Президент Александр Лукашенко недавно вручил диплом доктора мед. наук хирургу-онкологу, заведующему кафедрой онкологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров ВГМУ Евгению Шляхтунову. Разработка ученого призвана предотвратить повторное развитие рака.
Если после хирургического удаления первичного опухолевого очага молочной железы в крови выявят циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК), врачи постараются предотвратить рецидив. Будут подавлять ЦОК, оставшиеся в крови. Евгений Шляхтунов предложил новый метод адъювантной цитостатической химиотерапии, который будет применяться в дополнение к хирургии при резектабельном РМЖ. По словам ученого, разработка появилась благодаря сплоченности коллег-единомышленников. Совместными усилиями удалось «увидеть» клетки, которые несут в себе риск. Диагностическая ценность исследования высока. Хирург-онколог решает задачу: как не дать клеткам «распаковать» опухолевый потенциал.
Евгений Александрович, почему из всех направлений вы выбрали именно онкохирургию?
Про опухолевые клетки услышал на занятиях гистологией на 2-м курсе. Речь шла о натуральных киллерах. Позже увлекли вопросы канцерогенеза на патологической физиологии. Впечатлили образцы опухолей в банках с формалином на патанатомии. Обучаясь на кафедре, готовил реферат по иммунотерапии в онкологии. В то время не было широкого доступа к интернету и к литературе. Те статьи, что удалось найти, казались очень ценными. Хотел написать что-то самостоятельно. Шаги в онкологическую науку и в онкохирургию начались со знакомства с профессором Николаем Григорьевичем Лудом.
Путь от первых статей до ученой степени доктора не был скорым — какие трудности пришлось преодолеть, двигаясь к цели?
После интернатуры по терапии работал пульмонологом-гастроэнтерологом по распределению. Затем была аспирантура в онкологии. Для работы необходимо было пройти еще первичную специализацию по онкологии. Разрешение оперировать получил, пройдя схожий путь по хирургии. Но и этого недостаточно: для того чтобы стать онкологом-хирургом, пришлось еще пройти «первичку» по онкохирургии. Лишь недавно закрыл хирургический гештальт: завершил переподготовку по пластической хирургии.
Совершенствовал навыки одновременно с научными изысканиями, опытами и экспериментами. Сложности отходят на второй план, когда есть цель и поддержка. Эффективно реализовать идею можно лишь в команде. Очень благодарен своему научному консультанту, заслуженному деятелю наук Беларуси, профессору Валерию Михайловичу Семенову. Взял за основу пример организации исследований в его отрасли инфекционных болезней. Моя команда состоит из талантливых и трудолюбивых людей. Кто-то делает забор крови, кто-то доставляет в лабораторию, поддерживает рабочую атмосферу (от чистого пола до работы системы кондиционирования), сотрудники помогают получить и обработать данные. Высокий результат — это не удача исследователя, а итог кропотливого труда всей команды.
Евгений Александрович, расскажите подробнее о своем исследовании. «Отследить» опухолевые клетки в крови звучит очень многообещающе…
Циркулирующие опухолевые клетки в периферической крови являются основным субстратом для развития метастазов. Обнаружить ЦОК непросто. Применяют несколько систем, от проточных цитометров до иммуномагнитного обогащения, с использованием сканирующей флуоресцентной микроскопии высокого разрешения и лазерного сканирования. При диагностике применяют и волоконно-оптическую технологию сканирования, а также «сепарацию» эпителиальных опухолевых клеток по размеру. Для достоверного результата порой необходимы комбинация различных технологий и дополнительные системы анализа, в том числе и ПЦР с обратной транскрипцией.
ЦОК идентифицируются по их морфологии и иммунному окрашиванию. Гетерогенность является основным препятствием для их обнаружения. Клетки из различных видов тканей значительно отличаются друг от друга по размерам, форме и иммунофенотипическому профилю.
«Разнородность» клеток и непредсказуемая биология самих ЦОК усложняет процесс выявления.
Мы использовали технологию экспресс-выделения опухолевых клеток из цельной крови на основе ковалентно связанных антител для CD326/EpCAM на немагнитную полимерную матрицу крупных микросфер. Изолировали ЦОК по размеру. Словом, «выловили» из периферической крови опухолевые клетки, несущие на своей поверхности молекулу эпителиальной клеточной адгезии. Чтобы доказать, что это клетки рака молочной железы, понадобилось разработать собственные тест-системы идентификации этих клеток. Клинические испытания подтвердили: наши тест-системы эффективны.
В качестве идентификаторов ЦОК РМЖ нами были приняты экспрессия генов рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа HER2/neu и антиапоптотического гена сурвивина BIRC5.
То есть клетки попадают в кровь по принципу «одуванчика»? Если проведена операция и нет метастазов, повторный рак все равно проявится?
Не совсем так. В 1968 году Бернард Фишер сформулировал теорию, согласно которой РМЖ необходимо рассматривать не как локальное заболевание, а как системное, поскольку возможна ранняя диссеминация опухолевых клеток (даже на начальных стадиях заболевания). Все больше данных подкрепляют фактами это мнение. Мое диссертационное исследование это тоже подтверждает. Из своего онкологического опыта я с уверенностью могу сказать, что эта теория относится практически ко всем злокачественным опухолям.
