Число пациентов, испытывающих те или иные симптомы после COVID-19, постепенно растет. Излечившись от инфекции, некоторые люди не чувствуют себя здоровыми, у них не восстанавливается работоспособность, что создает медико-социальную проблему. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы медицинской реабилитации пациентов, перенесших пневмонию, ассоциированную с SARS-CoV-2. Данной тематике была посвящена научно-практическая конференция, в ходе которой специалисты из России и Беларуси поделились накопленным опытом.
Игорь Стома, ректор ГомГМУ, доктор мед. наук:
Цели респираторной реабилитации — не допустить формирование необратимых изменений в легочной ткани или снизить их, восстановить функции внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, нормализовать толерантность к нагрузкам, восстановить повседневную активность.
К респираторной реабилитации на ранних этапах мы подходим с осторожностью. Используем дыхательные упражнения с прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа СРАР, BiPAP, дыхательные тренажеры, аппарат Фролова и др.
С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов применяем дыхательную гимнастику Стрельниковой, методики полного дыхания йогов, цигун-терапию.
При тренировках на выносливость используем варианты как непрерывной, так и перемежающейся нагрузки. Такие дыхательные упражнения улучшают крово- и лимфообращение, дренажную функцию в пораженной доле легкого, ускоряют процессы рассасывания воспалительных очагов, улучшают вентиляцию здоровой легочной ткани.
Категорически не рекомендуются упражнения с форсированными и напряженными вдохом и выдохом. Дыхание должно быть как можно более медленным и глубоким, следует ориентироваться на ЧД 12–15 раз в минуту. Именно увеличение глубины вдоха и выдоха сопровождается возрастанием эластичности легочной ткани, в т. ч. поврежденной, и экскурсии структур грудной клетки.
Важным компонентом при выполнении дыхательных упражнений является мониторинг сатурации. Иногда она может немного снижаться в процессе сеанса лечебной гимнастики, но должна восстановиться не более чем через 5 минут.
Одна из целей ранней реабилитации при COVID-19 — формирование рационального дыхания, паттернов дыхания, переключение пациентов на диафрагмальное и глубокое дыхание. Это способствует улучшению газообмена и перфузии, снижению энергетических затрат дыхания и тревожности, предотвращает фибротизацию. Важным моментом для перенесших коронавирусную пневмонию является формирование привычки спать на животе в прон-позиции. 
Константин Терновой, заведующий стационарным отделением Центра медицинской реабилитации Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат мед. наук:
Мы включились в реабилитацию пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, в июне прошлого года, за это время через наше отделение прошло 144 человека (средний возраст 62 года), среди них было 14 кислородозависимых. Следует отметить, что большинство кислородозависимых пациентов имели нарушения обмена сахара, что было связано как с их изначальной коморбидностью, наличием СД, так и срывом механизма обмена сахаров в процессе лечения COVID-19.
Сроки реабилитации для пациентов с поражением до 50 % легочной ткани составляют порядка 1–2 недель, до 75 % и выше — от 2 до 5 недель, при этом первые 2 недели пытаемся снять зависимость от внешней оксигенации. Опрос показал, что порядка 90 % пациентов остаются удовлетворены реабилитацией.
При поступлении в первые дни проводим различные тестирования — спирометрию, спироэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, биохимический анализ крови, а также тестирования по опросникам мобильности, неврологическим, ортопедическим и др.
Для восстановления сердечно-сосудистой системы и активизации дыхательных резервов применяем лечебную физкультуру в виде групповых и индивидуальных занятий, до 3 занятий в день (утром, перед обедом и спустя 2 часа после обеда). В промежутках между физическими нагрузками проводится пассивная реабилитация, при которой от пациента не требуется физических усилий, например, интервальная гипокси-гипероксическая тренировка (ИГГТ). Она представляет собой курс дыхательных методик с чередованием фаз гипоксии (пациент дышит воздухом с пониженным содержанием кислорода) и гипероксии (дыхательная смесь с содержанием кислорода 32–34 %).
При этом тренируются физиологические компенсаторные механизмы: улучшаются бронхиальная проходимость за счет снятия бронхоспазма и функция мерцательного эпителия бронхов, повышаются выработка сурфактанта альвеолярными клетками, альвеолярно-капиллярная проходимость, кислородная емкость крови, оптимизируются функция эндотелия сосудов.
Затем очередной пассивный метод, например, мягкая гипербарическая оксигенация с применением кислородных барокамер нового поколения. Мы используем давление, в 1,25 раза превышающее обычное атмосферное, что исключает риск баротравмы легких и позволяет увеличить кислородную емкость крови за счет повышения растворимости кислорода. Это способствует насыщению органов и тканей кислородом, ускорению регенеративно-репаративных процессов в легочной ткани, повышению иммунной активности.
