Подходя к операционному столу, за которым предстоит выполнить очередное сложнейшее вмешательство, мой собеседник всегда помнит о трех главных постулатах: спасти жизнь, обеспечить функционирование, сохранить эстетику. Врач-комбустиолог-хирург, пластический хирург высшей категории Максим Романов возглавляет ожоговое отделение Могилевской больницы № 1, является главным внештатным специалистом по комбустиологии ГУЗО облисполкома. В интервью «Медвестнику» Максим Петрович рассказал о принципах и нюансах работы в ожоговой хирургии, поделился случаями из практики.
Максим Петрович, для начала традиционный вопрос: как пришли в медицину?
В профессии Максим Романов 15 лет, в ожоговом отделении трудится с 2014 года, возглавляет с 2019-го. В этом году стал лауреатом 2-й степени республиканского конкурса «Врач года Республики Беларусь» в номинации «Врач-хирург».Вообще я хотел быть летчиком. Но родители видели меня врачом, мне нравились химия, биология, и я решил попробовать поступить в Витебский медуниверситет. Почему хирургия? Хотелось заниматься самым серьезным.
Прошел интернатуру на базе Минской областной клинической больницы, затем 2 года отработал в Березинской ЦРБ. На районе ты не просто хирург — ты и травматолог, и уролог, а в придачу еще и онколог. Когда вернулся в Могилев, устроился хирургом по оказанию экстренной медицинской помощи в этой больнице. Затем освободилось место в ожоговом отделении, я прошел переподготовку и стал комбустиологом.
Ожоговая хирургия — это, с одной стороны, такая ювелирная работа, с другой — есть истории, когда у человека от удара током отрывает конечность. Расскажите подробнее, с какими случаями приходится сталкиваться комбустиологам-хирургам?
Действительно, это операции от ювелирных до самых тяжелых и объемных, как при обширном повреждении мягких тканей. Можно точечно повредить веко — глубокий ожог, который нужно оперировать, учитывая эстетический момент, а потом делать эстетическую операцию на втором веке — для симметрии, получится та же блефаропластика. Другое дело — когда человек получил обширный ожог площадью 30 %, здесь необходима объемная некрэктомия. Для понимания: площадь руки — 9 %. Удаляем мертвые ткани, подготавливаем рану и закрываем аутотрансплантатами — у человека приживается только своя кожа либо однояйцевого близнеца. Аллотрансплантаты (кадаверная, или трупная, кожа) могут применяться для временного закрытия раны.
При ударе током от высоковольтных проводов бывает, что сапоги со стопами остаются на месте, а самого человека находят на некотором расстоянии.
Люди с разрывами конечностей от электротравмы, как правило, погибают сразу либо по пути в больницу. Приходилось ампутировать конечности с тяжелыми повреждениями. Некоторые могли «обезболиться» и уснуть возле костра и в результате остаться без ноги.
К слову, по каким обычно причинам получают ожоги взрослые и дети?
В основном это ожоги кипятком как среди взрослых, так и среди детей — 80 % случаев. Кроме того, ожоги пламенем, раскаленными предметами. И опять же 80 % — из-за несоблюдения техники безопасности. Оставленная на краю стола кружка с кипятком, работающие передние конфорки, духовка. Ребенок просто шел, споткнулся, уперся ручками… Как правило, это дети до 3-х лет, как только они активно поползли, пошли.
Если говорить о взрослых, то нередко поступают пожилые женщины, виной ожогов у которых становится современное качество одежды — синтетические материалы, которые легко поддаются плавлению и прилипают к телу. Стояла у газовой плиты, потянулась за чем-то, халат провис, загорелся. Иногда такие случаи заканчиваются очень печально.
На стройке рабочие в шлепанцах получают химические ожоги, или даже в сапоги попадает гашеная известь.
Кто-то с зажигалкой или сигаретой лезет проверить, нет ли протечки, остался ли бензин в бочке — человека вместе с дверью взрывной волной выбрасывает на улицу.
Употребление алкоголя: реакция, внимание стираются, и многие получают как термические ожоги, так и холодовые травмы.