Студенческие азы онкологии: при опухоли в размере 0,5 мм3 начинается процесс неоангиогенеза. Когда в опухоль прорастают артериальные, венозные и лимфатические капилляры, опухолевые клетки могут выходить из первичной опухоли и попадать в кровоток. Так ЦОК ищут себе новое место — метастатическую нишу. После выхода из первичной опухоли клетки остаются прежде всего в костном мозге. У них сохраняется потенциал превращения в метастазы. В костном мозге эти клетки называются диссеминированными опухолевыми клетками (ДОК).
ЦОК и ДОК предложено отнести к категории так называемой минимальной остаточной болезни (МОБ). Мы подумали, что нужно воздействовать на ЦОК, чтобы предотвратить метастазирование.
Рецидивы рака после первичной хирургии доказывают состояние «дремоты опухоли», обусловлены наличием скрытых опухолевых клеток в костном мозге. Несмотря на полное удаление первичной опухоли, адъювантное лечение, у женщин, страдающих РМЖ, сохраняется риск появления метастазов.
Ранний пик появления рецидива приходится на 18-й месяц после хирургического вмешательства. Последующий пик наступает приблизительно до 5 лет, а далее плавно уменьшается платоподобным «хвостом», превышающим 15 лет.
Костный мозг играет наиболее значительную роль среди отдаленных органов как орган-индикатор развития МОБ. Костный мозг является общим homing-органом для ДОК, выходящих из различных типов эпителиальных опухолей, прежде всего таких, как новообразования молочной железы, легкого, предстательной железы, толстого кишечника.
От выявления этих клеток будут зависеть лечение и прогноз?
Определение ЦОК пока не стало рутинной практикой в онкологических учреждениях. Надеюсь, в будущем мы придем к этому. Нам удалось доказать прогностическую значимость ЦОК в отношении выживаемости пациентов.
Пациенты, у которых обнаруживаются ЦОК после лечения, имеют риск возврата болезни (прогрессирования) более чем в 3 раза выше, чем пациенты, у которых их нет. Мы добивались того, чтобы максимально «подавить» эти клетки — создавали и изменяли схемы и режимы адъювантной химиотерапии.
Нам удалось увеличить скорректированную 5-летнюю выживаемость на 11,6 % до 90,3±3,8 %. Безрецидивная выживаемость увеличилась на 7,4 % и составляет 88,0±4,4 %.
На плюс 11 женщин из ста увеличилось количество жизней. Много это или мало? Представьте, что это жизни знакомых вам людей: любимых матерей, бабушек, дочерей. Это хорошее достижение. Оно влияет на историю всей семьи.
Есть ли у рака как патологии уникальный характер? Меняет ли он человека?
Когда я пришел в онкологическую клинику, каждый случай для меня был уникальным. Сейчас накопленный опыт, информация, навыки и умения позволяют условно разделить пациентов на тех, к которым можно применить наши протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований, и на пациентов, которых нужно вести иначе. Благодарен наставникам за щедрые знания, которые получил в клинике нашего Витебского онкодиспансера. Профессионалы искренне делились своим опытом, помогали учесть все варианты, чтобы не упустить время. У всех нас одна цель — помочь.
Сейчас уже в «мою палату» госпитализируют пациентов с непростыми, интересными вариантами развития болезни. Заведующий подчеркивает, что это «профессорский случай». Но даже доктор наук никогда не принимает решение один: всегда проходит мультидисциплинарный консилиум. Участвуют ведущие специалисты во главе с заведующим кафедрой. Каждый участник высказывает свое мнение, все за и против, дискутируем, обсуждаем. Важно принять лучшее из возможных решений для конкретного пациента.
Иногда приходится объяснять пациенту важность лечения или отговаривать от неверных шагов. Вопросы этики и деонтологии в онкологии очень важны. Профессиональная компетенция врачей должна быть на высочайшем уровне. Что касается «уникальных случаев», то это совсем не про болезнь, а про жизнь, которая уникальна и ценна сама по себе.
Борется не только пациент, борется и врач. Что помогает в напряженном поединке лично вам?
В школьные годы я занимался боксом. В Витебске сильная боксерская школа. Однажды тренер перефразировал цитату: «Ты — Евгений, я — Евгений. Я — не гений. Ты — не гений!.. Работай над собой и молоти боксерскую грушу!..» Из бокса самодисциплина перекочевала в жизнь и науку. Теперь «молочу» рак. Усердие, трудолюбие, преодоление трудностей — тот еще спорт! Только соревнуешься с собой, ставишь новую планку: помогать людям, лечить их и бороться за их жизнь всеми возможными способами, в том числе и с помощью научных разработок, внедренных в практическое здравоохранение.
