Участковый врач-педиатр Костюковичской ЦРБ Ирина Рыжаева награждена знаком «Отличник здравоохранения». В интервью «Медвестнику» Ирина Сергеевна поделилась своим взглядом на детское здоровье, а также рассказала несколько случаев из практики.
Справка «МВ»
Ирина Рыжаева родилась в Костюковичах. В 2002 году окончила лечебный факультет ВГМУ. Интернатуру проходила на базе МОДБ. Параллельно подрабатывала в Могилевской детской поликлинике № 4.По распределению в 2003 году приехала в Костюковичскую ЦРБ.
О бщая заслуга
Ирина Рыжаева:
Свою награду воспринимаю как награду всего коллектива первичного звена, причем не только ЦРБ, но и сельских амбулаторий. Приятно, что нас замечают, считают наш труд важным. Достигать результатов помогает налаженная система как внутри больницы, так и во всей республике. У наших пациентов есть возможность получить любую помощь — начиная от приема участкового врача-педиатра, обследования и консультации узких специалистов ЦРБ и заканчивая лечением в РНПЦ. То же самое и для врачей: мы не чувствуем себя обделенными в плане получения информации. Можно организовать телемедицинское консультирование, послушать вебинары… Вчера, например, нам довели адаптированный приказ ГУЗО — алгоритмы лечения COVID-19.
В Костюковичской ЦРБ круглосуточно работает рентген-служба, а также КДЛ, оснащенная автоматическими анализаторами крови и мочи. На базе райЦГЭ проводятся микробиологические исследования.
В рамках скрининговых программ 6-летним детям выполняют УЗИ сердца, подросткам — УЗИ сердца, щитовидной железы, брюшной полости. Также это УЗД по показаниям. Доступность, отмечает педиатр, высокая — запись через 1–2 дня (за исключением УЗИ сердца, которым занимается один специалист). В ЦРБ 2 врача УЗД. Для выполнения ЭКГ, чтобы не создавать очередей, выделен отдельный детский кабинет. Подросткам доступна ФГДС.
Кроме врача приемного покоя круглосуточно дежурит хирург, реанимационная служба. 18 лет назад, вспоминает собеседница, в ЦРБ работал всего один анестезиолог-реаниматолог. Сегодня таких специалистов 6. Учреждение укомплектовано хирургами, офтальмологом, оториноларингологом, неврологом, эндокринологом.
Ирина Рыжаева:
Каждый узкий специалист ЦРБ — немножко педиатр и наоборот. Реаниматологи ведут детей, начиная с роддома, мы ведь перинатальный центр 1-го уровня. И в то же время, если, допустим, лор в отпуске, ребенка направляют к нам. Или, например, если ребенок диспансерный и ему нужно выписать рецепт, это сделает педиатр, чтобы не нагружать узкого специалиста.
Стационар педиатрического отделения рассчитан на 15 коек. Широко назначается физиолечение — ингаляции, парафино- и магнитотерапия, а также массаж, ЛФК и др.
По наследству
На участке Ирины Рыжаевой 630 пациентов (всего в районе 4 600 детей и подростков). В день педиатр принимает 40–50 человек. Наплыв наблюдается в период медосмотров перед школой, вступительной кампанией. После приема врач обслуживает вызовы — в среднем 5–6, зимой до 10.
Ирина Рыжаева:
Всего у нас 6 участков, которые отличаются большой протяженностью. За моим закреплены улицы Юношеская и Красноармейская, переулок Юношеский, несколько домов в микрорайоне Молодежном плюс район железнодорожного вокзала. Общественный транспорт ходит редко. Полчаса в одну сторону, полчаса в другую. На дальние вызовы предоставляется автомобиль.
Педиатру довелось столкнуться с самыми разными патологиями. В первую очередь Ирина Рыжаева вспоминает случаи коклюша.
Ирина Рыжаева:
Заболевают, как правило, непривитые. Так, лет 5 назад поступили двое детей с выраженным спастическим кашлем. Мамы не верили, что это коклюш. Они же почему отказываются прививать детей? Потому что этой болезни, по их мнению, уже нет. Лет 10 назад тяжело перенес коклюш годовалый ребенок. Клиника как в учебниках: выраженный ночной кашель с репризами, набухание шейных вен. Встречается коклюш и у привитых — как правило, протекает в виде непродуктивного кашля примерно около месяца.
