В конце прошлого года утвержден клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (взрослое и детское население)». Это распространенные и разнообразные по клиническим проявлениям расстройства, с которыми пациенты попадают к врачам соматического профиля едва ли не чаще, чем к психотерапевтам и психиатрам, отмечает заместитель директора по медицинской части РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Оксана Шилова. По мнению специалиста, в терапии важно использовать протокол, адаптируя к конкретному пациенту. Каковы же клинические проявления и особенности лечения невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств?
Оксана ШиловаДо 2005 года протоколовпо диагностике и терапии психических расстройств не было. Как лечили таких пациентов? И каких подходов сегодня придерживаетесь вы?
Когда я училась в Гродненском мединституте, кафедр внутренних болезней было несколько, и вопросы этиопатогенеза и лечения заболеваний они рассматривали по-разному. По окончании института врач имел как минимум два подхода к терапии. Приезжая на работу в лечебное учреждение, сталкивался с третьим, устоявшимся там, подходом. Потом ехал на курсы повышения квалификации, где преподавалась новая (или не очень) информация. Поэтому можно было столкнуться с разнообразными, часто противоречащими друг другу взглядами на лечение.
Первые протоколы по диагностике и лечению психических расстройств просуществовали недолго, с 2005 по 2010 год. В 2010-м вышел приказ Министерства здравоохранения № 1387 «О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами», и этот протокол хорошо зарекомендовал себя. Применительно к рассматриваемой нами группе расстройств он на первое место ставил психотерапию и психообразование.
В современных условиях в лечении я предлагаю опираться на доказательную медицину. Вершиной доказательности является метаанализ, основанный на объединении нескольких однородных исследований. Однако иногда в сознании практикующих специалистов такого рода информация существует как нечто абстрактное и далекое.
Одно время мне была непонятна живучесть в сознании наших врачей второго уровня доказательной базы — исследования «случай-контроль» («верю-не верю»). Потом я поняла, что субъективно значимый опыт в большой степени влияет на выбор лечения.
Когда появляется новый препарат, первые несколько пациентов могут демонстрировать достаточно высокий уровень нежелательных явлений и побочных эффектов. Чему в данной ситуации доверять: результатам доказательной медицины о высокой эффективности и хорошей переносимости на большой выборке либо своему опыту?
Истина посередине, ведь действительно встречается индивидуальная непереносимость препарата. Чем больше я анализирую истории лечения пациентов, тем больше понимаю, что достойным дополнением к метаанализам является персонифицированный подбор терапии.
В лечении невротических, связанных со стрессом, расстройств важен баланс между психофармакотерапией и психотерапией.
Есть психотерапевты, которые считают, что назначение препаратов — это своеобразная уступка, слабость, и поскольку расстройство невротическое, его нужно лечить только психотерапией; и психотерапевты, часто получившие специализацию по психиатрии, которые считают, что обязательно должна применяться психофармакотерапия, а психотерапия — это сложно, долго и не всегда эффективно.
Как проявляются невротические, связанныесо стрессом, и соматоформные расстройства? Каковы факторы рискаих развития?
Невротические расстройства разнообразны по клиническим проявлениям и тяжести течения, и протоколы их терапии, чтобы быть рабочим инструментом, могут быть достаточно объемными. Наши протоколы — скорее отправная точка, минимум, который нужно исполнять в лечении этих пациентов.
Врачи имеют право использовать еще ряд документов. Это в первую очередь клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» 2020 года, инструкции по применению лекарственных средств, а также инструкции по применению, утвержденные Минздравом, то есть новые методы терапии, которые можно найти на сайте РНПЦ психического здоровья.
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства — это группа психических и поведенческих расстройств невротического (непсихотического) уровня с преобладанием эмоциональных и вегетативных нарушений, связанных с личностными особенностями и значимыми стрессами. При определенном подходе в диагностике можно говорить о том, что это расстройства исключения, то есть для уточнения диагноза необходимо исключить органическую (соматическую), личностную, психотическую патологию.
Общепризнанная биопсихосоциальная модель свидетельствует о биологической предрасположенности к невротическим расстройствам, притом что выраженных грубых морфологических изменений нет. Наследственная предрасположенность (тревожное или биполярное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами у родственников) является прогностическим фактором более длительного течения и сложного лечения. Генетические и эпигенетические факторы связаны не столько с особенностями строения мозга, они определяют тяжесть течения и оказывают влияние на фармакодинамику, фармакокинетику применяемых препаратов.
