Синдром отмены топических глюкокортикоидов: редкая «реакция рикошета»

До настоящего времени не существует терапевтической альтернативы топи­ческим глюкокортикоидам (ТГКС) по скорости наступления и выраженно­сти противовоспалительного действия при наружном лечении многих вос­палительных дерматозов. Но вместе с высокой противовоспалительной активностью ТГКС вызывают нежелательные побочные эффекты и систем­ные реакции.

Анна МузыченкоРассмотрим синдром отмены ТГКС — клинические проявления, диагно­стику и лечение, а также основные ошибки в терапии.

Спектр действия

Топические глюкокортикоиды бо­лее 70 лет являются базисными и практически безальтернативны­ми препаратами при наружном ле­чении атопического дерматита, эк­земы, псориаза и др.

Топические глюкокортикоиды обладают широким спектром дей­ствия: противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносу­прессивным, сосудосуживающим, противозудным, антипролифера­тивным, антимитотическим.

Эффективно и достаточно быст­ро уменьшают воспаление, не ока­зывая влияния на основную при­чину заболевания.

Назначение ТГКС должно бази­роваться на ожидаемой ответной реакции. К группе стероид-чувст­вительных дерматозов относится много нозологий. При этом боль­шинство воспалительных дерма­тозов относится к группе умеренно или слабо реагирующих на ТГКС.

Сила топического стероида основывается на вазоконстриктор­ной (сосудосуживающей) реакции. По силе действия все ТГКС принято классифицировать на 4 класса ак­тивности: слабоактивные (напри­мер, гидрокортизон), умеренно ак­тивные, высокоактивные и очень высокоактивные (например, кло­бетазол).

Виды топической противовос­палительной терапии:

• реактивная (концепция активной терапии) — проведение наружной те­рапии до купирования симптомов дерматоза (для ТГКС не более 4 недель);

• проактивная терапия — длительное использование лекар­ственного препарата для наруж­ного применения (топического глюкокортикоида или топического ингибитора кальциневрина) в ин­термиттирующем режиме (2 раза в неделю или топического ингиби­тора кальциневрина 2 последова­тельных дня каждую неделю на ме­ста предыдущих высыпаний), что способствует достижению и сохра­нению стойкой и длительной ре­миссии.

Вместе с высокой противовоспали­тельной активностью ТГКС вызывают нежелательные побочные эффекты.

Местные осложнения приме­нения топических глюкокор­тикоидов:

• тахифилаксия — толерант­ность кожи в ответ на сосудосужи­вающее действие ТКС;

• атрофия кожи, стрии (полосы растяжения, «растяжки») (20 %);

• стероид-индуцированный ро­зацеаподобный дерматит;

• телеангиэктазии;

• гиперпигментация/гипопиг­ментация (15 %);

• гипертрихоз (2 %);

• пурпура;

• инфекционные (бактериаль­ные, микотические и вирусные) осложнения (16–43 %);

• реактивный дерматит, обу­словленный синдромом отмены;

• обострение некоторых воспа­лительных заболеваний кожи (пу­стулезный псориаз);

• фотосенсибилизация;

• аллергическая реакция на сте­роид, наполнитель или консервант (до 4–5 %).

При применении ТГКС высокой потенции уже свыше 4-х суток раз­вивается тахифилаксия. Также ча­стым осложнением является атро­фия кожи. При двухнедельном использовании клобетазола пропи­оната толщина кожи уменьшается на 15 %. Достаточно частым ослож­нением является развитие стероид- индуцированного розацеаподобно­го дерматита при бесконтрольном применении ТГКС любой потенции на кожу лица свыше 2-х месяцев.

Топические глюкокортикоиды могут индуцировать системные реакции (синдром Кушинга, гипо­адреналовый криз, гипергликемия, задержка линейного роста и замедле­ние прибавки веса у детей, остеопа­тии, гипокальциемия, артериальная гипертензия, глаукома), особенно при применении под окклюзионную повязку или при обширных очагах поражения, например, при эритро­дермии. Дети более склонны к раз­витию системных реакций из-за осо­бенностей проницаемости кожи и большего соотношения общей пло­щади поверхности тела к массе (в 2,5–3 раза выше, чем у взрослых).

Частота развития побочных эффектов ТГКС определяется: структурой действующего вещест­ва, содержанием атомов галогена, силой противовоспалительной ак­тивности, длительностью приме­нения препарата.

