Навуковы супрацоўнік нейрахірургічнага аддзела РНПЦ неўралогіі і нейрахірургіі Яўген Пяшко бярэ актыўны ўдзел у даследаваннях, звязаных з лячэннем хранічнага болю і іншых неўралагічных захворванняў. Адметна, што ён камунікуе з калегамі і пацыентамі, выступае на канферэнцыях і піша навуковыя працы па-беларуску. Даследчык перакананы: наша мова досыць выразная, трапная і самадастатковая, каб паўнавартасна карыстацца ёй у медыцынскай навуцы і практыцы.
«Паліклінічны вопыт бясцэнны»
Яўген Пяшко з самага пачатку свайго навучання ў медыцынскім універсітэце ведаў, што будзе займацца хірургіяй. Натхненне ён чэрпаў ад прафесароў і дацэнтаў БДМУ, якія давалі моцныя жыццёвыя парады, асабліва ў плане выбару спецыялізацыі. Аднымі з ключавых настаўнікаў сталі прафесар кафедры паталагічнай анатоміі Міхаіл Канстанцінавіч Недзьведзь, які скіраваў студэнта на даследаванні ў галіне нервовай сістэмы, і дацэнт кафедры нервовых і нейрахірургічных хвароб Аляксандр Андрэевіч Бароўскі, які натхніў стаць нейрахірургам.
Зрэшты, пасля заканчэння ўніверсітэта Яўген Пяшко адправіўся працаваць па размеркаванні ўрачом-хірургам у 19-ю ЦРП Мінска. Ён свядома абраў гэты шлях, разумеючы, што вопыт, атрыманы ў паліклініцы, будзе карысны ў будучыні. «Не хвалюйся, адпрацоўка праляціць хутка, але ў паліклініцы ты многаму навучышся», — казалі Яўгену выкладчыкі. Так яно ўрэшце і адбылося. У паліклініцы малады ўрач навучыўся кіраваць вялікай плынню пацыентаў, хутка разважаць, вызначаць прыярытэты (што больш важнае і патрабуе тэрміновага вырашэння, а што можа пачакаць) і прымаць адказныя рашэнні. Паралельна Яўген браў дзяжурствы ў хірургічным аддзяленні 3-й ГКБ імя Я. У. Клумава, дзе атрымаў добрыя навыкі ў экстранай хірургіі.
— Для доктара вельмі важна прайсці розныя этапы: працу ў прыёмным пакоі ці аддзяленні, узаемадзеянне з тэрапеўтамі ды іншымі спецыялістамі — гэта дае неабходную базу, ты вучышся, — упэўнены Яўген Пяшко.
Яўген Пяшко:
Дактары, якія адразу трапляюць у вузкую спецыялізацыю, шмат чаго страчваюць. Часам хочуць нешта зрабіць, але не ведаюць, як да гэтага падступіцца. Тыя, хто прайшоў школу раённай хірургіі ці паліклінічнай практыкі, маюць больш смеласці.
Адпрацаваўшы размеркаванне, Яўген Пяшко, як і марыў, паступіў у клінічную ардынатуру РНПЦ неўралогіі і нейрахірургіі па спецыяльнасці «Нейрахірургія». А пасля яе завяршэння застаўся працаваць у навуковым аддзеле згаданага цэнтра. Ён курыруе навуковыя праекты і бярэ ўдзел у клінічнай рабоце.
Сфера дзейнасці Яўгена Пяшко — нейраанкалогія (хірургія пухлін галаўнога і спіннога мозгу), хірургія споду чэрапа (у тым ліку эндаскапічная), функцыянальная нейрахірургія (у тым ліку хірургія болевых расстройстваў), хірургія дэгенератыўных захворванняў пазваночніка.
Як навуковец Яўген Пяшко актыўна ўдзельнічае ў даследаваннях, скіраваных на паляпшэнне метадаў лячэння хранічнага болю і іншых неўралагічных захворванняў. Ён лічыць, што міждысцыплінарны падыход у лячэнні пацыентаў дае найлепшы плён.
Цяжкая барацьба з болем
— У дачыненні да нейрахірургіі (як і да анкалогіі) дагэтуль існуюць стэрэатыпы, быццам наш дыягназ фатальны. Хаця зараз узровень медыцыны такі, што гэта не самыя згубныя хваробы, — расказвае Яўген Пяшко. — Раней аперацыя на галаўным мозгу часта мела сур’ёзныя ўскладненні. Але чым больш развіваюцца метады дыягностыкі, аперацыйнага лячэння, інструментарый, тым больш заўважная тэндэнцыя да змяншэння колькасці ўскладненняў, усё больш пашыраецца кола нашых магчымасцяў.