Отмечает педиатр и случаи наследственной патологии. Так, в районе живет многодетная семья, где трое сыновей болеют гемофилией. Женщина знала, что ее отец и дядя страдали от тяжелой патологии, тем не менее, надеясь, что с ее детьми этого не произойдет, родила.
Ирина Рыжаева:
Есть пациент с наследственной метгемоглобинемией. Прихожу на первый патронаж и обнаруживаю у малыша цианоз кожи и слизистой во рту. Шума в сердце при этом не слышно. Мама обращает внимание: «Его отец тоже синий».
По ее словам, у мужа порок сердца. Записываю ребенка на УЗИ в Могилевскую областную детскую больницу и консультацию кардиолога. Выявлено открытое овальное окно. Малыша отправляют на повторное обследование в Могилевский областной лечебно-диагностический центр, где также не обнаруживают серьезной патологии. Все анализы в норме, в т. ч. уровень гемоглобина.
Что нам помогло установить диагноз? Наш старший фельдшер вспомнила отца этого малыша, когда они пришли на прививку: ребенком он стоял на учете — что-то с кровью. Поднимаем карту отца, читаем: наследственная метгемоглобинемия. Связываемся с гематологами, после обследования ребенка диагноз подтверждается.
Двое детей умерли от амиотрофии Верднига — Гоффмана, наследственного заболевания, которое характеризуется быстро прогрессирующей мышечной слабостью, возникает парез дыхательных мышц.
Ирина Рыжаева:
Мама до последнего не верила в диагноз, считала, что это результат врачебной ошибки, неправильного ведения родов. Ребенок до года находился на аппаратном дыхании в МОДБ, потом его перевели в нашу реанимацию, где он дожил до 3 лет. При таком диагнозе даже 3 года — большой срок.
Ребенок несколько раз перенес пневмонию, кардит. Через пару лет после смерти первого малыша женщина рожает второго, которому ставится тот же диагноз. Мальчик прожил год. Это редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, то есть носителями мутации должны быть и отец, и мать. И вот по иронии судьбы встретились два таких человека. К слову, семья распалась, и в новом браке женщина родила двоих здоровых детей.
Дело случая
Приходится сталкиваться и с беспечными родителями. Так, на прием в кабинет здорового ребенка пришла мама с малышом, а с ними девочка лет 6–7.
Ирина Рыжаева:
Младшего осмотрели, они собираются уходить, и тут мама говорит: «А можно у вас спросить? Старшая три дня назад проглотила ключик». То есть они дождались, когда нужно прийти с младшим, и заодно спросили про старшую. Потом эта же девочка глотала монетку... Была 15-летняя пациентка, которая проглотила цепочку. Я сначала не поверила: в 15 лет, цепочку? Как? Как-то так получилось, объяснила девочка.
Ирина Рыжаева:
Однажды иду с вызова и встречаю маму с участка, которая катит в коляске годовалого ребенка. Город маленький, все тебя знают, поздоровались. Мимоходом женщина говорит: «Посмотрите, пожалуйста, у нас какая-то сыпь. На ушных раковинах ребенка обнаруживаю точечную геморрагическую (петехиальную) сыпь, срочно отправляю на анализ крови. Тромбоциты 15! Ребенку поставлен диагноз “тромбоцитопеническая пурпура”.
Или, например, истории самолечения. Лет 10 назад был в практике педиатра случай, когда бабушка лечила внука керосином: смазывала больное горло. К счастью, обошлось без химического ожога. А молодые мамы если и занимаются самолечением, то используют лекарственные средства. Поэтому, подчеркивает врач, ограничения по тем же антибактериальным препаратам — правильная мера.
Ирина Рыжаева:
Как-то раз мама принесла на прием годовалого ребенка: что-то он сегодня вялый, все время спит, частота сердцебиения 60. Первый мой вопрос: капали сосудосуживающие капли? Капали. Сколько раз за ночь? Сбились со счета. Капли они, естественно, «назначили» сами. Малыш попал в реанимацию. А другой ребенок глотнул капель. Тоже принесли на прием вялого, сонного, с редким сердцебиением. Бывает, дети выпивают бабушкины таблетки, особенно в оболочках или сладкие лекарственные сиропы.