И никто не отменял случай — оказался не в том месте, не в то время. Семья из сельской местности, дети, внуки. Муж с женой несли газовый баллон, который им привезли, женщина шла впереди. Когда они проходили мимо печи, соскользнула то ли рука, то ли вентиль на баллоне, поток газа вырвался на печь, все пламя пришлось на женщину, опалило ее одну, она погибла.
В чем особенности работы в ожоговом отделении? Это ведь не только лечение термических ожогов…
Основная направленность работы отделения — оказание помощи пациентам с термической травмой. Кроме ожогов, которые бывают термическими, химическими, электрическими, лучевыми, к таким травмам относятся и обморожения.
В год через отделение, которое рассчитано на 50 коек, в среднем проходит около 1 000 пациентов — взрослых и детей.
Помимо этого отделение занимается пластической хирургией — не только эстетической, но и реконструктивной, то есть лечением рубцов, трофических язв, пролежней с обнажением глубоких структур, когда нельзя выполнить трансплантацию кожи, а необходимы реконструктивные операции с закрытием полнослойными лоскутами, перемещением ткани. Или, например, ожог голени или кисти с повреждением или оголением глубже лежащих структур — костей, связок, сухожилий, где закрытие ран также не пройдет свободными кожными трансплантатами. В таких случаях в зависимости от локализации применяются полнослойные лоскуты — кожно-жировой, кожно-фасциальный или кожно-мышечный.
Всегда нужно думать сразу о трех постулатах: спасти жизнь, обеспечить функционирование, сохранить эстетику. Прооперировать можно по-разному. Можно какие-то лоскуты поперемещать, максимально точно уложить, и будет просто линейный рубец; а можно рану подготовить, наложить расщепленный лоскут, и будет рубцовое поле. Или области век, губ, носа — тоже специфические операции, так как в последующем рубцы могут потянуть веки, и они перестанут закрываться, или произойдет постожоговый рубцовый выворот века. Необходимо продумать, что можно сделать сейчас, чтобы избежать осложнений в будущем.
А бывали ли в вашей практике пациенты, которых ударило молнией?
Встречались, был даже казуистический случай. Мужчина в наше отделение попал уже на четвертый раз, в первые три лечение заканчивалось на уровне ЦРБ.
К нам он поступил с серьезной травмой — электрические ожоги плюс ожоги пламенем, так как мужчина был в одежде, она загорелась. По словам родственников, он как будто притягивает молнию, при этом даже крестик он носил деревянный. В этот раз мужчина был в бане, где не было ничего металлического, молния прошла сквозь крышу. Пациент находился в отделении 3 месяца, перенес десяток операций — некрэктомии с последующим пластическим закрытием ран, но благополучно выписался, ушел на своих ногах.
Кроме непосредственно электроожогов, ожогов пламенем у него были нарушения дыхательной, сердечной деятельности. Кожа обладает максимальным сопротивлением, а электрический ток проходит по сосудисто-нервным пучкам — тому, что имеет минимальное сопротивление, и поэтому может повреждать сосуды. Точка входа молнии может быть 0,5×0,2×0,2 см, при этом вся рука теряет чувствительность. Если разряд молнии вошел в одну руку, а вышел через другую, он затронул легкие, сердце (оно максимально подвержено воздействию тока), что приводит к нарушению функционирования органов.
Кому не удается помочь, случается ли такое в вашей практике?
В ожоговом отделении в среднем умирают от 10 до 15 человек в год. Это, как правило, пациенты с тяжелой ожоговой травмой. Существуют специальные формулы, по которым высчитывается прогноз. Он зависит от возраста, площади и глубины ожогов, наличия сопутствующей патологии, поражения дыхательных путей. Это люди с пожаров, у которых кроме глубоких и обширных ожогов имеется термоингаляционная травма в результате воздействия на дыхательные пути горячего дыма, происходит интоксикация продуктами горения. Это очень тяжелые пациенты и в плане их общего состояния, лечебного процесса, и в финансовом плане — это очень дорогие пациенты. При обширных глубоких ожогах развивается ожоговая болезнь, которая имеет свою стадийность, идет нарушение функций всех органов и тканей.
Согласно нашему законодательству, даже если прогноз абсолютно неблагоприятный, мы оказываем всю необходимую медицинскую помощь до последнего вздоха больного.
