Павел Юрьевич, какие советы вы можете дать молодым специалистам?
Я бы посоветовал им: идите в нефрологию! Это невероятно интересная и перспективная область, передний край науки и медицинской практики. Здесь современная аппаратура, инновационные методы лечения, связь хирургии с высокими технологиями, новые препараты и в то же время возможности для небольших хирургических вмешательств.
.
Нефрология — одна из самых быстро развивающихся областей медицины, насыщенная современными методиками.
Работа здесь объединяет множество специальностей. Если кто-то хочет заниматься исключительно нефрологией — это возможно (диагностика и лечение болезней почек). Если кого-то привлекает диализ — у нас много диализных пациентов, есть место для работы с сосудистым доступом, проведения диализа, коррекции его осложнений. Если кому-то нравятся небольшие оперативные вмешательства — здесь тоже есть возможности (создание фистул, установка сложных катетеров, проведение почечной биопсии).
Когда я шел сюда работать, мне говорили: «Там ведь каждый день одно и то же — вчера почечный трансплантат, сегодня почечный трансплантат, завтра почечный трансплантат». Но за 13 лет моей работы в клинике я не встретил двух одинаковых случаев! Каждый день я решаю здесь новые задачи, помогая людям. Моя работа по-настоящему хорошая, и я счастлив, что выбрал этот путь.