Риск инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в медицинской организации существует всегда, подчеркивает заведующая кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины, директор НИИ профилактической медицины Приволжского исследовательского медицинского университета, главный внештатный специалист-эпидемиолог Минздрава России в Приволжском федеральном округе, доктор мед. наук, профессор Ольга Ковалишена. Во время вебинара «Профилактика ИСМП и подготовка кадров в РФ» в рамках сотрудничества ПИМУ и ГомГМУ эксперт рассказала, как эффективно выстроить службу госпитальных эпидемиологов.
Требования к компетенции
Составляющие успеха борьбы с ИСМП, по словам Ольги Ковалишеной, включают эффективную систему эпиднадзора, научно обоснованные, целенаправленные мероприятия (с учетом эпидобстановки), подготовленных специалистов различных профилей (врачи, средний медперсонал), службу госпитальных эпидемиологов — специалистов, которые занимаются организацией эпиднадзора и контролем качества и эффективности мероприятий в медицинских организациях.
Ольга Ковалишена:
17 сентября 1993 года вышел приказ МЗ РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации», который в том числе утвердил введение в штат крупных ЛПУ должность врача-эпидемиолога. Приказ отменен в 2022-м, и сейчас мы на стадии принятия новых нормативных документов, регламентирующих деятельность службы.
В России врач-эпидемиолог медицинской организации (госпитальный эпидемиолог) имеет административное подчинение главврачу, по своей функциональной деятельности подчиняется Минздраву и Департаментам здравоохранения субъекта, выполняет распоряжения Росздравнадзора и функционально взаимодействует с учреждениями Роспотребнадзора.
Это может быть отдельная должность, а может быть создан эпидотдел при наличии 3 и более врачей, куда также входят помощники эпидемиолога. Возможна должность заместителя главврача по эпидемиологическим вопросам.
Врач-эпидемиолог тесно взаимодействует со всеми отделениями стационара, имеет право проверять и контролировать их, но контролирующая деятельность не является основной. Такой специалист организовывает работу комиссии по профилактике ИСМП, сотрудничает с лабораторной, административно-хозяйственной службой, клиническим фармакологом, интегрирован в службу контроля качества меддеятельности.
Ольга Ковалишена:
Кроме того, предъявляются дополнительные требования, позволяющие выстраивать отношения с врачами, медсестрами, младшим медперсоналом. Основная деятельность врача-эпидемиолога — экспертно-аналитическая и организационная. Именно поэтому важны умение объяснять различным категориям персонала суть проблемы и пути ее устранения, доброжелательность в сочетании с требовательностью к соблюдению норм, дипломатичность.
Опыт показывает, что только в тех медицинских организациях, где врач-эпидемиолог сумел создать атмосферу коллегиальности, совместного решения вопросов по обеспечению эпидбезопасности, профилактике ИСМП, есть существенный результат.
Врач-эпидемиолог должен организовать работу и вовлечь в нее разных сотрудников, исходя из их функциональных обязанностей, мотивируя, объясняя, обучая. Необходимо знание смежных дисциплин (микробиологии, инфекционных болезней, реаниматологии, хирургии, акушерства и гинекологии, педиатрии, неонатологии, клинической фармакологии и др.), общей организации лечебно-диагностического процесса и его отдельных специфических компонентов, владение навыками проектной деятельности, технологиями риск-менеджмента.
Ольга Ковалишена:
Деятельность врача-эпидемиолога строится на реализации системы эпиднадзора за ИСМП. Большое значение в ней имеет подсистема информационного обеспечения, а именно: 1) мониторинги — эпидемиологический (выявление, учет и регистрация больных с инфекцией, выявление и учет инфекций у персонала), микробиологический, динамическое наблюдение за факторами риска (риск-менеджмент ИСПМ), включающее оценку и мониторинг лечебно-диагностического процесса (инвазивных процедур), оценку факторов риска у пациента, санитарно-гигиеническое и санитарно-техническое состояние стационара, санитарно-противоэпидемический режим;
2) оценка обеспечения эпид-безопасности меддеятельности. Можно наладить систему выявления, учета, регистрации случаев инфекции, находясь вне медицинской организации, но оперативно реагировать, тем более выявлять группы риска до возникновения инфекции получится только будучи интегрированным в эту систему.
Деятельность врача-эпидемиолога предполагает большую методическую работу: не просто планирование профилактических мероприятий, но и разработка локальных нормативных актов, алгоритмов, стандартных операционных процедур, чек-листов с учетом особенностей медицинской организации. Но делает он это не в одиночку, а собирает рабочую группу. Задача врача-эпидемиолога — организовать достойное выполнение, оценить качество и эффективность мероприятий по профилактике ИСМП.
