О том, как ведут себя сердечно-сосудистые заболевания у пациентов, перенесших COVID-19, во время вебинара рассказал генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, профессор, доктор мед. наук Александр Арутюнов.
Данные до и после пандемии
Можно представить две модели мира, которые описывают изменения, произошедшие среди наших пациентов и повлиявшие на их будущее, — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до пандемии и после ее начала.
До 2015 года смертность от этих заболеваний в развитых странах росла, потом стала снижаться. И к началу 2020 года мы получили феномен, о котором все говорили, — число умерших от онкопатологии впервые превысило число умерших от ССЗ. Больной действительно выживал, имея целый ряд сопутствующих заболеваний (предиабет или СД 2-го типа, ХБП) после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), антитромбоцитарной терапии, стентирования или шунтирования, получал агрессивную гиполипидемическую терапию, часто — гипотензивную терапию. Но показатели смертности все же снижались.
Мы хорошо знали, как лечить таких пациентов. В частности, говоря о тахикардии, были получены четкие данные, что она является механизмом смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Поэтому им необходимо было назначать препараты, контролирующие ЧСС.
Но в нынешней модели мира присутствует COVID-19. Выжившие пациенты часто имеют долгосрочные последствия — слабость, утомляемость, одышку (так называемый лонг-ковид).
Пациенты, у которых были ССЗ на момент развития COVID-19, сталкиваются с прогрессированием ИБС. По статистике американских специалистов, смертность от ССЗ резко возрастает и почти совпадает с показателями смертности от COVID-19.
Конечно, нужно сделать уточнение: это данные за 2020 год. И многие, наверное, скажут, что сейчас нам уже доступна вакцинация. Но защитит ли она наших пациентов? Эффективность вакцин против инфицирования падает с появлением каждого нового штамма COVID-19. В этом списке российская вакцина «Спутник V» эквивалентна и где-то даже обходит другие вакцины. Но она не защитит человека от инфицирования на 100 %. А значит, пациент с сердечной недостаточностью, ИБС имеет все шансы заразиться SARS-CoV-2.
Безусловно, болезнь будет протекать легче, но патологические механизмы все равно могут быть запущены. Здесь речь идет о микрососудистых тромбозах, миозите, миокардите. И это чревато последствиями в дальнейшем.
Но у невакцинированных пациентов с ХСН, ИБС, СД 2-го типа COVID-19 протекает крайне тяжело, а риск летального исхода огромный и растет с каждым пятилетием жизни. Поэтому необходимость вакцинации в данном случае не обсуждается.
Есть ли разница?
По данным регистра «АКТИВ», встречаемость ИБС при COVID-19 в Евразийском регионе среди госпитализированных пациентов была примерно в 5 раз выше, чем в популяции. Но так было еще в первую волну. По сравнению с ней в эту волну, где представлены штаммы «альфа», «бета», «гамма», встречаемость ИБС идет вверх. И отмечается, что с каждой очередной волной показатели только растут. Летальность пациентов с ИБС также увеличилась.
Более того, наблюдается большее количество пожилых с избыточной массой тела, которые перестали соблюдать самоизоляцию. Многие из них не вакцинированы. С учетом избыточного веса у таких людей выше вероятность цитокинового шторма. А, как известно, он повышает риски развития миокардита.
Обращаясь к регистру, можем отметить, что встречаемость миокардита, причем клинически выраженного, выросла в 10 раз по сравнению с первой волной — с 0,2 % до 2 %. Основными факторами риска развития миокардита можно назвать ИМТ >35 (21,43 % против 12,78 %) и мужской пол (62,07 % против 46,75 %).
Среди причин обращений за медпомощью в постгоспитальном периоде (3 и 6 месяцев контроля) ИБС занимает до 10 %. Если посмотреть анализ симптомов постковидного периода (слабость, одышка, повышение АД, сердцебиение и другие), то у пациентов с ССЗ их, естественно, больше.
Мировые данные показывают примерно то же самое, что и регистр «АКТИВ» — к 6-му месяцу после выписки высоким остается количество среднетяжелых симптомов и растет число тяжелых. Пик проявлений ССЗ приходится на 4–8-ю неделю, а затем отмечается стойкое сохранение. Одну из лидирующих позиций при этом занимает тахикардия.
Те, кто не страдал от ССЗ, приобретают новые диагнозы ИБС в постковидном периоде. Число таких больных к 6-му месяцу в 2 раза обгоняет встречаемость в популяции. Но важно задать себе вопрос: это те же самые пациенты, как и до 2020 года?
В США провели интересный анализ 115 случаев 1-го типа ИМ. Тромбоз стента практически отсутствует у пациентов без COVID-19 и значительно выше у тех, кто перенес это заболевание. То же самое и с мультисосудистым поражением. Ситуация с тромбозом гораздо хуже при COVID-19. Перфузия миокарда сохранена у 90 % пациентов, не перенесших COVID-19, и только у 50 % перенесших.
Фактически можно сделать вывод о том, что в ближайшие годы нас ждет активный рост числа пациентов с кардиопатологией de novo после перенесенного COVID-19. Это дополнительный фактор риска за счет дислипидемии, потери контроля за цифрами артериального давления и сохраняющегося системного воспаления. И самое главное, это совсем другие пациенты, что оказывает влияние и на выбор терапии.
Механизмы повреждения миокарда:
- повреждение кардиомиоцитов вирусом SARS-CoV-2 через АПФ2;
- острое повреждение перикарда, развитие острого перикардита;
- микрососудистое повреждение — перициты микрососудистого русла гибнут от ишемии;
- прямое проаритмогенное действие интерлейкинов на кардиомиоциты;
- постковидный фиброз, хроническое воспаление, миокардит.