Калі гаворка ідзе пра лячэнне анкалагічных захворванняў, такіх як пухліны галаўнога мозгу або ўнутрычарапныя пухліны, спецыялісты маюць у сваім распараджэнні магутныя інструменты для візуалізацыі (КТ, МРТ). Яны дазваляюць дакладна вызначыць арганічную паталогію: лакалізацыю пухліны, яе шчыльнасць, аб’ём. І на аснове атрыманых дадзеных урачы могуць рабіць прагнозы і распрацоўваць стратэгіі лячэння. Аднак сітуацыя кардынальна мяняецца, калі мы гаворым пра функцыянальныя парушэнні ў нервовай сістэме (хвароба Паркінсона, трэмар, цяглічная дыстанія, эпілепсія, хранічны боль, гідрацэфалія ды інш.). У іх аснове ляжаць складаныя патафізіялагічныя працэсы. У адрозненне ад арганічных паталогій функцыянальныя парушэнні не маюць выразных структурных змяненняў, іх нельга візуалізаваць. Гэта стварае дадатковыя складанасці ў дыягностыцы і лячэнні.
— Ва ўмовах адсутнасці выразнай арганічнай паталогіі мы шукаем метады, якія дазволяць нам уздзейнічаць на нервовую сістэму, нівеліраваць сімптомы і палепшыць якасць жыцця пацыентаў з функцыянальнымі расстройствамі, — тлумачыць Яўген Пяшко.
Адзін з напрамкаў яго цяперашніх даследаванняў звязаны з лячэннем хранічнага болю. Нягледзячы на тое, што боль — універсальнае адчуванне, якое знаёма кожнаму чалавеку, ён можа мець розныя формы і прычыны. Яўген Пяшко вылучае тры асноўныя віды болю, якія дапамогуць нам лепш зразумець гэтую з’яву.
Ноцыцэптыўны боль — гэта вострае адчуванне, якое паведамляе арганізму: штосьці не так. Ён узнікае ў адказ на траўму ці запаленне і служыць ахоўным механізмам. Напрыклад, пры вострым апендыцыце чалавек можа адчуць рэзкі боль у правай ніжняй частцы жывата. Гэта сігнал арганізма, што трэба тэрмінова звярнуцца па медыцынскую дапамогу. Ноцыцэптыўны боль узнікае, калі болевыя рэцэптары ў тканках актывуюцца ў адказ на пашкоджанне. Ён з’яўляецца важным індыкатарам стану здароўя і патрабуе неадкладнай увагі.
Нейрапатычны боль — больш складаны від болю, з якім часта сутыкаюцца ў медыцынскай практыцы. Ён узнікае з-за функцыянальных ці структурных змяненняў у самой нервовай сістэме. У адрозненне ад ноцыцэптыўнага болю, які паказвае на вострыя пашкоджанні ў арганізме, нейрапатычны боль сігналізуе аб паталогіі ўнутры нервовай сістэмы. Гэты боль можа ўзнікнуць у выніку траўмаў, інфекцый, захворванняў або хірургічных умяшанняў. Напрыклад, пашкоджанне нерва можа прывесці да хранічнага болю, які не знікае нават пасля загойвання. У гэтым выпадку мы маем справу з доўгім паталагічным працэсам, які патрабуе асаблівага падыходу да лячэння.
Дысфункцыянальны (або псіхагенны) боль не мае арганічнай ці патафізіялагічнай прычыны. Ён часта асацыіруецца з такімі станамі, як фібраміялгія ці сіндром раздражнёнага кішачніка, але можа ўзнікаць з-за псіхалагічных фактараў і душэўных перажыванняў. Гэтая форма болю патрабуе комплекснага падыходу да лячэння, уключаючы як фізічную, так і псіхалагічную рэабілітацыю.
Яўген Пяшко:
У лячэнні хранічнага болю важны міждысцыплінарны падыход. У каманду ўрачоў уваходзяць неўролаг, нейрахірург, псіхіятр, псіхолаг, толькі так можна дамагчыся найлепшых вынікаў. Дакладнае вызначэнне прычыны болю з’яўляецца ключом да эфектыўнага лячэння і паляпшэння якасці жыцця пацыентаў.
Яўген Пяшко даследуе нейрапатычны боль — адзін з самых складаных для лячэння. Ён можа ўзнікаць з-за пашкоджання саматасэнсарнай часткі нервовай сістэмы, якая адказвае за адчувальнасць (наступствы траўм, інсультаў, парушэнне спінальнага крывацёку, рассеяны склероз, герпес ды іншыя захворванні). Асабліва складана лячыць постгерпетычныя неўралгіі, такія як аперазальны лішай ці калі герпес селіцца ў кары мозгу і пашкоджвае трайнічны нерв.