С целью устранения последствий гиподинамии в процессе лечения СOVID-19 (мышечной атрофии, ожирения) проводим занятия на антигравитационной дорожке, где можем «снять» до 80 % веса тела.
Это позволяет даже кислородозависимым пациентам с ожирением заниматься с первых дней реабилитации. Для компенсации поврежденных межнейронных связей и тренировки баланса применяем комплексы C-mill. При этом также чередуем физические нагрузки с пассивной реабилитацией в виде ручного лечебного массажа, матрично-ритмовой терапии, остеопатии, мягкой мануальной терапии.
Применяем иглорефлексотерапию и физиотерапию (воздействие синусоидальными модулированными токами и низкоинтенсивную терапию на область грудной клетки).
Назначаем медикаментозное лечение, направленное на детоксикацию, повышение иммунитета, нормализацию белкового обмена, компенсацию железодефицитной анемии, подавление системного воспаления. У всех пациентов отмечается снижение уровня витаминов D, В12 и В6, поэтому применяем витаминную поддержку.
Алена Цветкова, врач-физиотерапевт Центра медицинской реабилитации АО «Группа компаний «Медси» (Москва):
В начале первой волны пандемии наш центр был перепрофилирован и несколько месяцев мы занимались только лечением пациентов с COVID-19, а затем открыли неинфекционное отделение для реабилитации. За это время накопили большой опыт, порядка 2 800 пациентов пролечено в красной зоне, 98 (из них 58 кислородозависимых) — в отделении медицинской реабилитации.
Большое количество реабилитационных методик применяем в красной зоне. Базовая программа для всех пациентов красной зоны, в т. ч. ОРИТ, включает: лечебную гимнастику с элементами ОРУ, ежедневно 20 минут вплоть до выписки пациента из стационара, массаж в электростатическом поле на область грудной клетки на дренажных частотах (60/30 Гц, 2,0 МЕ) курсом не менее 8 процедур.
Лечебная гимнастика является основой реабилитации после перенесенной пневмонии, ассoциированной с SARS-CoV-2, и по сути не имеет выраженных противопоказаний. Она проводилась нами и в острой стадии, даже если пациент был на ИВЛ. Основными противопоказаниями для лечебной гимнастики в красной зоне являются повышенная температура тела и нестабильная гемодинамика.
Противопоказание для массажа в электростатическом поле — наличие у пациента кардиостимулятора. Низкая сатурация и нахождение на кислородной поддержке не является противопоказанием. Изначально у нас были сомнения по этому поводу, но проведенное нами исследование показало, что включение процедур аппаратного массажа хорошо переносится и нравится пациентам, не ухудшает сатурацию ни в динамике лечения, ни во время процедур и способствует скорейшему выздоровлению.
Не так давно у нас появился виброжилет, с помощью которого создается экстрапульмональная компрессия за счет малоамплитудных колебаний. Методика применялась ранее при хронических заболеваниях легких, она улучшает дренажный эффект и вентиляционную функцию. У пациентов с COVID-19 во время процедуры сатурация может снизится на 1–2 пункта, но после процедуры превышает изначальный уровень.
В реабилитационный блок 2-го этапа восстановительного лечения после перенесенной пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, включаем 3 группы процедур:
- двигательную реабилитацию (лечебная дыхательная гимнастика с элементами ОРУ, частные кинезиотерапевтические методики, циклические тренировки);
- локальную физиотерапию (электрофорез, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, галотерапия, ингаляция муко- и бронхолитиков, гормональных препаратов, массаж области грудной клетки ручной или в электростатическом поле);
- системное воздействие (внутривенное введение озонированного физраствора).
Если пациент кислородозависимый, то ЛФК проводится в палате и на кислороде, при этом контролируется сатурация в начале, середине и конце занятия.
Отмечаем очень хороший эффект низкочастотной низкоимпульсной магнитотерапии, это золотой стандарт физиотерапии. Ее применение вызывает ряд биологических эффектов в тканях — противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, повышает микроциркуляцию и трофику тканей, стимулирует репаративные процессы, улучшает реологические свойства крови.