В моей семье не было врачей. Первым я проторил дорогу. Медицина всецело заполнила жизнь: думаю, как улучшить процесс, о пациентах, кафедре, науке. Супруга относится с пониманием, ее поддержка очень важна для меня. Восстанавливаю силы на природе. С друзьями (не медиками) путешествуем, рыбачим, объехали всю Карелию. Сейчас осваиваю туристический эндуро и жду новый мотосезон. На охоту хожу за компанию, беру ружье для антуража.
Тот, кто борется за жизнь, не стремится быть метким стрелком. Выдыхаю напряжение. Если ты причастен к сохранению жизни, ее качественному продлению, видишь плоды своего труда в улыбках на лицах людей, которых ты когда-то лечил, в магазине, на улице, в театре — это лучшее вдохновение.
Важно жить с надеждой, не фокусируясь на болезни?
Важно беречь здоровье! Пациенты должны понимать, что необходимо приходить на контрольные осмотры и обследования согласно всем принципам диспансеризации онкологических пациентов. Мы получаем новые данные и по характеристикам ЦОК, их генетическому профилю, профилю микроРНК.
Вместе с российскими коллегами и Институтом биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси исследуем роль секретома, транскриптома и микровезикул тромбоцитов в пролиферации и метастазировании солидных злокачественных опухолей. Это предэтап для разработки новых неинвазивных подходов к диагностике и мониторингу эффективности противоопухолевой терапии. Онкологическая наука стремительно развивается во всем мире. Мы не отстаем. Усилия ученых направлены на поиск новых мишеней в опухоли и молекул, действующих на них. Важно использовать каждый шанс.
Как правильно, на ваш взгляд, сказать об онкодиагнозе пациенту?
Пациент должен знать диагноз, все варианты лечения, прогноз и перспективу. Это прописано в законе «о здравоохранении» Республики Беларусь. Компетентность, соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии — основа. Крайне важно разговаривать с пациентом: просто, честно. В онкологии все должно быть доказано морфологически.
Мы тесно взаимодействуем с врачами-морфологами, патологоанатомами. Когда диагноз подтвержден, обсуждаем все возможные варианты лечения для конкретного пациента. Решение о том, что и как делать, принимается командой врачей во время консилиума. Если необходимо, привлекаем и психологов, и психотерапевтов для того, чтобы максимально доступно, понятно объяснить ситуацию. Важно, чтобы человек принял известие и не упал духом. Единство врачей, их опыт, желание помочь, индивидуальный подход — это незримая внутренняя поддержка, которую сложно переоценить.
Можно сказать, вы вносите коррективы в судьбу человека. Что для вас наука: дар или ответственность?
Отец учил меня, что любое дело нужно делать хорошо. Я следую этому принципу. Медицинская наука требует внимания и времени. И особенно — честности исследователя.
Не раз слышал: «Вы, ученые, придумываете что-то, защищаете диссертации — и все. Что тут такого?» На такие реплики хочется ответить: «Попробуйте!» Обесценить тернистый путь может лишь тот, кто не сделал ни шагу. Мне близки слова Главы государства Александра Лукашенко, который сказал, что мы, ученые, сохранили науку… Я благодарен тому, что Президент поддерживает науку, исследователей.
В июне 2023 года я возглавил кафедру онкологии. Буду воплощать в жизнь планы по развитию кафедры и совершенствовать учебный процесс. Современные технологии позволяют дать студентам много полезной информации. У нас на кафедре онкологии ВГМУ есть возможность для студентов и курсантов циклов ФПКиПК следить за ходом оперативных вмешательств в реальном времени. После реконструкции диспансера здесь создан хирургический модуль, оснащенный современным оборудованием и видеокамерами в операционных лампах. Видео можно транслировать практически в любую учебную аудиторию на кафедре.
Технологии — это дар времени, важно передать знания, уникальный опыт. Я буду только рад, если студенты превзойдут учителей. Благодарен, что это мнение разделяет и администрация ВОКОД во главе с главным врачом, кандидатом мед. наук Анжелой Томчиной.
Есть ли способы уберечься от опухоли? Или это лотерея?
Есть факторы риска, не вызывающие сомнений в отношении развития злокачественных новообразований. Есть спорные моменты. Думаю, ученые сойдутся во мнении, что здоровый образ жизни, отсутствие пагубных привычек, регулярная физическая активность, правильное питание — это залог активного долголетия. Конечно, никто не даст гарантии насчет опухоли. Однако ЗОЖ значительно снизит риск развития опухолей отдельных локализаций, а каких-то и нивелирует. Остаются наследственные формы рака, как, например, рак молочной железы, обусловленный мутациями BRCA1/2 (5-7 % всех случаев РМЖ). Но про это известно.
Есть варианты профилактической хирургии и т. д. На мой взгляд, система оказания онкологической помощи у нас в стране на высоком уровне. Онкологическая грамотность населения и онконастороженность врачей — еще один из факторов успеха в борьбе с раком. Чем раньше мы его диагностировали, тем больше шансов победить. Врачу нужно не только сочетать колоссальный объем знаний в онкологии и смежных дисциплинах, умений, навыков, ориентироваться в современных тенденциях онкохирургии, радиологии, химиотерапии, но и не бояться ответственности, быть эмпатом и трезво мыслить.