И не было такого, что вопреки всем неблагоприятным прогнозам пациент выжил?
Несколько случаев было. Но на что хочу обратить внимание: глубокий ожог не болит, человек чувствует боль только вначале. Если кожа прогорела на всю свою глубину, то нервные окончания болевой чувствительности, которые в ней находятся, тоже погибли.
Бывают случаи, когда пациента привозят, он ходит по приемному отделению, но ты смотришь на него и понимаешь, что, скорее всего, в течение недели он умрет. Если это молодой здоровый мужчина, у него нет сильного повреждения дыхательных путей, то его состояние максимально ухудшится через 4–8 часов. А спустя 30 минут после травмы он будет ходить, разговаривать, немного возбужден, будет просить: «Вы мне скажите, чем лечить, и я пошел домой, в поликлинике понаблюдаюсь».
Все начинается с приемного отделения, затем реанимация, множество операций и перевязок и множество нервных потрясений, потому что состояние тяжелых пациентов, как правило, волнообразное — то улучшение, то ухудшение, и в этот отрезок времени ты особенно переживаешь за пациента. Но проходит 3 месяца, и он на своих ногах уходит домой, а ты испытываешь приятное чувство от того, что удалось спасти еще одну жизнь.
Что насчет оснащенности отделения?
В 2022–2023 годах был докуплен и обновлен базовый набор для оказания помощи пациентам с термической травмой. Это электрические дерматомы для забора кожных трансплантатов, перфораторы кожных трансплантатов — при обширных повреждениях нам хочется забрать кожи меньше, аппарат делает в лоскуте отверстия в определенной последовательности, за счет чего трансплантат растягивается (на пластинах есть коэффициент перфорации), истинно больше лоскут не становится, но площадь раны закрывает большую.
В конце 2023 года на всю республику были закуплены противо-ожоговые противопролежневые кровати на флюидизирующей основе. Такие кровати предназначены для тяжелых лежачих пациентов, они распределяют вес человека равномерно на всю площадь, что практически исключает риск образования пролежней, возникают они очень-очень редко.
Кровать работает на основе принципа «сухой жидкости», создаваемой посредством флюидизации специальных микросфер. Кроме того, теплый поток воздуха способствует подсушиванию повязок. У нас прописаны различные методы лечения, все зависит от вида раны и выбора врача.
Поговорим о пластической эстетической хирургии. Какие операции выполняются в вашем отделении?
В Могилеве изначально был высокий уровень выполнения эстетических операций. Первое такое вмешательство здесь провели еще в 1999 году, это была блефаропластика. Большинство пластических хирургов начинают с блефаропластики, это самая распространенная операция во всем мире. Не каждый будет заниматься ринопластикой, здесь первоначально лучше иметь специализацию оториноларинголога. И, как правило, больше всего недовольных пациентов в плане эстетического результата — после ринопластики.
Отмечу, что есть эстетические операции, которые выполняются по медицинским показаниям. Например, когда нависание верхнего века перекрывает поля зрения.
В нашем отделении выполняются все виды пластических эстетических операций. У нас огромный многопрофильный стационар, современная реанимация, все специалисты на месте, что обеспечивает максимальную безопасность при выполнении сложных вмешательств. Любая операция имеет свой процент осложнений. В плане эстетической хирургии, когда вмешательство выполняется не по жизненным показаниям, не по нарушениям каких-либо функций, а сугубо по психическому состоянию пациента, может быть, стоит порекомендовать обратиться к психологу. Человек не принимает себя, глядя в зеркало, не принимает свои года, нагнетает себя. Но попробуйте нашему человеку сказать фразу «сходите к психотерапевту», я даже не говорю «психиатру». А, может быть, нужно начать высыпаться, правильно питаться, не нервничать лишний раз, заниматься физической нагрузкой. Или сходить к косметологу на доинъекционные процедуры, к примеру, массаж, затем прибегнуть к инъекционным… И только когда все эти методы исчерпали себя, идти к пластическому хирургу.
Ожоговое отделение имеет областное значение, достаточно ли на Могилевский регион комбустиологов-хирургов?
В отделении работают 6 врачей (4 из них — высшей категории), а также 21 медсестра и 20 санитарок.
