Во Всемирный день сердца в редакции «Медицинского вестника» прошел круглый стол по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, организованный Белорусской ассоциацией врачей. На сегодняшний день заболевания сердца являются главной причиной смертности, ежегодно унося более 17 млн человеческих жизней во всем мире. Во время пандемии COVID-19 пациенты с ССЗ столкнулись с двойной угрозой: риском возникновения тяжелых форм заболеваний и психологическими проблемами в связи с боязнью обращаться за медицинской помощью.
Острый коронарный синдром (ОКС) — это клинико-электрокардиографический феномен, который объединяет в себе единые по патогенезу нозологические формы и позволяет предположить у пациента развитие нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST. В основе патогенеза ОКС в подавляющем числе случаев лежит разрыв покрышки нестабильной атеросклеротической бляшки, на поверхности которой формируется тромб, частично или полностью окклюзирующий просвет коронарной артерии, что обусловливает необходимость быстрого восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Термин ОКС не является диагнозом и используется на этапе первичного медицинского контакта до момента верификации диагноза.
Клинически ОКС проявляется развитием интенсивного болевого синдрома за грудиной, давящего, сжимающего или жгучего характера с возможной иррадиацией в левую руку или обе руки, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть продолжительностью более 15–20 минут.
В зависимости от регистрируемых изменений на ЭКГ синдром на догоспитальном этапе расценивается как ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST. Каждый вариант, при общности клинической картины и патогенеза развития, отличается индивидуальной тактикой и стратегией на догоспитальном и стационарном этапах.
Развитие ОКС со стойким подъемом сегмента ST в большинстве случаев связано с развитием острой тромботической окклюзии относительно крупной ветви коронарной артерии и требует максимально быстрого проведения реперфузионного вмешательства. Предпочтительным способом реперфузии в рассматриваемой ситуации является проведение первичного ЧКВ, что требует экстренной транспортировки пациента в стационар при прогнозируемом времени от первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут. В случае, если не удается уложиться в указанное время, в максимально ранние сроки должна быть проведена тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний для введения тромболитических препаратов.
ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ может проявляться различными феноменами: депрессией сегмента ST, инверсией зубца T, отсутствием электрокардиографических изменений. Реперфузионная стратегия ограничена проведением первичного ЧКВ, тромболитическая терапия при этом варианте ОКС не используется. Для решения вопроса о необходимости и срочности коронарного вмешательства в расчет принимаются клинические факторы (нестабильность гемодинамики, рефрактерный характер болевого синдрома, развитие жизнеугрожающих аритмий, кардиогенного шока, механических осложнений инфаркта миокарда и др.), а также результаты стратификации риска с использованием специально разработанных для данной категории пациентов шкал (GRACE).
При появлении первых признаков ОКС пациент должен исключить физическую нагрузку, принять нитроглицерин сублингвально и при сохранении ангинозных болей в течение 15–20 минут или при возобновлении болевого синдрома в грудной клетке после приема нитроглицерина незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.
Диагностические мероприятия после госпитализации включают исследование крови на маркеры некроза миокарда (тропонин, МВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин), динамику ЭКГ, выполнение эхокардиографии, коронароангиографии.
Современные подходы к лечению пациентов с ОКС, использующие возможности интервенционных и при необходимости кардиохирургических методов лечения, а также эффективные медикаментозные препараты позволили повлиять на прогноз и качество жизни пациентов после перенесенного ОКС. Но нельзя забывать, что ИБС — хроническое прогрессирующее заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее пожизненной терапии.
Сегодня мы рассматриваем проблемы сердца с различных сторон. И одна из важнейших — понимание основных причин смертности людей в современном мире, а это неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые, онкологические, ХОБЛ и сахарный диабет. Значимой задачей профилактического направления медицины является установление факторов риска НИЗ. В Беларуси эти данные мы получили в результате популяционного исследования STEPS, выполненного согласно методологии экспертов ВОЗ в 2016–2017 годах.