Перикардит. Знаю, что почти все специалисты сталкивались с перикардитом после COVID-19. К счастью, зачастую это не острый перикардит. Он развивается спустя примерно 1–2 месяца после инфицирования. Как правило, на самом деле это полисерозит. Такие пациенты требуют дифференциального диагноза.
Следует помнить, что помимо COVID-19, другие вирусы, «воспользовавшись» длительной гормональной терапией у пациента, сниженным иммунитетом, тоже могут спровоцировать развитие перикардита. Кроме того, провокаторами могут быть бактерии, грибки или другие системные заболевания (аутоиммунные, опухолевые, метаболические).
Разумеется, в условиях красной зоны дифференцировать диагноз мало вероятно. Но если мы работаем с пациентом после выписки, лучше это сделать и понять, что именно спровоцировало перикардит. В данном случае COVID-19 открыл дорогу другой инфекции или аутоиммунному процессу?
Естественно, нужно начинать терапию. Первое, о чем мы подумаем, — колхицин. Но купить его сейчас очень сложно. Остаются высокие дозы аспирина (500–1 000 мг 3–4 раза в сутки) и ибупрофена (600 мг 3 раза в сутки 1–2 недели). Однако при таком подходе мы рискуем развитием острого почечного повреждения, повреждения слизистой желудка, особенно после долгой гормональной терапии. При этом в качестве защиты можно добавить ингибиторы протонной помпы.
Конечно, такого пациента необходимо изолировать, назначить ему постельный режим. И, скорее всего, через неделю отсутствия эффекта мы столкнемся с необходимостью подключать гормональную терапию.
Ишемическое событие. После перенесенного COVID-19 инфаркт имеет другие характеристики, но точно так же спровоцирует гибель какого-либо участка миокарда. Представим, что это 25 %. В таком случае на оставшиеся 75 % ложится повышение сократимости, потребления кислорода, переполнения кальцием, массы (гипертрофия). В обычной жизни такой больной выживет. Но после COVID-19 оставшийся участок миокарда тоже находится в состоянии гипоксии, в нем присутствуют воспаление и фиброз. А значит, там начнется активация альдостерона, ангиотензина, норадреналина и спустя месяц-другой — активная гибернация соседних участков. Они еще живы, но не сокращаются. В оставшихся участках — еще более выраженная гипертрофия, гиперконтрактильность и электрическая нестабильность. Такой пациент без стентирования или реваскуляризации имеет все шансы погибнуть от нарушения ритма в ближайшие полгода.
Как и до пандемии, необходимо назначать бета-адреноблокаторы. Это позволит снизить сократимость и потребление кислорода примерно на 1 месяц. Но очень важный момент: должна быть максимально аккуратная, медленная титрация. Спустя месяцы мы сможем добиться того, что из состояния гибернации выйдет часть кардиомиоцитов. Кроме того, в оставшихся участках будет меньше апоптоза и спящих кардиомиоцитов, больше сократимости.
Как еще действовать при ИБС?
Проблема в том, что рандомизированных исследований по этой теме нет, обсервационных — единицы. Поэтому остается руководствоваться советами экспертов.
В мае 2021 года Евразийская ассоциация терапевтов провела Совет экспертов по post-COVID-19, который собрал 37 представителей из 13 стран. На заседании были определены 3 простых шага, которые необходимо выполнить.
Во-первых, следует убедиться в контроле липидов. Статины еще на догоспитальном этапе влияли на выживаемость пациентов. Доля выживших пациентов с ИБС, исходно их принимавших, составляла 47,5 %, а умерших — 29 %. На постгоспитальном этапе пациенты, которые прекращали принимать статины, погибали. К сожалению, отмечается убывание приема данной группы препаратов.
Однако позиция Совета экспертов такова: уровень ЛПНП у пациентов с ИБС, перенесших COVID-19, должен быть строго меньше 1,4 ммоль/л. В качестве гиполипидемической терапии предпочтение стоит отдавать статинам. Можно усилить их омега-3 или фибратами для влияния на триглицериды. Для активного снижения ЛПНП можно добавить эзетимиб, PCSK9 и, наконец, малую интерфирирующую РНК. Последний препарат скоро должен появиться в России. Если больной не переносит статины, назначается бемпедоевая кислота.
Во-вторых, важно убедиться в контроле давления и ЧСС. При наличии жалоб на перебои в работе сердца и выявляемую тахикардию рекомендовано назначать бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция и/или ингибиторы If-каналов. Одним из наиболее селективных бета-адреноблокаторов без сомнения является бисопролол. На постгоспитальном этапе смертность среди пациентов, которые продолжали прием бета-адреноблокаторов, составила 0 %. Однако опять же отмечается тенденция убывания приема этих препаратов.
В-третьих, нужно убедиться в контроле агрегации тромбоцитов. Пациенты, находившиеся на антиагрегантной терапии, выживали чаще, чем без таковой. Перенесенный COVID-19 следует рассматривать как самостоятельный фактор риска формирования тромбозов, причем и венозных, и артериальных. Кроме того, нужно понимать, что уровень Д-димера не может быть единственным маркером для назначения антикоагулянтной терапии на госпитальном этапе и ее продолжения после выписки — оценивается в том числе сопутствующая патология.
Международный регистр «АКТИВ». Участие в нем приняли 26 центров из 7 стран — Казахстана, Кыргызстана, России, Армении, Беларуси, Узбекистана, Молдовы. В настоящее время в регистр включены 9 089 пациентов.