Несмотря на то что 2022 год для психиатрической и наркологической служб выдался достаточно напряженным, специалистам удалось сохранить стабильные показатели. Об итогах, проблемных вопросах, а также перспективах и задачах на 2023-й рассказал заместитель директора по организационно-методической работе РНПЦ психического здоровья Сергей Осипчик.
Сергей Иванович, как оцениваете работу службы за 2022 год? На чем было сконцентрировано внимание?
Работу службы на итоговом совещании оценили как удовлетворительную. Минувший год был напряженным в связи с тем, что и психиатрическая, и наркологическая служба находилась в стадии перестройки. В начале года состоялась коллегия Министерства здравоохранения по работе психиатрической службы, осенью — совещание у первого заместителя министра, другие встречи.
Прошла коллегия Генеральной прокуратуры, на которой рассматривались вопросы межведомственного взаимодействия — объединения усилий организаций здравоохранения психиатрического профиля и территориальных органов внутренних дел, обсуждалась выработка общих мер для обеспечения качества оказания психиатрической помощи, в т. ч. лицам, в отношении которых реализуются принудительные меры безопасности и лечения, ни одна медицинская специальность не имеет такого аспекта.
106-я статья Уголовного кодекса касается психиатрических пациентов, 107-я — наркологических. Есть решения суда о применении тех или иных мер, но пациенты уклоняются. И тут встает вопрос: а кто будет устанавливать их местонахождение, обеспечивать доставку в организацию здравоохранения?
Это прописано не было, но подразумевалось, что взаимодействие наладится само собой. Со стороны МВД предложено внести изменения в Уголовный кодекс в отношении исполнительской части судебных решений. Мы надеемся, что будет обеспечено установление местонахождения пациента, доставка в больницу совместно с сотрудниками органов внутренних дел. Человек, в отношении которого есть решение суда о реализации принудительных мер безопасности и лечения и к которому домой является доктор, на госпитализацию в стационар не поедет, потому что считает себя здоровым.
Также мы пересматривали постановление о диспансеризации пациентов, страдающих психическими и поведенческими расстройствами, чтобы упростить его — уменьшить количество наблюдаемых групп, облегчить принятие и снятие с диспансерного наблюдения. Если находящийся на диспансерном наблюдении демонстрирует признаки адекватного поведения и адекватного социального реагирования, какой смысл ограничивать его социальные функции?
Если говорить о выявляемости психических и поведенческих расстройств, то показатели стабильные год от года. Что касается наркологической службы, здесь несколько сложнее, и нам поставлена задача оценить эффективность в части выявляемости, диспансерного наблюдения, оказания медицинской помощи и реабилитации. Мы наметили количественную оценку всех этапов. Эту оценку следует увязать с показателями модели конечных результатов деятельности учреждений здравоохранения психиатрического профиля, а также административных территорий, на которых эти учреждения находятся.
Также необходимо согласовать модели конечных результатов с индикаторами Госпрограммы «Здоровье народа и демографическая безопасность» и целями устойчивого развития, которые доводятся до регионов. Все это поможет объективно оценить не только работу врача на определенной территории, но и эффективность взаимодействия смежных социальных ведомств по контролю медицинских и социальных показателей деятельности.
Подходим к концу этого пути, готовятся изменения в нормативные правовые акты. Так, например, отмечено, что в определенных организациях здравоохранения психиатрического профиля есть очереди, которые связаны с большим количеством запросов на периодические медосмотры работающих, при поступлении на работу.
Осмотр у врача-психиатра-нарколога длится 30–40 минут. Соответственно, рабочий день увеличивается, при этом 98 % проходящих медосмотры здоровы. Поэтому встал вопрос о том, чтобы убрать эту составляющую — когда здоровых осматривает психиатр с определенной периодичностью.
Идем к сбалансированию коечного фонда. Настолько большой потребности в оказании психиатрической помощи в стационарных условиях нет. Это самый дорогой вид помощи, и не всегда пациенты нуждаются в долгом нахождении в стационаре, достаточно купировать симптоматику.
Лет 20–25 назад средняя длительность пребывания на психиатрической койке составляла 43–45 дней, сейчас — 30–31, в Европе — 31. Кроме того, в РНПЦ психического здоровья открыто отделение дневного пребывания.
Внесли предложение о включении в формуляр психотропных лекарственных средств пролонгированного действия, что в т. ч. повысит приверженность к терапии.
Запланирован проект по контролируемому лечению — посмотрим, насколько пациенты привержены к терапии по концентрации различных психотропных лекарственных средств в крови (инъекционные и таблетированные формы, особенно среди находящихся на амбулаторном принудительном лечении).