Синдром отмены топических глюкокортикоидов (также на­зываемый синдромом красной кожи) — это редкая «реакция рико­шета» у пациентов с избыточным использованием топических сте­роидов, возникающая после пре­кращения их применения. Обыч­но развивается при длительном применении топических глюко­кортикоидов средней и высокой силы действия и может проявлять­ся жжением, зудом, покраснени­ем, шелушением, отеком, папула­ми или пустулами на коже.

Распространенность реакций от­мены ТГКС неизвестна.

Основные факторы риска син­дрома отмены топических стеро­идов:

• использование ТГКС на коже лица (97 %);

• атопия в анамнезе (76 %);

• использование системных глю­кокортикоидов (42 %);

• женский пол (79 %);

• взрослые старше 18 лет (83 %);

• использование ТГКС средней (37,7 %) или высокой (43,5 %) по­тенции;

• длительность лечения ТГКС 6 месяцев и более (63 %).

Клинические особенности отмены

До прекращения приема ТГКС кожа часто выглядит нормальной или почти нормальной, хотя у пациентов с атопическим дерматитом могут наблюдаться зуд или пруригоподобные узелки. Время развития синдрома отмены может составлять от 48 часов до 3 месяцев.

Обычно синдром отмены проявляется в четыре этапа:

1. Как правило, через не­сколько дней после пре­кращения применения ле­карственного препарата возникает острая гипере­мия (покраснение) кожи, сопровождающаяся жже­нием, экссудацией, которая может распространяться за пределы нанесения ТКС.

2. Кожа становится сухой и зудящей с шелушением (десквамацией).

3. В дальнейшем кожа на­чинает восстанавливаться, однако ее чувствительность повышается, сопровожда­ясь периодическими обо­стрениями дерматологиче­ского процесса.

4. Кожа восстанавлива­ется до состояния, предше­ствующего прекращению применения топических глюкокортикоидов.

! ПРОЦЕСС ВОССТА­НОВЛЕНИЯ МОЖЕТ ЗАНЯТЬ ОТ НЕСКОЛЬ­КИХ НЕДЕЛЬ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЛЕТ.

Большинство симптомов синдрома отмены топиче­ских глюкокортикоидов не­специфичны. Это означает, что они могут быть как по­следствиями отмены ТГКС, так и проявлениями других кожных заболеваний.

Общие симптомы: жже­ние, болезненность кожи, вы­раженный зуд, повышенная чувствительность кожи, бес­сонница, снижение настрое­ния, депрессия, непереноси­мость эмолентов.

Кожные проявления:

• диффузное покраснение кожи (более чем в 90 % случаев);

• «слоновьи морщины» — утолщен­ная кожа с пониженной эластичностью, обычно поражающая разгибательные по­верхности конечностей;

• симптом «красного рукава» — эрите­ма конечностей, не затрагивающая ладо­ни и подошвы;

• симптом «фары» — эритема лица, пре­имущественно носа и периназальной об­ласти;

• шелушение кожи (десквамация);

• отек кожи;

• экссудация (мокнутие);

• папулы (узелки);

• пустулы (гнойнички);

• телеангиэктазии.

Различают 2 подтипа синдрома отмены топи­ческих стероидов:

1. Эритематозно-отеч­ный: обычно встречается у пациентов с хроническим атопическим дерматитом и характеризуется чувством жжения, эритемой, отеком и шелушением.

2. Папуло-пустулез­ный: часто встречается по­сле применения топических стероидов для лечения пиг­ментации или по другим косметическим причинам и характеризуется папулами, пустулами и эритемой. При этом подтипе реже наблюда­ются жжение или отек.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ТГКС:

• применение при отсутствии показаний;

• неадекватный патологическому процессу выбор класса и лекарственной формы ТГКС;

• выбор препарата без учета топографических и морфофунк­циональных особенностей кожи, а также активности всасы­вания наружных средств на различных участках кожного покрова. Так, перкутанная абсорбция между кожей век и подошв отличается в 300 раз;

• разведение ТГКС индифферентным кремом;

• резкое прекращение лечения (при продолжительном при­менении стероида), что часто приводит к возникновению рецидива заболевания.

 Как диагностировать

Нет единого мнения о диагностиче­ских критериях отмены топических глюкокортикоидов, однако, согласно последним литературным данным, основными признаками явля­ются:

• частое и длительное применение ТГКС на участке первоначального оча­га высыпаний;

• частое и длительное примене­ние ТГКС на лице или в области гени­талий;

• жжение или зуд;

• диффузная эритема в течение не­скольких дней или недель после отме­ны топических стероидов;

• частая ассоциация с атопическим анамнезом, особенно атопическим дерматитом; применением систем­ных глюкокортикоидов для лечения кожных симптомов; повышенной чув­ствительностью кожи; выраженным шелушением, экссудацией; отеком (особенно век или лодыжек); «слоновь­ими морщинами» на разгибательных поверхностях голеней и предплечий; симптомом «красного рукава».