— Хранічны боль ці экстрапірамідныя парушэнні часта не пагражаюць жыццю чалавека, з імі можна існаваць. Але мы гаворым пра паляпшэнне якасці жыцця, — тлумачыць Яўген Пяшко. — Хранічны боль не толькі фізічна знясільвае чалавека, але і выклікае ментальныя і псіхалагічныя змены. Нават калі боль не занадта моцны, але ён штодзённы і перашкаджае выконваць звычайныя справы, гэта можа значна паўплываць на жыццё.
Калі традыцыйныя метады лячэння хранічнага болю не прыносяць чалавеку палёгкі, за справу бяруцца нейрахірургі.
Яўген Пяшко расказаў, што ў РНПЦ неўралогіі і нейрахірургіі выконваюцца ўсе тыпы супрацьболевых хірургічных умяшанняў.
Анатамічныя аперацыі (аперацыі дэкампрэсіі) ліквідуюць ціск на нерв, што з’яўляецца прычынай болю. Урач робіць трэпанацыю, даходзіць да нейраваскулярнага канфлікта, раз’ядноўвае нерв і сасуд, які на яго цісне, і ўсталёўвае паміж імі спецыяльны пратэктар. Вынікі ад такіх аперацый звычайна самыя лепшыя, пацыентам адразу становіцца лепей — яны прачынаюцца, і ім ужо нічога не баліць.
Пры дэструктыўных аперацыях хірург разбурае (прыпякае) нерв, які выклікае боль. Гэта можа быць неабходна, калі ў пацыента сфармаваліся неўромы пасля траўмаў нерва ці калі ў яго ёсць клініка неўралгіі, але няма нейраваскулярнага канфлікту. У гэтым выпадку нерв прыпальваецца з дапамогай спецыяльнага электрода.
Стымуляцыя (нейрамадуляцыя) — гэта метад, калі хірург імплантуе электроды ў пэўныя ўчасткі нервовай сістэмы і спецыяльны стымулятар, які ўвесь час падае стымулы ў той ці іншы нерв або ўчастак нервовай сістэмы, каб нівеліраваць болевае адчуванне. Гэта апошні рубеж, да якога даходзяць нешматлікія пацыенты, але гэта самыя сур’ёзныя выпадкі.
Таксама ў якасці паліятыўнай дапамогі можа быць выкарыстана імплантацыя спецыяльнай помпы, якая падае лекі непасрэдна ў спінны ці галаўны мозг. Доктар праграмуе помпу на пэўную дазіроўку лекаў.
Для многіх пацыентаў з хранічным болем нейрахірургія з’яўляецца апошняй надзеяй. Нягледзячы на тое, што аперацыя не гарантуе поўнай адмовы ад лекаў, яна можа істотна палегчыць стан пацыента і палепшыць якасць яго жыцця.
Дыялог з пацыентам — неабходны складнік лячэння
— У нашай практыцы вельмі важна наладзіць дыялог з пацыентам, — гаворыць Яўген Пяшко, — асабліва калі гаворка ідзе пра складаныя выпадкі, якія патрабуюць ўважлівага падыходу і глыбокага разумення. Гэта адзін з абавязкаў хірурга — растлумачыць пацыенту, што ў яго за хвароба, якія ёсць шляхі вырашэння праблемы і які з іх будзе найбольш карысны, з меншымі ўскладненнямі і лепшым вынікам. Мы распавядаем спакойна, безэмацыйна, бо важна, каб пацыенты нам давяралі. Я не прыхільнік таго, каб нешта замоўчваць перад пацыентам, але многае залежыць ад таго, як ты данясеш інфармацыю.
Аднаўленне пасля аперацыі залежыць ад яе тыпу і таго, як яна была праведзена. Пасля дэкампрэсіўных аперацый аднаўленне крыху даўжэйшае, а вось пасля дэструктыўных, якія робяцца пункцыйна, пацыента можна выпісваць фактычна на другі дзень. З нейрамадуляцыяй больш складана, бо пацыента трэба правесці праз усе этапы абследавання.