К слову, в прошлом году через отделение анестезиологии и реанимации ЦРБ прошли 27 детей, 9 из них до года. Иногда это недоношенные, новорожденные с асфиксией, с подозрением на внутриутробную инфекцию. А, например, недавно поступил ребенок в возрасте 1 год и 11 месяцев с впервые возникшим судорожным синдромом.
Ирина Рыжаева:
Проводится большая профилактическая работа, причем не только медиками, но и отделом образования, МЧС. В СМИ выходят публикации по профилактике детского травматизма и несчастных случаев. Прикладывается столько усилий, тем не менее почти раз в месяц что-то происходит — то тяжелый ожог, то отравление.
Тяжелый диагноз
К сожалению, встречаются среди детей и подростков и онкозаболевания. Так, в прошлом году умерла 14-летняя девочка, у которой было диагностировано злокачественное новообразование головного мозга — олигодендроглиома. Подростку оказывалась паллиативная помощь.
Ирина Рыжаева:
Года три она боролась, прошла все возможное лечение. До этого ее ничего не беспокоило, или, может, не жаловалась. Как-то ночью у нее закружилась голова, девочка успела разбудить родителей и тут же упала в обморок. На КТ обнаружили опухоль.
А однажды к Ирине Рыжаевой обратился мальчик с жалобами на боль в ноге. Оказалось, саркома Юинга. Наблюдался до 18 лет и уже 3 года во взрослой службе. Было несколько детей с лейкозами, тоже передали ВОП. Сейчас на учете стоит ребенок с рабдомиосаркомой носоглотки. Мальчика вел оториноларинголог: аденоиды, гипертрофия небных миндалин. Назначили удаление аденоидов, однако операцию по разным причинам откладывали. Во время одного из осмотров лор и обнаружил образование. Ребенок пролечился, находится в стойкой ремиссии.
Проблема растет
В последние годы Ирина Рыжаева отмечает распространение многих патологий.
Ирина Рыжаева:
Наблюдаем 130 пациентов с врожденным пороком сердца, нарушением ритма — возрастной порог снижается. У двоих детей установлены кардиостимуляторы: у одного на фоне врожденного порока сердца, у другого — на фоне врожденного кардита. Растет число детей с сахарным диабетом. В прошлом году в районе впервые выявлены 4 случая, в этом году — 1. Всего на учете 11 пациентов. Самому маленькому на момент постановки диагноза был год и два месяца.
Ирина Рыжаева:
Следим, чтобы наши пациенты как минимум раз в год сдавали анализ крови на глюкозу. Патологию хочется выявлять не на стадии кетоацидоза, а как можно раньше. В прошлом году обнаружили заболевание в стадии компенсации. Девочка сдавала анализы для госпитализации, и в моче обнаружили сахар. Показатели глюкозы в крови оказались повышены, однако на тот момент у ребенка не было жалоб.
Одна из актуальных проблем во всем мире — детское ожирение. Ирина Рыжаева довольно часто сталкивается с такими пациентами.
Ирина Рыжаева:
Особенно это замечаешь в период медосмотров перед школой. Недавно были 12-летний мальчик весом 89 кг, 13-летний под 100. Чаще всего это дети из семей, где мама и папа имеют ожирение 3-й степени, и они считают, что такая конституция наследственно обусловлена.
Артериальная гипертензия у полных детей дебютирует не в 15–16 лет, а намного раньше, лет в 10. Наблюдаем несколько таких пациентов, — рассказывает Ирина Сергеевна. — Объясняем принципы рационального питания, направляем к эндокринологу, чтобы они услышали мнение нескольких специалистов, ведь родителей сложно заставить поверить в эту болезнь. Диагноз «нарушение жирового обмена (НЖО)» им ни о чем не говорит. Для них это норма: ну, полненький и полненький.
Так, мальчик проходил медосмотр перед поступлением в кадетское училище, и педиатр выявила НЖО 2-й степени.
Ирина Рыжаева:
Объяснила, что данный диагноз является противопоказанием. Мама не поверила, повезла сына на консультацию в областной лечебно-диагностический центр, где эндокринолог поставил тот же диагноз. К слову, родители и младший ребенок тоже с НЖО. Невольно обращаешь внимание, как в магазине загружаются продуктовые корзины.