Какие психические расстройства наиболее распространены? Заметила, что ни одна конференция по психиатрии не обходится без доклада по деменции…
В структуре общей заболеваемости преобладают органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00–F09, F20–F99) — 32,6 % (101 538 пациентов), это в т. ч. деменция. На втором месте — невротические, связанные со стрессом и соматоморфные расстройства (F40–F48) — 22 % (68 627 пациентов). Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20–F29) составляют 10,4 % (32 410 человек).
Деменция привлекает внимание во всем мире. Растет средняя продолжительность жизни, соответственно, увеличивается число пациентов с этим диагнозом. В нашей стране примерно 20 % населения — пенсионного возраста, это большая доля людей, которые имеют сниженные адаптационные возможности в силу возрастных соматических заболеваний, изменений когнитивных функций. При резко дезадаптирующих, быстро протекающих формах деменции нужны одни условия существования, при медленно текущем снижении когниций — другие.
Нахождение в кругу сверстников, общие интересы, общение и двигательная активность останавливают быстрое течение заболевания. Кроме того, деменция привлекает внимание за счет того, что это огромные финансовые вложения. Последние два года жизни таких пациентов по затратам на медицинскую помощь превышают медицинские затраты в течение жизни. А если человек не в состоянии сам себя обслуживать? Он проживает с родственником, который оказывается выдернутым из активной профессиональной жизни.
Если говорить о невротических расстройствах, то они имеют тенденцию к росту. Напряженность, интенсивность жизни повышается, увеличиваются средние зарплаты, и человек, естественно, стремится повысить качество жизни, это превращается в бесконечную гонку. Достигнув определенного уровня, ты уже не хочешь опускаться, но и деньги тратить уже тоже не хочешь, потому что устал в этой гонке, и возникает своего рода невротический конфликт. Либо хочется заработать еще больше, а больше не получается, а сосед при этом успешнее, еще и жена приводит его в пример, и человек входит в ситуацию невротического кризиса.
Сегодня стоит задача унифицировать подходы среди различных регионов к оказанию психиатрической помощи, в том числе в части кадрового обеспечения. Если в регионе показатели заболеваемости, инвалидности находятся на уровне средних республиканских и ниже, при этом там меньше кадровых ресурсов, то можно говорить о том, что психиатрическая помощь оказывается эффективно. Это вопрос руководителя: как использовать ресурсы в условиях дефицита, чтобы обеспечивать качественную психиатрическую помощь и сохранять показатели заболеваемости не выше средних республиканских.
В отношении детской популяции в первую очередь отмечу улучшение выявляемости, привлечение внимания родителей к психическому здоровью детей, понимание со стороны учреждений образования, что существуют дезадаптационные формы поведения, внимание к подросткам, склонным к девиантным формам поведения, в том числе потреблению психоактивных веществ.
С другой стороны, растут показатели инвалидности в части неврологической заболеваемости. Увеличивается выявляемость расстройств аутистического спектра, и вместе с тем формируется новая структура оказания медицинской помощи таким пациентам.
Роль психиатрии здесь несколько ниже: мы диагностируем, но это устойчивое состояние, которое в меньшей степени нуждается в оказании психиатрической помощи, в большей — в корригирующих, психообразовательных мероприятиях и образовательных маршрутах. В первую очередь это оптимальные образовательные маршруты с учетом индивидуальных нарушений функционирования жизнедеятельности. Упорная и последовательная работа к 18–20 годам позволяет достигнуть определенных результатов в нормализации нервной системы.
Также стоит задача адаптировать детей с РАС к различным видам деятельности (с учетом возможностей каждого ребенка). Это больше социально-педагогические вопросы.
Расстройства психологического развития, эмоциональные расстройства и расстройства поведения (F80–F89, F90–F99) в структуре общей заболеваемости составляют 14,8 % (46 119 пациентов).
На какие проблемы хотите обратить внимание как специалист в области наркологии?
Если потребление психоактивных веществ — явление социально неприемлемое, введена уголовная ответственность, постановка на учет, то потребление алкоголя — даже социально детерминируемое поведение.
У нас в большей степени распространены профилактические меры информационного плана, но в меньшей степени используются меры по ограничению доступности алкоголя, хотя во всем мире они одни из самых эффективных и низкозатратных социальных технологий. Это демонстрируют мусульманские страны, где потребление алкоголя очень низкое. Также скандинавские страны, в которых на микрорайон один алкомаркет, и работает он условно с 11:00 до 18:00, чтобы приобрести алкоголь, нужно отстоять в очереди, потратить несколько часов.
У нас отдельные районы в праздничные дни ограничивают продажи. Это эффективная мера и в части предупреждения правонарушений, и в части профилактики синдрома зависимости, алкогольных психозов, которые как раз связаны с количеством выпитого спиртного. Некоторые нас критикуют за то, что мы выступаем за ограничение доступности. Но если в одном районе запретить алкоголь, скажем, на 3 дня, понятно, что часть людей все равно за ним поедет к соседям за 40 км, но это лишь часть.