Мой наставник Евгений Константинович Лобан в 2023 году ушел на пенсию в 70 лет. Еще один человек, у которого я учился, — предыдущий заведующий отделением Андрей Александрович Струнович, сейчас он возглавляет отделение пластической эстетической хирургии Могилевской клинической БСМП. В идеале, особенно если речь о тяжелых ожоговых пациентах, в операционной должны присутствовать 4 хирурга или хотя бы 3. С учетом того, что у нас специфическая работа, когда за операционным столом будут стоять 4 хирурга, будет 4 мнения — и все будут правильными. Выбрать нужно тот метод, который наиболее подойдет для пациента с учетом его возраста, сопутствующей патологии, а также его собственных интересов в том же эстетическом плане.
Если говорить в целом про взаимодействие в коллективе, то все всегда правы быть не могут, и мне как руководителю важно найти золотую середину — это очень тяжело, но все нужно делать по справедливости.
«Умеет вести за собой»
Также мы пообщались с другими докторами ожогового отделения, узнали об их профессиональных интересах.
Владислав Реуцкий, врач-комбустиолог-хирург:
— В профессии я 8-й год. Прошел интернатуру на базе Могилевской областной клинической больницы, после 2 года отработал хирургом в отделении и поликлинике Глусской ЦРБ. Потом приехал в Могилев, работал в поликлинике и дежурил здесь в приемном отделении, в пандемию трудился в ковидной зоне. Со временем перешел в ожоговое отделение, больница нуждалась в специалистах, и мне повезло. Спектр вмешательств, которые мы выполняем, очень большой. Занимаемся не только ожогами, обморожениями, но и пластическими реконструктивными операциями. Чего только стоят рубцы — гипертрофические, нормотрофические, с деформациями, с выраженными контрактурами, которые ухудшают и качество жизни, и эстетику, доставляя физические и психологические страдания. Занимаемся гнойной хирургией, удаляем доброкачественные образования кожи.
Работаем как со взрослыми, так и с детьми, на помощь приходят анестезиологи из областной детской больницы.
Пациент с площадью ожогов 30 %, а то и 50–60 % — это очень долгая кропотливая работа и огромные затраты из бюджета страны, некоторые находятся на лечении более 160 дней.
Так, например, сейчас в отделении находится пациент, на данный момент в стабильном состоянии, у него был ожог площадью 65 %. Кроме самих ожогов и ожоговой болезни развились осложнения, такие как ДВС-синдром, инфаркт. Мужчина получил производственную травму: во время работы на него сверху вылился раскаленный гудрон. Пациент перенес череду больших оперативных вмешательств, клиническую смерть. Вложено очень много труда комбустиологов. Нас немного по Беларуси, насколько помню, 55. У нас долгоиграющая работа, на выносливость, марафон. Это тяжелые пациенты ежедневно, это постоянная физическая и умственная активность. Это наша работа, и ее не объяснить на словах. Но мне нравится то, чем я занимаюсь.
Елена Харужик, врач-комбустиолог-хирург, пластический хирург:
— В 2020 году я окончила Витебский медуниверситет, на базе хирургического отделения этой больницы прошла интернатуру и продолжила работать здесь дальше. Я стипендиат специального фонда Президента Республики Беларусь по социальной поддержке одаренных учащихся и студентов, поэтому у меня была возможность распределиться в областной центр. Прошла переподготовку по комбустиологии, пластической хирургии. Меня еще с университета интересовала микрохирургия, я посещала научный кружок при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и планировала заниматься реконструктивными операциями. Невидимые тонкие структуры, границы которых можно рассмотреть только благодаря специальному увеличению; контроль своего тремора, оттачивание движений — все это было очень интересно осваивать. Мне хотелось видеть результат своей работы достаточно быстро, этим и привлекла хирургия.
В отделении хороший коллектив, есть преемственность поколений, старшие коллеги с удовольствием делятся опытом, заинтересованы в том, чтобы мы обучались. Заведующий
Максим Петрович умеет вести за собой. Он мотивирует своей собственной заинтересованностью в работе. Он ставит задачи, и мы их выполняем, вместе разбираемся, осваиваем новые операции.