Являясь одним из координаторов исследования STEPS в Республике Беларусь по разделу ожирения и гипергликемии, я предполагала, что распространенность ожирения достаточно высока, но реальные цифры (25,4 %) превзошли любые предположения. Высокая распространенность ожирения это одна сторона медали, но тот факт, что это один из самых недооцененных факторов риска заболеваний, являющихся основными причинами смерти белорусов, должен беспокоить нас в большей степени!
Ожирение — серьезное хроническое заболевание, склонное к частому рецидивированию в отсутствие адекватного лечения. Помимо количественного избытка массы тела, отраженного в классификации ожирения ВОЗ и учитывающего индекс массы тела более 30 кг/м2), имеет значение характер распределения жировой ткани.
Висцеральное ожирение, по данным STEPS, выявлено у 42 % мужчин и 63 % женщин старше 18 лет (в возрасте 60–70 лет — соответственно 60,7 % и 87,9 %), что свидетельствует о высокой распространенности данного показателя у жителей Беларуси. Существенное увеличение его распространенности в возрастной подгруппе 45–60 лет свидетельствует о вкладе висцерального ожирения в формирование высокого кардиоваскулярного, онкологического риска, а также развития СД 2-го типа у белорусов.
Распространенность гипергликемии в стране, по данным STEPS, составляет 7,6 %. Согласно официальной статистике, распространенность сахарного диабета около 4 %, а вот данные по предиабету, к сожалению, не известны. Ранние стадии дисгликемии пока находятся вне основного фокуса внимания медицинского сообщества.
Основной причиной смертности (более 70 %) пациентов с СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Результаты многочисленных клинических исследований позволяют рассматривать диабет в качестве наиболее трудно модифицируемого фактора риска ССЗ и смертности, что и послужило основанием для изменения парадигмы лечения СД 2-го типа.
Согласно рекомендациям регуляторных органов США, Евросоюза, у лекарственного средства для лечения СД 2-го типа должно быть доказано не только сахароснижающее действие, но и наличие кардиоваскулярной безопасности. Последние клинические исследования по оценке эффективности и безопасности новых классов препаратов (ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2-го типа, агонистов глюкагоноподобного пептида 1) показали впечатляющие результаты в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смертности.
Говоря о проблемах профилактики заболеваний сердца, мне хотелось бы еще раз подчеркнуть значимость тесного междисциплинарного взаимодействия, в рамках которого мы можем наиболее эффективно решать любые профессиональные задачи.
В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) диагностируется при стабильном повышении артериального давления, равного или превышающего 140/90 мм рт. ст. АГ является независимым фактором риска неблагоприятных исходов болезней системы кровообращения (ИБС, нарушений мозгового кровообращения, внезапной смерти и ХСН). Более чем в 95 % случаев повышение АД — это первичная (эссенциальная) форма АГ с неизвестной этиологией. И только в 1–5 % — вторичная (симптоматическая) АГ, причина которой известна.
За последние десятилетия отмечается значительный рост числа не только взрослых, но и молодых людей (даже подростков) с повышенным АД.
Крупномасштабное международное исследование распространенности основных факторов риска НИЗ (STEPS) показало, что распространенность АГ в Республике Беларусь составляет в среднем около 44,9 % (45,6 % у мужчин и 44,2 % у женщин). Она значительно увеличивается с возрастом: после 50–55 лет частота АГ выше 50 %. Только половина людей с АГ знает о своем повышенном давлении, половина из тех, кто знает, лечится и лишь половина из тех, кто лечится, достигает целевых уровней АД, при которых риск осложнений АГ минимален. Реально в нашей стране эффективно лечат АГ около 10–12 %.
С 2018 года лечение АГ считается эффективным, если АД менее 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости АД рекомендуется снижать до 120–129/70–79 мм рт. ст.
Результаты метаанализа большого числа исследований по влиянию снижения АД на прогноз показали, что снижение систолического АД всего на 10 мм рт. ст. позволяет уменьшить количество мозговых инсультов на 27 %, ХСН на 28 %, всех сердечно-сосудистых осложнений на 20 % и смертности от любых причин на 13 %.