Другая часть подумает: а зачем мне это нужно — тратить столько времени? Пойду лучше на стадион позанимаюсь или с детьми поиграю, в огороде поработаю… В этом году Министерство здравоохранения и РНПЦ психического здоровья усилят акцент на ограничение доступности алкоголя в спектре мероприятий по снижению общественного вреда от потребления.
У нас, чтобы купить спиртное, далеко ходить не нужно — 5–10 минут. Например, одна из сетей магазинов, которые продавали косметику и бытовую химию, открыли отделы алкогольных напитков. Кроме того, алкоголь всегда имеется в продовольственных магазинах, хотя это не продукт первой необходимости, не продукт питания.
И ребенок, который идет купить мороженое, проходит через ряды алкоголя, видит, что алкоголь покупают взрослые, то есть с детства формируется восприятие, что покупка алкоголя — это такая же потребность, как и покупка продуктов питания.
Весьма интересная задача стоит в изменении структуры потребления алкогольных напитков. Ведь в республике до 50 % потребляемого алкоголя составляют крепкие алкогольные напитки, в меньшей степени пиво и различные вина. И решение в этом плане состоит в утверждении разной скорости роста акцизов на эти виды алкогольных напитков. Снижение доли крепкого алкоголя в структуре потребляемых алкогольных напитков до 30 % ведет к значительному снижению медико-социальных издержек от алкогольного потребления. Практика соседних стран это подтверждает.
К слову, на 83 % увеличилась первичная заболеваемость синдромом зависимости от алкоголя среди несовершеннолетних. В Брестской области — на 67 %, при этом там самый низкий показатель по реабилитации. Почему так происходит?
Брестская область в последнюю очередь ввела койки долговременной реабилитации, обосновывая это разными причинами. Детских коек долговременной реабилитации у них пока нет.
За счет чего растет заболеваемость? Первое — доступность алкоголя. Второй момент — несовершеннолетним не продают алкоголь, тогда где они его берут? Как правило, у родителей. Или, если в семье какие-то проблемы, ребенок начинает выпивать на улице, где есть взрослые, которые этот алкоголь предлагают.
Но в абсолютных числах на диспансерном наблюдении с синдромом зависимости от алкоголя находятся 11 несовершеннолетних. Как правило, это дети из семей, где злоупотребляют из поколения в поколение. Гораздо больше несовершеннолетних, которые употребляют алкоголь с вредными последствиями. Без алкоголя не обходится ни беседа, ни застолье, ни отдых, ни даже работа. Ребенок, который все это наблюдает, во взрослой жизни демонстрирует такие же формы поведения.
В сравнении с 2021 годом выросло число лиц, взятых впервые в жизни под наблюдение в связи с алкогольными психозами, с синдромом зависимости от алкоголя, увеличилась смертность от случайного отравления алкоголем. Какие еще меры предпринимаются в отношении профилактики?
Европейский регион ВОЗ — самый пьющий в мире. Стоит отметить, по уровню потребления алкоголя на душу населения среди стран Европейского региона ВОЗ Беларусь не в первой 20-ке, а ближе к 30-ке. Но все равно это высокий показатель — 10,2 литра на душу населения старше 15 лет. У нас абстинентов, т. е. никогда не употребляющих алкоголь, согласно опросам, 15 %. Если бы значение за последний год один раз употребивших было 50 %, тогда могли бы сказать, что этот фактор риска не оказывает значительного влияния на здоровье населения.
Алкоголь в малых дозах для одних является стимулятором, для других — седативным средством. Человек, скажем, устал, чуть-чуть выпил и еще вечером может сделать какую-то работу или, наоборот, работал-работал и теперь не может уснуть, поэтому выпил.
Весь парадокс в том, что алкоголь даже в незначительных дозах небезопасен, вызывает зависимость, соматические осложнения, но в то же время в низких дозах приводит к таким благоприятным, казалось бы, эффектам. В этой связи лучше обратиться к доктору для выписки седативного средства. В 2021 году принят клинический протокол по оказанию медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами для врачей общей практики, и они сейчас также могут назначать психотропные, седативные средства.
Лучший подход — это выявление не синдрома зависимости, а пагубных форм поведения, т. е. когда человек много пьет, но пока демонстрирует социально приемлемое поведение (за счет хороших физических возможностей). Планируется внедрение в первичное звено здравоохранения технологий оценки пагубного потребления алкоголя с проведением краткосрочного консультирования.
Пациенту предложат ответить на 4 вопроса, после чего помощник врача, медсестра или специалист кабинета профилактики по баллам определит, находится ли он в зоне риска, и при необходимости проведет мотивационное интервью, чтобы тот задумался, куда и зачем он идет при таком уровне потребления алкоголя. Иначе человек не замечает проблемы, незаметно скатывается в зависимость, когда тянет выпивать все больше и больше.