Второй фактор биопсихосоциальной модели — влияние истории детства, в том числе раннего, во время которого формируются механизмы психологической защиты и особенности характера. Особенности первого года жизни и контакта со значимыми близкими людьми, гармоничность прохождения возрастных кризисов, формирование привязанности, личностных границ, степень дисфункциональности семьи — большое число факторов влияет на формирование устойчивости к стрессам в течение жизни. В целом невротические расстройства отличают достаточно зрелые механизмы психологической защиты.
Вытеснение, рационализация, интеллектуализация, практически полное отсутствие механизмов проекции, изоляции, проективной идентификации характеризуют таких пациентов. В результате под воздействием стресса не возникает грубых нарушений при восприятии и оценке реальности (в отличие от психотических расстройств).
Третий фактор — значимые психотравмирующие переживания. Несмотря на то что они звучат в названии расстройств (связанные со стрессом), на мой взгляд, не являются весомым психодиагностическим критерием. Различные психические расстройства развиваются, как правило, на фоне прохождения каких-то значимых психологических этапов и кризисов, например, переживание подросткового возраста и переход в более зрелый, женитьба, развод, рождение детей, и эти события выявляют слабые места в механизмах психологической защиты. Однако если у пациентов с шизофренией они приводят к развитию психоза, то в той же ситуации при зрелых механизмах психологической защиты развиваются расстройства невротического уровня.
Клиническая картина может значительно отличаться по тяжести. На одном краю стоят легкие расстройства, которые приносят дискомфорт, но не нарушают жизнедеятельность. Они напоминают цитату Эпиктета: «Человека беспокоят не столько настоящие проблемы, сколько его воображаемые тревоги по поводу реальных проблем». На другом краю — тяжелые, грубо нарушающие жизнедеятельность, иногда инвалидизирующие состояния, которые требуют дифференциальной диагностики с психотическими или органическими психическими расстройствами (тяжелые обсессивно-компульсивные, конверсионные, ипохондрические расстройства).
Клинические проявления большинства невротических расстройств сводятся к нескольким симптомокомплексам. Пожалуй, самый главный — эмоциональные нарушения: тревога, страх, раздражительность, угнетение настроения. Степень их выраженности может быть разная.
Молодые люди 15–30 лет приходят на прием и начинают свои жалобы со слов «панические атаки», «депрессия», «агорафобия».
Часто соответствующих клинических проявлений нет, это самостоятельная гипердиагностика, связанная с растущей психологической грамотностью, и доверять таким «диагнозам» не стоит. При тяжелом течении эмоциональные нарушения выраженные, с вегетативными и поведенческими нарушениями.
Компонентом эмоциональных нарушений являются вегетативные и соматические проявления. Часто интенсивные эмоциональные нарушения сопровождаются вегетативными пароксизмами или непароксизмальными вегетативными симптомами (сердцебиением, потливостью, учащением стула и другими). Могут развиваться когнитивные нарушения — навязчивые мысли, гиперобобщения («все плохо»), драматизация; поведенческие нарушения — навязчивые действия (компульсии). У некоторых пациентов преобладают не эмоциональные, а соматические симптомы как проявление невротического конфликта (онемение, дрожь, ком в горле, боли и другие).
По данным метаанализа, к факторам риска соматизации были отнесены семейная история соматизации, невзгоды детства (разлука с матерью, насилие, жестокое обращение, пренебрежение), события жизни за последний год, хронический повседневный стресс (давление на работе, частые ссоры с семьей), длительный опыт преодоления (не в состоянии справиться с повседневными требованиями жизни), нездоровый образ жизни (отсутствие физических упражнений, употребление психоактивных веществ, нерегулярный сон), отсутствие социальной поддержки, статус занятости и финансовое положение, длительные заболевания, культурные факторы.
Значимую роль может играть такой фактор, как условная социальная выгода соматических заболеваний: пациентов, которые долгое время предъявляют жалобы, тщательно обследуют, им уделяют много внимания, заботятся...
Я принимала участие в череде республиканских консилиумов по поводу достаточно молодых пациенток, которые имели группу инвалидности при незначительной выраженности соматической патологии и по сути страдали конверсионным расстройством. Они были обследованы самыми сложными и дорогостоящими методами. При этом информация о том, что состояние здоровья не вызывает опасений, провоцировала у них злость, а не радость и оживление социальной активности.
Поделитесь мнением по поводу лечения. Что говорит клинический протокол?