Прогрессирование и неэффективное лечение АГ может привести к появлению ранних симптомов снижения когнитивных функций и к раннему развитию деменции, что значительно ухудшает качество и продолжительность жизни.
Задачами всех медицинских работников мы считаем информирование людей о важности проблемы высокого АД, повышения уровня знаний в области профилактики заболеваний сердца, обучение принципам правильного измерения АД, немедикаментозным и медикаментозным подходам к лечению АГ. Важно научить пациента с АГ контролировать свое давление, корректировать лечение в зависимости от уровня АД, убедить его изменить образ жизни на постоянной основе (отказаться от курения и максимально уменьшить прием алкоголя, контролировать массу тела, больше двигаться, ограничить потребление соли, отрегулировать режим труда, отдыха и сна). Он должен неукоснительно соблюдать рекомендации лечащего врача по лекарственной терапии АГ, помнить о необходимости постоянного приема назначенных гипотензивных средств с индивидуальной коррекцией дозы в зависимости от колебаний АД.
При гипертонической болезни высокое АД вызывает ряд патофизиологических изменений в сосудистой сети сетчатки, включая очаговое и диффузное сужение артериол сетчатки, уплотнение артериолярной стенки и сжатие венул артериолами. В тяжелых случаях повреждается гематоретинальный барьер, результатом чего являются липидные экксудаты, кровоизлияния, инфаркты слоя нервных волокон и отек диска зрительного нерва, который может возникать из-за ишемии зрительного нерва и сопутствующего повышения внутричерепного давления (злокачественная стадия).
В результате системной гипертензии могут развиться такие сосудистые заболевания, как гипертоническая ретинопатия, окклюзия вены или артерии, ретинальные артериальные микроаневризмы (у 75 % пациентов) и неартеритическая ишемическая оптическая нейропатия. Существует тесная связь между системной гипертензией и окклюзией вены сетчатки, особенно в старшей возрастной группе (старше 50 лет), поскольку среди них распространена неконтролируемая или недавно диагностированная системная гипертензия.
Тщательный мониторинг и строгое управление сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными факторами риска рекомендуется для ведения пациентов с гипертонической болезнью и признаками ретинопатии.
Высокое АД также увеличивает риск развития и прогрессирования диабетической ретинопатии, выступающей одной из частых причин слепоты. Глазное проявление СД встречается у 80 % всех пациентов, страдающих диабетом в течение 20 лет и более. В настоящее время в мире насчитывается 463 млн взрослых пациентов с СД, у 140 млн (30 %) имеются проявления диабетической ретинопатии, у 14 млн из них — диабетическая ретинопатия, влияющая на остроту зрения.
К основным причинам снижения остроты зрения относятся диабетическая макулопатия, кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная (тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома. У пациентов с диабетическим макулярным отеком в 61 % случаев отмечается избыточный вес или ожирение, в 66 % — АГ, в 25 % — сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с диабетическим макулярным отеком в сочетании с диабетической ретинопатией возрастает риск инсульта и инфаркта миокарда.
Окклюзионная болезнь сонных артерий часто связана с поражением глаз, среди которых глазной ишемический синдром является одним из наиболее распространенных. Глазные проявления болезни сонной артерии включают преходящую монокулярную слепоту, окклюзию центральной артерии сетчатки и ее ветвей и глазной ишемический синдром.
Первые признаки окклюзионного поражения сонной артерии могут наблюдаться в глазу до того, как они будут обнаружены в цереброваскулярной системе, а значит офтальмолог играет важную роль в постановке правильного диагноза и своевременном направлении пациента к кардиологу. Сохранение остроты зрения возможно только при наличии междисциплинарного подхода в диагностике и лечении пациентов с кардиоваскулярными рисками.
