Пятый год на базе Гродненской университетской клиники работает областной центр хирургии грыж. Сюда за медицинской помощью обращаются жители не только Гродненщины, но и других областей, а также иностранные пациенты. Руководит центром заведующий хирургическим отделением ГрУК, врач-хирург высшей квалификационной категории Вячеслав Карпович.
Вячеслав Евгеньевич, есть информация, что даже во время пандемии к вам обращаются за хирургической помощью пациенты из других стран?
Это так. В нынешнем году к нам приезжали оперироваться пациенты из Нидерландов, Франции, России, Украины… Качеству нашей работы доверяют.
Не так давно пациентка, которая до этого оперировалась дважды — в своем областном центре и в районной больнице, — обратилась за хирургической помощью в наш центр. Здесь она получила хирургическое лечение, после которого, как правило, не бывает рецидивов.
Что побудило гродненских хирургов работать в этом направлении?
В общехирургические отделения обращаются за оперативной медицинской помощью 25–30 % пациентов, госпитализированных по поводу грыжи живота. Каждый четвертый, а в некоторых стационарах и каждый третий…
Раньше в лидерах по количеству оперативных вмешательств были аппендэктомии, а сейчас, с приходом лапароскопии и современной диагностики, лидируют операции по удалению камней в желчном пузыре, на втором месте в мире по числу операций в год — грыжи живота различных локализаций.
Герниология — наука о лечении грыж живота — в последние годы очень бурно развивается. До этого был определенный период застоя — оперативные вмешательства в мире и на просторах бывшего Советского Союза были достаточно консервативны. Сейчас в герниологии произошло много изменений. И мы стараемся идти в ногу со временем.
Как создавался ваш центр?
В декабре 2017 года на базе хирургического отделения тогда еще Гродненской областной больницы был организован центр хирургии грыж на функциональной основе. Не было специальных финансовых вложений, дополнительных штатов, оборудования. Прописали положение, кто и с какими грыжами к нам направляется и т. д., проинформировали все районы области… Активно внедряли новые подходы в оперативном лечении, ездили на научные конференции, где обсуждались эти темы, добывали практический опыт на обучающих мастер-классах в медицинских учреждениях России, Польши.
По каким направлениям стали выполнять оперативные вмешательства?
Существует несколько видов грыж. Самые распространенные — паховая и вентральная, которая возникает чаще всего после ранее перенесенной операции на животе, когда на месте разреза образуется дефект передней брюшной стенки. Бывает первичная вентральная грыжа живота передней брюшной стенки. Обычная пупочная грыжа тоже относится к первичным вентральным грыжам, когда при перенапряжении мышц живота растягивается пупочное кольцо. Такая картина наблюдается иногда у беременных женщин, которые вынашивают крупный плод, — повышается брюшное давление. Часто бывают пупочные вентральные грыжи белой линии живота: выше пупка и до мочевидного отростка.
В основном по двум этим самым распространенным направлениям — паховая и вентральная грыжи — мы и выполняем оперативное лечение.
Какие методики используете?
Выполнение оперативных вмешательств должно быть с использованием сетчатого имплантата. Это пропиленовая сетка, установка которой является наиболее эффективным методом, дающим наименьший процент рецидивов. Сетки применяются при лечении паховых и послеоперационных вентральных грыж. Со временем поменялись взгляды на размеры, места их расположения.
При паховых грыжесечениях выполняют два вида операций: ставят сетку путем разреза (пластика по Лихтенштейну), когда дефект ушивается уже не своим тканями, а выполняется ненатяжная пластика — убирается грыжевой мешок и ставится сетчатый имплантат, который в течение года прорастает соединительной тканью, образующей своеобразный щит, препятствующий выходу грыжевого выпячивания. Второй вид операции — лапароскопический. Без разреза.
Существуют две методики с использованием лапароскопической стойки — ТЕР и ТАРР для лечения паховых грыж. Без разреза, через отдельные проколы. Через брюшную полость удаляется грыжевой мешок и устанавливается сетчатый имплантат. До сих пор еще во многих регионах убирают грыжу старым методом, и рецидивы достигают 20 %, т. е. у каждого пятого. А при использовании сетчатых имплантатов число рецидивов не более 1 %.
При лечении паховых грыж примерно в 40 % случаев применяем лапароскопические методики (задний доступ) и с использованием разреза (пластика по Лихтенштейну) — передний доступ. В разных странах эти методы применяют по-разному. В клиниках Германии, например, отдают предпочтение оперативному вмешательству заднего доступа (75 %) и только 25 % — переднего. В Швеции, наоборот, в приоритете пластика по Лихтенштейну.
Поменялись ли взгляды на использование сетчатых имплантатов?
Сетчатые имплантаты применяли и раньше, но небольших размеров. Расположение сетки было не совсем удачное: возникали послеоперационные осложнения, сетка зачастую отторгалась, рана плохо заживала. Сейчас подходы к проведению таких вмешательств в мире изменились. Доказано, что при лечении грыж живота нужно устанавливать сетчатый имплантат большего размера, чтобы он перекрывал дефект на большей площади. Если, к примеру, у пациента дефект в области грыжевой полости 5 см, то сетку нужно взять размером 15 см.
Раньше вдоль шва оставляли трехсантиметровую полоску сетки, но, как оказалось, этого было недостаточно. Появились новые операционные подходы, которые дают возможность ликвидировать дефект. Это методы сепарационной пластики: перед установкой сетчатого имплантата делаем сепарацию, или рассечение слоев передней брюшной стенки, чтобы установить сетчатый имплантат и уменьшить давление в брюшной полости после операции. Используем сепарационные методы пластики по Carbonell и Новицкому, так называемые методы задней сепарации. Обычно такие операции длятся по 2–3 часа. Есть методы передней сепарации по Ramirez. Сейчас это основные оперативные вмешательства по лечению грыж, которые применяются во всех странах мира.
На сегодняшний день у нас освоено 85 % современных методик лечения грыж. Процент ненатяжных методик пластики с использованием сетки достигает 75–78.
А какие цифры по области?
Я проанализировал работу хирургических отделений в районных больницах Гродненщины. Только в 35–37 % случаев здесь используются подобные методики с применением сетчатых имплантатов.
Пока у нас еще нет клинических протоколов по лечению грыж живота. Пользуемся европейскими клиническими рекомендациями.
В Гродненской области за год в среднем оперируется 1 600 грыж, из них до 1 000 вмешательств выполняют в районных больницах. В университетской клинике — 250–260.