Одной из диагностических трудностей является опре­деление причины наблю­даемой кожной реакции, которая может быть обу­словлена как прекраще­нием применения тгкс, так и обострением основ­ного кожного заболева­ния, для лечения которого они были назначены.

Гистологическое исследование не является информативным для диагно­стики синдрома отмены топического глюкокортикоида из-за его неспеци­фических патоморфологических при­знаков — атрофии эпидермиса, спон­гиоза и паракератоза.

Способы лечения

Существует много различных методов лечения, однако ни один из них не га­рантирует сокращение времени раз­решения симптомов заболевания, ко­торое может варьировать от 72 часов до нескольких месяцев, при этом боль­шинство пациентов (77 %) выздоравли­вают через 3 месяца.

У небольшого числа пациентов от­мена ТГКС может иметь затяжное те­чение — до 5 лет после прекращения их использования.

Общие принципы:

• успокаивающие и увлажняющие средства;

• охлаждающие компрессы, габа­пентин для купирования жжения и бо­лезненности;

• антигистаминные препараты для купирования симптомов зуда;

• применение анальгетиков;

• психотерапия.

Специфические мероприятия:

• отмена ТГКС является основным методом лечения, однако важно на­блюдать за реакцией отмены;

• вопрос о резком прекращении ле­чения в сравнении с его постепенной отменой является спорным. Тем не ме­нее, по общему мнению, необходимо либо постепенно сокращать дозу сте­роидов (медленно снижать концентра­цию или кратность применения), либо полностью прекратить их применение;

• снижение дозы системных глю­кокортикоидов (в случае их приема);

• у пациентов с атопическим дер­матитом можно рассмотреть возмож­ность применения системных имму­нодепрессантов или биологической терапии;

• назначение топических ингибито­ров кальциневрина, а при папуло-пу­стулезном подтипе — тетрациклино­вых антибиотиков;

• профилактика и лечение любой вторичной инфекции;

• фототерапия;

• назначение иммунодепрессантов.

Профилактика

Вероятность возникновения синдрома от­мены ТГКС наиболее высока при исполь­зовании сильных топических стероидов в течение длительного периода времени или не по назначению.

В качестве профилактики рекомендуется:

1. Сокращение частоты применения и дозы ТГКС по мере уменьшения воспали­тельных изменений кожи (исключение по­стоянного ежедневного применения «для предотвращения рецидивов»).

2. Ограничение применения ТГКС средней и высокой потенции на коже лица и гениталий.

3. Минимизация продолжительности непрерывного лечения глюкокортикои­дами, например, не более 2 недель. Одна­ко при некоторых заболеваниях, таких как склероатрофический лихен вульвы, для достижения максимального положи­тельного эффекта может потребоваться более 4-х недель терапии.

4. Снижение концентрации и частоты применения ТКС с ежедневного до 2-х раз в неделю после 2–4 недель терапии.

5. Опасения по поводу риска отмены ТГКС не должны препятствовать адекват­ному лечению атопического дерматита и других кожных заболеваний, поскольку гораздо больше людей реагируют на соот­ветствующее применение топических сте­роидов, чем развивают синдром отмены.

6. Исключение использования ТГКС для лечения заболеваний, для которых они не предназначены, независимо от дости­гаемого результата, который может быть мнимым и временным. Так, при ряде вос­палительных дерматозов (розацеа, пери­оральный дерматит и др.), несмотря на первоначальный позитивный эффект, при­менение ТГКС строго противопоказано.

ВЫВОДЫ. Таким обра­зом, при назначении топи­ческой терапии необхо­димо руководствоваться не только показаниями к при­менению, но и считаться с возможными осложнени­ями и прогнозировать их. У людей, длительно приме­нявших топические стеро­иды, может развиться син­дром отмены, симптомы которого, являясь неспеци­фическими и разнообраз­ными, могут имитировать обострение уже имеющегося заболевания кожи.

Лечение синдрома отмены топических глюкокортикои­дов часто заключается в пре­кращении или постепенном снижении дозы стероидов, а также в купировании симп­томов. Изменение образа жизни, социальная и психо­логическая поддержка очень важны в процессе выздо­ровления, который может занять месяцы или даже годы. При этом необходимо помнить, что ключевым в лечении является взаимодей­ствие с врачом-дерматовене­рологом, который поможет разработать оптимальный план индивидуального лечения.