Что сегодня представляет собой реабилитация лиц, зависимых от ПАВ?
До 2022 года мы шли в русле советской наркологии. Старшие коллеги рассказывали, как в 1970-е годы зарождалась наркология: в колхоз приезжал автобус, забирал работников и увозил в отделение. 30–60 дней они там находились, а потом их привозили обратно, к посевной.
Сегодня наркологическая реабилитация строится на осознании человеком, что его зависимость — это болезнь, тяжелая, неизлечимая болезнь, которой он страдает. Вот краеугольный камень. Если к этому не прийти, дальше делать шаги бессмысленно, реабилитировать, собственно говоря, нечего.
Базис реабилитационных подходов — 12-шаговая программа. Хорошо мотивируют волонтеры — люди, которые сами избавились от активного употребления алкоголя. Перед врачом стоит задача индивидуально оценивать эффективность реабилитационных программ.
Кроме того, анализировать реабилитационный потенциал: если пациенту негде жить, у него есть аффективные проблемы (синдром зависимости в 60 % коморбиден с психическими расстройствами, больше аффективного спектра — колебаниями настроения) и они такие острые, часто генетически детерминированные, что пережить их можно, только компенсировав чем-то, то он интуитивно тянется к алкоголю. Важно сохранять занятость и иметь поддерживающий микросоциум — это обеспечивает высокий реабилитационный потенциал.
Пациенты с низким, средним реабилитационным потенциалом направляются в ЛТП. Нужно больше разнообразных институций для оказания реабилитационных услуг для всех категорий пациентов, и мы на пути к этому.
В 2018 году начался пилотный проект по долговременной реабилитации на базе РНПЦ с выдачей индивидуальной программы социальной реабилитации с переходом в систему Минтруда и соцзащиты (территориальные центры соцобслуживания).
Но есть пациенты, которые живут в области и к нам не будут приезжать. Поэтому на функциональной основе в каждом регионе для реабилитации взрослых введены не менее 5 коек, в отдельных регионах есть реабилитационные койки для несовершеннолетних. То есть на сегодня организационные формы есть, специалисты есть, осталось замотивировать пациентов.
К сожалению, у нас человек признает проблему, только когда работу потерял, жена ушла и забрала детей, а через пару дней из квартиры все вынесли какие-то незнакомые люди…
Какие ошибки и недочеты в работе специалистов хотели бы отметить?
Ошибки видим при оценке качества оказания медицинской помощи, когда выезжаем в областные, районные больницы. Формализм — когда дневниковые записи в медицинской карте на протяжении длительного времени ведутся одни и те же. Выявили случай, когда диспансерное наблюдение за пациентом осуществлялось условно с 2005-го по 2011 год, а он в 2006-м умер.
В учреждениях с кадровым дефицитом наблюдаем нарушения требований нормативных правовых актов, в т. ч. клинического протокола оказания медпомощи пациентам с наркологическими расстройствами.
Но вопрос и в том, кто виноват. Нон-комплаенс, т. е. рецепты выписываются, пациенты их забирают, но либо выбрасывают, либо складывают дома таблетки, до которых потом добираются дети. Или, например, когда пациент не является на прием...
Проблема нон-комплаенса существует везде, но в психиатрии и наркологии это особенно важно, так как наши лекарственные средства регулируют поведенческий аспект, в т. ч. адаптивное социальное функционирование.
Недостаточный охват программой опиоидной заместительной терапии, количество пациентов снижается последние 3 года. Это связано с тем, что отдельные специалисты полагают ее неэффективной (скорее в силу своего недостаточного кругозора) и транслируют это пациентам. Кроме того, условия исключения из программы достаточно жесткие; кому-то не идет метадон.
Вместе с тем используется более мягкий препарат бупренорфин, развиваются программы социальной поддержки, чтобы увеличить охват терапией, есть возможность выдавать на дом на выходные раствор метадона. Немало примеров, когда люди знакомились на терапии, создавали семьи, заводили детей и продолжали лечиться — это идеально. На 66-й сессии Комиссии ООН по наркотическим средствам мы докладывали результаты заместительной терапии метадоном в Беларуси, и наш опыт вызвал интерес у других стран.
Какие задачи остаются приоритетными?
Реализация профилактических мероприятий, в т. ч. антисуицидальной направленности, оптимизация межведомственного взаимодействия.
Дальнейшее развитие реабилитационных технологий обязательно с социальным компонентом. Улучшение выявляемости психических и поведенческих расстройств при обращении пациентов за оказанием в том числе первичной медпомощи. Укрепление кадрового потенциала, материально-технической базы.