Профилактика заболеваний сердца включает в себя борьбу с управляемыми факторами риска: курением, нездоровым питанием и ожирением, недостаточной физической активностью, злоупотреблением алкоголем. Курящие люди страдают от ИБС в 2–4 раза чаще, чем некурящие. В 4 раза чаще у курящих встречается внезапная смерть. Отказ от вредной привычки даже у людей с большим стажем курения позволяет снизить риск ССЗ — имеются данные, что уже через год после отказа от курения риск развития ИБС уменьшается в 2 раза.
Тем не менее курение остается широко распространенной вредной привычкой. В Европейском регионе курят 28 % взрослого населения. По данным ВОЗ, в Беларуси табакокурение является опосредованной причиной каждого пятого случая смерти лиц старше 35 лет.
Важным фактором развития атеросклероза, ИБС является нарушение липидного обмена. По данным ВОЗ, общий холестерин ≥ 5,0 ммоль/л выявлен у 40 % населения, этот показатель является причиной каждого третьего случая ишемии миокарда и около 4,5 % всех смертей в мире.
При этом по результатам рандомизированных контролируемых исследований доказано, что снижение уровня холестерина способствует уменьшению риска развития ССЗ. Как правило, гиперхолестеринемия не ощущается, не влияет на самочувствие, выявить ее можно только при обследовании. Для раннего выявления гиперхолестеринемии необходимо проведение диспансерных осмотров населения с последующим формированием плана коррекции нарушений.
Для борьбы с дислипидемией необходимо изменение модели поведения — пищевого режима, физических нагрузок. Пациентам с дислипидемией с учетом риска осложнений важно своевременное проведение фармакотерапии, назначение липиднормализующих лекарственных средств. При проведении фармакотерапии следует обращать внимание на достижение целевых уровней показателей липидного обмена, в первую очередь на уровень липопротеидов низкой плотности.
Замечено, что после 50 лет начинается эра неинфекционных заболеваний, среди которых лидируют заболевания сердечно-сосудистой системы. В ежедневной клинической практике мы видим большое количество пациентов именно пожилого возраста с сердечно-сосудистой и сочетанной патологией. То есть возраст можно рассматривать в качестве немодифицируемого фактора риска НИЗ. Поэтому гериатрические особенности заболеваний сердца — важный элемент междисциплинарного взаимодействия врача-кардиолога, врача-гериатра, ВОП.
С одной стороны, данные клинических исследований свидетельствуют о том, что большое число лиц пожилого и старческого возраста имеют такие же функциональные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы, как здоровые лица трудоспособного возраста. С другой — ХСН, АГ, ИБС включены в гериатрические синдромы как заболевания, стимулирующие развитие патологического старения и синдрома старческой астении в возрасте старше 75 лет.
Важно обращать внимание на особенности течения заболеваний у пациентов пожилого возраста — нетипичную симптоматику и полиморбидность. Кроме того, учитывая возрастные изменения обмена веществ у пожилых людей, которые могут существенно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику, предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия, а при длительном лечении — пролонгированного.
Одним из наиболее распространенных ССЗ в пожилом возрасте является артериальная гипертензия, но нередко при подозрении на АГ у пожилых людей выявляется псевдогипертензия. Кроме того, для пожилых характерны частые ортостатические реакции, развивающиеся вследствие нарушений барорецепторного аппарата.
В то же время среди факторов риска ИБС у пожилых людей все больше внимания отводится социальным синдромам, таким как одиночество, социальная изоляция, дискриминация и депрессия. К сожалению, последние часто остаются нераспознанными, что повышает риск госпитализации. Важно помнить, что распространенность депрессии среди лиц старше 65 лет в Европейском регионе составляет 2–15 %. Поэтому поддержка психологического и психического здоровья в гериатрической практике является одним из важных аспектов медицинской и социальной заботы о пожилых людях.
Известно, что более чем в 50 % случаев смерть лиц после 65 лет наступает от осложнений ИБС. АГ встречается практически у 50 % лиц старше 60 лет. Ежегодно ХСН развивается у 1 % лиц старше 60 лет и у 10 % лиц старше 75 лет.