Направления деятельности
Ольга Ковалишена:
Экспертно-аналитическое направление является базовым в деятельности госпитального эпидемиолога. Как правило, на него не хватает времени, но без анализа эпидобстановки, оценки и выявления факторов и групп риска невозможно двигаться дальше.
Составляющие успеха экспертно-аналитической деятельности — полнота и своевременность информации, владение методологией эпиддиагностики, лабораторная база, современные информационные технологии. Представленность этих составляющих в медицинских организациях разная, но мы стремимся к тому, чтобы минимально необходимый уровень был везде.
Экспертно-аналитическая деятельность подразумевает сбор и учет информации о заболеваемости ИСМП (при этом регистрация случаев — задача медработника, который выявил инфекцию), ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости инфекциями, проспективное наблюдение, анализ заболеваемости медперсонала инфекциями, результатов микробиологического мониторинга, оценка лечебно-диагностического процесса с точки зрения рисков, комплексная оценка эпидситуации в стационаре и тенденций ее изменения.
Организационно-методическая деятельность включает определение основных направлений и планирование работы стационара по профилактике ИСМП, организационно-методическое руководство, разработку распорядительных и методических документов по вопросам борьбы с ИСМП, организацию работы по совершенствованию клинико-микробиологических и иммунологических исследований, лабораторного контроля за соблюдением санитарных правил, организацию деятельности дезинфекционного отделения, комиссии по профилактике ИСМП, внедрение в стационаре новых технологий по профилактике, методов рационального использования антибактериальных препаратов, моющих и дезинфицирующих средств и т. д.
В компетенции и вопросы, связанные с разработкой стратегии и тактики использования антибиотиков. Конечно, сегодня в штате стационара есть клинический фармаколог, но роль врача-эпидемиолога, как и врача-бактериолога, в разработке такой стратегии крайне важна.
Значимые компоненты — обучение медперсонала по вопросам профилактики ИСМП и обоснование профилактических мероприятий, организация мероприятий по профилактике профзаболеваний медперсонала (включая иммунопрофилактику) и т. д.
Немало функций у врача-эпидемиолога в рамках контрольной деятельности. Это контроль:
- полноты учета и регистрации случаев ИСМП и своевременности передачи информации;
- санитарно-гигиенического состояния объектов, территории и др.;
- выполнения требований нормативно-правовых документов по соблюдению санитарного законодательства;
- организации проведения мероприятий по профилактической и очаговой дезинфекции, а также дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медизделий;
- полноты и своевременности медобследований декретированного контингента стационара;
- организации проведения и полноты охвата профилактическими прививками медработников;
- полноты и качества противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций;
- своевременности и полноты санитарно-микробиологических обследований в отделениях;
- готовности дежурных служб к проведению ограничительных мероприятий при поступлении больных с признаками инфекционного заболевания.
Как построена служба в России?
Ольга Ковалишена:
Потребность во врачах-эпидемиологах в медицинских организациях растет. Руководители поняли преимущества наличия такого специалиста и в случае его отсутствия предпринимают активные попытки его найти. Госпитальный эпидемиолог — одно из основных мест трудоустройства выпускников медико-профилактического факультета, и в стационарах необходимо пересмотреть нормативы должностных ставок.
Разработан, но пока не принят проект об установлении требований к работе по эпидемиологии. Сейчас врач-эпидемиолог имеется практически в каждой медицинской организации, причем и в стационарах, и в поликлиниках. При этом если в 1993 году эпидемиологи часто были совместителями, то после реформы госсанэпидслужбы совместительство почти невозможно.
В целом по России в 2021 году средняя укомплектованность штатов медицинских организаций врачами-эпидемиологами составляла более 60 %, а физическими лицами по основному месту работы лишь 50 %, в ряде регионов значение этого показателя ниже 30 %. Обеспеченность кадрами зависит от наличия в регионе вуза с медико-профилактическим факультетом.
По словам эксперта, в РФ выстроилась определенная структура службы госпитальных эпидемиологов. Так, в медицинской организации может работать врач-эпидемиолог, врач-эпидемиолог — заведующий эпидотделом, заместитель главврача по эпидемиологическим вопросам, есть помощники врача-эпидемиолога. На уровне субъектов и округов имеются главные специалисты-эпидемиологи.
Эпидемиологи субъектов и округов входят в профильную комиссию по эпидемиологии МЗ РФ, которую возглавляет главный эпидемиолог МЗ РФ. Существует ряд профессиональных объединений. В 2013 году была создана Национальная ассоциация специалистов по контролю ИСМП, которая преобразовалась в Национальную ассоциацию специалистов по контролю инфекционных и неинфекционных болезней.