Пожалуй, только одна мама, вспоминает врач, пришла и сказала: «Сын начал полнеть, делайте, что хотите, но давайте допуск на спорт». В то время как многие родители хотят получить для своих чад освобождение от физкультуры: они же полненькие, им тяжело. Педиатр убеждает: да, имея лишний вес, выполнять обычную нагрузку будет сложно, но нужно стремиться к физической активности, заниматься если не в основной, то в подготовительной группе.
Главное качество Ирина Рыжаева уверена: здоровье ребенка на 50 % зависит от питания, физической активности, социальной культуры и психологического климата в семье.
Ирина Рыжаева:
Иногда слышишь, как женщины упрекают своих детей: «Я же тебе говорила». Или как, например, сегодня: двое детей с простудой — 4 и 6 лет. И мама просит: «Поругайте их, они неодетые выбегают на улицу». Но у меня больше вопросов к маме, чем к ее 4-летнему сыну.
Или, бывает, обращаются к дочерям: «Я же тебе говорила, что пора худеть». Все это нужно объяснять, но другими словами и таким тоном, чтобы не вызвать у ребенка комплекса неполноценности и не довести от НЖО до анорексии.
Приведу такой случай. Ребенок проходит медосмотр перед поступлением в кадетское училище. На УЗИ выявляется малая аномалия развития сердца. Патология подлежит наблюдению, но для поступления в кадетское училище это противопоказание. И вот сидят у меня на приеме этот ребенок и его родители. Мама: «Понял? Не поступишь, мечте конец». Она предпочла бы не знать диагноза.
У папы своя позиция: «Мы же столько денег заплатили, репетиторов нанимали…» Я в свою очередь объяснила мальчику, что ничего страшного не произошло, что он может поступить, например, на юридический факультет. Это не значит, что мечта полностью разрушилась. Потом я попросила его выйти и поговорила с родителями. Иногда подобные беседы занимают время, но они нужны. Представляю, что эти родители могут сказать ребенку, когда придут домой…
В работе врача-педиатра важно найти подход не только к ребенку, но и к его родителям.
Ирина Рыжаева:
Для успеха необходимо, чтобы сложился идеальный тандем: доктор, мама и ребенок. Если какое-то звено выпадает, то итог будет не таким, как хотелось бы, — убеждена Ирина Сергеевна. — Я сама мама. Когда дети маленькие, они зайчики, солнышки... Но кто-то в 5 лет скажет: «Я уже большой». Значит нужно менять тактику. Мамы тоже разные. Со всеми стараемся дружить, чтобы те же неблагополучные семьи вовремя обращались за помощью. Многие скрывают проблемы, ведь признать свою ошибку сложно. Дети, по их мнению, болеют, потому что это их в саду простудили, врачи недолечили… В чем нам проще? Город маленький, и ты знаешь всех своих пациентов.
Педиатр, считает собеседница, в первую очередь должен быть терпеливым и ответственным.
Ирина Рыжаева:
Нужно воспринимать каждого ребенка как будто он твой. Жизнь не прощает ошибок. Ты не всесилен, но должен сделать все, что от тебя зависит. Я живу работой практически круглосуточно. ЦРБ имеет свои особенности. Сегодня, например, в 6 утра я была на родах. В 8 села на прием. В любой момент может понадобиться помощь в стационаре.
Время COVID-19
Ирина Рыжаева:
К счастью, тяжелых случаев среди детей практически не было. Конечно, мы тоже надели СИЗ, в которых сидели и в жару. Для пациентов с признаками инфекции выделен отдельный кабинет врача-педиатра, где можно сделать экспресс-тест на COVID-19. Также берутся мазки для ПЦР-исследования (анализ выполняется в Могилеве). В рентгенкабинет открыт отдельный вход для пациентов с подозрением на пневмонию.
На момент интервью госпитализированных с COVID-19 детей не было, несколько человек лечились амбулаторно. Педиатр вспоминает один из первых случаев инфекции. Женщина — контакт 1-го уровня — с диагностированным COVID-19 родила ребенка, который также оказался положительным. Малыш, как и мать, перенес инфекцию бессимптомно, наблюдался на дому.
Один ребенок (находящийся на паллиативной помощи с тяжелой сопутствующей патологией — гипоксическим поражением ЦНС) был отправлен по санавиации на лечение в МОДБ. В настоящее время восстанавливается в отделении медреабилитации МОДБ.