— Сістэма нейрамадуляцыі даволі дарагая, гэта сур’ёзнае абсталяванне, і падбор пацыентаў вельмі ўважлівы. Іх глядзяць не толькі неўралаг і нейрахірург, а часта яшчэ псіхолаг і псіхіятр, — тлумачыць Яўген Пяшко. — Праблема ў тым, што боль — гэта суб’ектыўнае адчуванне, якое ў кожнага чалавека сваё. Міжнародная асацыяцыя па вывучэнні болю (IASP) вызначае боль як непрыемнае адчуванне, звязанае з пашкоджаннем або магчымым пашкоджаннем арганізма. Пры гэтым усё вельмі індывідуальна: хтосьці на парэз пальца не звярне ўвагі, а іншы будзе адчуваць моцны дыскамфорт. І няма такога прыстасавання, каб вымераць моц пакуты. Гэта не ўбачыш ні на КТ, ні на МРТ, ні ў біяхіміі крыві. Таму зносіны з пацыентам будуюцца на даверы і разуменні яго індывідуальных адчуванняў.
Яўген Пяшко:
Боль у кожнага свой. Таму важна даць пацыенту выказацца. Не задаваць навадных пытанняў: «А вам коле?», «А вам пячэ?»… «Так, так, пячэ!» — хапаецца за падказку пацыент, і гэта можа збіць вас спанталыку. Трэба даць пацыенту час, каб ён прыслухаўся да сваіх адчуванняў і сам даў характарыстыку ўласнага болю. Наша задача высветліць, што менавіта і як чалавек адчувае».
Вядома, ёсць псіхалагічныя метады вызначэння болю (дазваляюць лепш зразумець стан чалавека), імі валодаюць псіхолагі і псіхіятры. Напрыклад, важна зразумець: чалавек стрэсуе таму, што яму баліць, або баліць, таму што ў яго стрэс. Устанавіўшы прычыну болю, можна адсартаваць пацыентаў і выявіць тых, хто можа мець іншыя праблемы, якім паказана не хірургічная, а іншая дапамога.
— Таксама для нас важна, каб пацыент хацеў вылечыцца, бо не кожны можа і хоча насіць на сабе электроды, — гаворыць Яўген Пяшко. — Чалавек мусіць быць інтэлектуальна і кагнітыўна захаваны, каб даглядаць сістэму. Гэта не толькі наша праца. Доктар ставіць дыягназ і робіць аперацыю, а вялікі пласт работы палягае на самім пацыенце.
Рашэнне аб імплантацыі пацыенту электродаў прымае кансіліум. Пасля гэтага яму прапануецца тэставая сістэма — электроды, якія выводзяцца на вонкавы стымулятар. Чалавек носіць усё гэта ад 5 да 12 дзён, і доктар назірае, наколькі яму гэта дапамагае. Калі ў пацыента ёсць пазітыўныя вынікі ад стымуляцыі, яна дапамагае і боль зменшыўся хаця б напалову, тады яму імплантуецца пастаянная сістэма.
— Напэўна, самая адказная частка нашай працы — падбор пацыентаў, — прызнаецца Яўген Пяшко. — Імплантаваць сістэму нескладана, а падабраць пацыента і выставіць правільныя паказанні для хірургіі — гэта самае працаёмкае, на што мы і трацім большую частку часу.
Хірург — камандны гулец
Для любога ўрача важна ўмець абстрагавацца ад працы і якасна адпачываць. У Яўгена Пяшко ёсць правіла: «Асабістыя праблемы не трэба несці на працу, а з працы — дахаты». Гэта дазваляе яму заставацца засяроджаным на сваіх абавязках і не перагружаць сябе эмоцыямі, якія могуць адцягваць увагу ад пацыентаў.
— Мая жонка — урач-отарыналарынголаг, — дзеліцца асабістым Яўген Пяшко. — Пэўна, ва ўсіх урачоў любімая тэма для размоў — медыцына. Мы можам абмяркоўваць нешта новае ў нашых галінах, цікавыя клінічныя выпадкі, але не перагружаем адно аднаго праблемамі, стараемся падтрымліваць здаровы баланс у адносінах і заставацца найперш сям’ёй, а ўжо потым калегамі.
Што да працы, то Яўген Пяшко падкрэслівае важнасць калегіяльнасці і ўзаемнай падтрымкі, бо ў добрым калектыве можна пераадолець любыя цяжкасці.
— Існуе стэрэатып, што аперацыю робіць толькі хірург. Але гэта не так, — адзначае Яўген Пяшко. — Хірург — толькі адно звяно ў вялікім механізме. Зыход аперацыі залежыць ад намаганняў анестэзіёлага, які забяспечвае якаснае абязбольванне, ад сястры-анестэзісткі і аперацыйных медсёстраў, якія часта разумеюць хірурга без слоў. Без іх падтрымкі хірург як без рук. І я вельмі рады, што наша каманда працуе як адзіны зладжаны механізм, гэта прыводзіць да добрых вынікаў.