Ольга Ковалишена:
На протяжении последних 10 лет принимается много документов, которые тем или иным образом касаются профилактики ИСМП. Наиболее актуальные — Национальная концепция профилактики ИСМП, Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности на период до 2030 года.
Основу нормативно-правовой и методической базы составляет федеральный закон «О биологической безопасности в Российской Федерации», в 2018 году принята доктрина профилактики ИСМП. Фокус внимания находится не просто на выявлении и учете заболеваемости, а на оценке потенциального риска, риск-мене-джменте и риск-ориентированных технологиях профилактики.
Риск ИСМП определяется степенью агрессии и инвазии, эпидбезо-пасностью применяемых медтехнологий (основной фактор), свойствами возбудителей ИСМП, условиями больничной среды, характеристиками пациента.
Ольга Ковалишена:
Еще один важный компонент доктрины — эпидбезопасность — неотъемлемая составляющая системы обеспечения качества и безопасности меддеятельности. Вот в этом ключе сейчас идет активное развитие профилактики ИСМП. Данное направление стартовало с 2015–2016 годов, и мы получили мощную поддержку со стороны менеджеров системы качества и безопасности меддеятельности.
Понятие эпидбезопасности меддеятельности, по словам эксперта, шире, чем только профилактика ИСМП. Это состояние, характеризующееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медперсонала ИСМП, носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микро- и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей. Направлено как в отношении пациентов, так и медперсонала.
Основные компоненты — безопасность медтехнологий, больничной среды, эпидемиологическая диагностика, анализ заболеваемости ИСМП, микробиологический мониторинг, в т. ч. резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, кадровое обеспечение (по каждому имеются критерии оценки).
Внутренний контроль качества и безопасности
Ольга Ковалишена:
Во всем мире ведется поиск эффективных систем управления качеством. Есть международные стандарты (ISO 9000), но наряду с ними должны быть стандарты, учитывающие специфику здравоохранения, медицинской организации, и такие разработаны, например, JCI. Дополнительно к международным необходимы национальные отраслевые стандарты управления качеством меддеятельности, и многие страны пошли по этому пути.
Росздравнадзор предложил такие разделы, как управление персоналом, идентификация личности пациентов, эпидемиологическая, лекарственная безопасность, фармаконадзор, контроль качества и безопасности обращения медизделий, организация экстренной и неотложной помощи, преемственность организации медпомощи, хирургическая безопасность, безопасность среды в медицинской организации, организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений (по каждому направлению есть критерии и система их оценки).
В РФ разработаны предложения (практические рекомендации) по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности меддеятельности в стационаре, поликлинике, медлаборатории. Зарегистрирована система добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности».
Ольга Ковалишена:
Каждая медицинская организация должна внедрить внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности и соответствовать определенным критериям. Это лицензионное требование. Медицинская организация, которая позиционирует себя как лидер в системе здравоохранения и продолжает развиваться, может поставить себе более высокую планку и пройти добровольную сертификацию в соответствии с предложениями Росздравнадзора, которые включают лучшие практики. И таких медицинских организаций становится все больше, потому что они видят эффект.
В каждой медицинской организации, поясняет эксперт, должна быть создана комиссия (служба) по внутреннему контролю (или имеется уполномоченное лицо по качеству и безопасности меддеятельности).
Осуществляется ряд мониторингов. Оценка качества и безопасности идет путем плановых и целевых (внеплановых) проверок. Это такие мероприятия внутреннего контроля, как сбор и анализ статистических данных, характеризующих качество и безопасность, учет нежелательных событий (фактов, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан, медработников, а также приведших к удлинению сроков оказания медпомощи), мониторинг наличия лекпрепаратов и медизделий, анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях и пр., анализ информации о всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медизделия и т. д. Кроме того, это мероприятия по обеспечению эпидбезопасности, в т. ч. профилактика ИСМП.
Ольга Ковалишена:
Одним из основных инструментов внутреннего контроля качества является аудит — не просто проверка, а процедура улучшения качества меддеятельности путем систематического анализа всех ее аспектов на соответствие согласованным критериям с последующим внедрением изменений. Аудит не несет репрессивных функций, основная цель — выявление системных ошибок.
Проводится мультидисциплинарной командой с использованием критериев, основанных на данных доказательной медицины, и соблюдением принципов конфиденциальности. Источники информации — документация, персонал, пациенты (опрос), прямое наблюдение процессов меддеятельности. Эффективность достигается только в том случае, если после оценки устраняются недостатки, внедряются рекомендации и снова проводится аудит.