Новая методика, внедренная недавно в реабилитации постковидных пациентов, — озонотерапия. В последнее десятилетие озон все более широко применяется в хирургии в послеоперационном периоде, при заживлении ран, пролежней. Возможно системное и локальное воздействие. Для пациентов после COVID-19 применяем системное воздействие в виде внутривенного введения озонического раствора в низких концентрациях. Метод прост в применении и практически не имеет побочных эффектов. При попадании в организм озон быстро распадается на молекулы кислорода, которые стимулируют антиоксидантную защиту, снижают интенсивность перекисного окисления липидов, что в конечном итоге способствует эпителиальному заживлению пораженных тканей. Включение озонотерапии в комплексную реабилитацию показало очень хороший эффект. Восстановление пораженной легочной ткани у пациентов, получающих озонотерапию, улучшилось на 51 %, без озонотерапии — на 25 %.
Александр Мелехов, главный терапевт НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор мед. наук:
С целью изучения отдаленных последствий пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, мы провели исследование, опросив пациентов, пролеченных во время первой волны. Всего за тот период в нашем центре пролечено 348 пациентов с COVID-19, это был достаточно тяжелый контингент, с рядом сопутствующих заболеваний, 58 находились в ОРИТ, 24 на ИВЛ, 14 умерли. Через 4 месяца мы провели телефонный опрос 187 пациентов (54 % от исходной когорты без учета умерших). Больше трети опрошенных (37 %) не отмечали ни одного симптома. Далее частота той или иной симптоматики распределилась так: боль в суставах 32 %, слабость 31 %, выпадение волос 30 %, одышка 29 %, боль в мышцах 22 %, чувство нехватки воздуха 21 %, тревога 20 %, кашель 17 %, головокружение 17 %, депрессия 14 %, чувство заложенности в груди 14 %, головная боль 13 %, сухость и покраснение глаз 11 %, отделяемое из носа 11 %, заложенность носа 11 %, диарея 9 %, отсутствие или нарушение вкуса 7,5 %, отсутствие обоняния 7 %, повышение температуры 4 %, снижение аппетита 3 %.
Как видим, лидирует абсолютно неспецифическая жалоба — боль в суставах, ее трудно связать с коронавирусной инфекцией и проводимым лечением. Вероятнее всего, это характеризует нашу когорту, где в основном были пациенты выше среднего возраста и пожилые, возможно, они имели проблемы с суставами ранее.
У женщин количество жалоб выше, чем у мужчин, при оценке самочувствия по стобалльной шкале. В принципе это неудивительно, проводимые ранее исследования при других патологиях также показывали, что женщины в целом склонны более значимо оценивать свое самочувствие как плохое. В остром периоде отмечалась эта же тенденция. По объективным параметрам (температура, уровень сатурации, лабораторные маркеры воспаления, объем поражения легких и др.) наши пациенты-мужчины болели тяжелее, но жаловались больше женщины. Это ставит вопрос: насколько такой подход к оценке жалоб объективен?
Мы попробовали распределить опрошенных по шкале медицинской реабилитации, и оказалось, что большинство с трудом попадают в ШМР 1–2.
Мы пришли к выводу, что разнообразные жалобы могут сохраняться у значительной доли пациентов в течение нескольких месяцев после перенесенного COVID-19. Выраженность симптоматики коррелирует с показателями биомеханики дыхания, диффузной способностью и объемом поражения легочной ткани по данным КТ в остром периоде заболевания. Клинически значимые функциональные нарушения биомеханики дыхания наблюдаются у пациентов с наиболее обширным поражением легких. Из всех функциональных показателей наиболее заметно изменяется диффузная способность легких. Симптоматика и функциональные нарушения дыхания имеют тенденцию к регрессу со временем.
Учитывая отсутствие инструментов воздействия на остаточное повреждение анатомии и функции легких, основной задачей реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, следует считать их адаптацию к функционированию с приобретенным дефектом. Да, мы можем надеяться, что выраженность этого дефекта со временем несколько уменьшится. Но я бы хотел предостеречь от полипрагмазии при реабилитации постковидных пациентов, от избыточных обследований без необходимости, поскольку это может в значительной степени невротизировать и без того находящихся в тревожном и депрессивном состоянии пациентов.
Зачастую необходимость в реабилитационных мероприятиях может переоцениваться врачами, как и возможности реабилитационных учреждений. Большинство реабилитационных мероприятий могут быть проведены на месте, ведь они достаточно просты: дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, циклические нагрузки. Все это можно выполнять амбулаторно, главное — обучить пациента, в присутствии врача продемонстрировать безопасность методик, убедиться, что на фоне нагрузки не снижается сатурация, не нарастает дыхательная недостаточность. При таком подходе задачи реабилитации можно решить более простым способом.
При выписке из стационара необходимо обучать пациентов самостоятельной реабилитации. Это одна из компетенций лечащего врача, он должен пояснить пациенту с учетом его индивидуальных особенностей все последующие реабилитационные этапы.