Лечение рассматриваемых невротических расстройств должно быть системным: психофармакотерапия, воздействующая на биологические компоненты с учетом генетических, эпигенетических, фармакодинамических, фармакогенетических исследований; краткосрочная психотерапия, ориентированная на конфликт/симптом/ситуацию; длительная психотерапия, психообразование и психосоциальная поддержка, направленные на личностные изменения, изменение поведенческих и когнитивных паттернов.
Безусловным лидером среди разновидностей психотерапии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая имеет высокую доказательную базу и может применяться практически при всех невротических расстройствах и не только. При фобических расстройствах дополняется градуированной экспозицией значимой ситуации.
Владение КПТ желательно всем работающим психотерапевтам для реализации протоколов. Применяются также методы релаксации (медитация, аутогенная тренировка), гипнотерапия, суггестивная терапия, гештальт-терапия, телесно-ориентированная, динамическая личностно-ориентированная терапия, которые эффективны при условии, что врач адаптирует свой подход к системе ценностей конкретного пациента и общается с ним на понятном для него языке. В протоколах указаны методики биообратной связи для снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции. В лечении фобических расстройств применяют методы десенсибилизации и переработки травм движениями глаз.
Медикаментозная терапия в большинстве случаев включает препараты первой линии — антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь препараты с высокой доказательной базой и широким спектром применения.
Антипсихотики относятся практически к последней линии, но часто психотерапевты назначают комбинацию препаратов этих групп. Это некорректная схема в начале терапии.
Препаратами второй линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). При отсутствии эффекта от СИОЗС и СИОЗСН назначают трициклические антидепрессанты кломипрамин или амитриптилин — в зависимости от переносимости, клиники. Наши протоколы включают также назначение анксиолитиков группы бензодиазепинов. Зарубежные протоколы к ним относятся значительно осторожнее из-за риска синдрома отмены, привыкания, зависимости и немедицинского использования. Бета-адреноблокаторы используются при фобических, конверсионных расстройствах, в меньшей степени при обсессивно-компульсивных кратковременно для купирования соматических проявлений тревоги.
СИОЗС рекомендуют назначать на 4–6 месяцев. Вместе с тем международные протоколы — от 6 месяцев и более. Лечение должно быть достаточно длительным, особенно если учесть, что наши пациенты обращаются не сразу. Сначала они занимаются «отвлекающей терапией», самолечением, принимают безрецептурные препараты, до сих пор иногда ходят к народным целителям. На этом этапе очень важна роль врачей общей практики, участковых терапевтов для своевременной диагностики и назначения лечения или рекомендации для обращения в психотерапевту или психиатру-наркологу.
Что предлагают зарубежные гайдлайны?
Есть много полезного, что наши врачи могут перенять из зарубежных руководств по лечению невротических и соматоформных расстройств. Особое внимание уделяется психотерапии: при слабой выраженности симптомов предлагаются рациональная психотерапия, изменение стиля жизни, психогигиена сна, обсуждение результатов обследований, хобби, увеличение социальной активности.
Сложность в том, что у пациентов с соматоформными и конверсионными расстройствами это часто не работает, потому что даже в диагностических критериях отмечено, что они категорически не принимают отрицательные результаты обследований и настаивают на новых, отрицают психологические объяснения соматических проявлений.
При умеренной выраженности симптомов внедряется биопсихосоциальная модель в работе с пациентом, применяются обучение методам релаксации, техникам самопомощи, аутогенная тренировка, точечный массаж, симптоматические методы терапии и уже могут назначаться антидепрессанты. При выраженных симптомах в продолжение шагов первого и второго уровня добавляются фармакотерапия, КПТ и другие методы психотерапии.
В одном из исследований сравнивалась эффективность КПТ, антидепрессантов и других методов. Лидером применительно к соматоформным и фобическим расстройствам стала КПТ (за исключением конверсионного расстройства).
В лечении соматоформных расстройств была доказана эффективность трициклических антидепрессантов, атипичных антидепрессантов и даже некоторых натуральных продуктов (зверобой).
В зарубежных гайдлайнах не рекомендуется использование анксиолитиков (бензодиазепинов), транквилизаторов или снотворных, а также антипсихотиков при отсутствии сопутствующих заболеваний, оправдывающих применение данных препаратов. Рекомендуется сочетание психосоциальных вмешательств, психотерапии и фармакотерапии.
Одна из проблем соматоформных расстройств и «необъяснимых соматических симптомов» в том, что они отнимают огромное количество экономических ресурсов, потому что пациенты многократно повторно обследуются, даже когда диагноз соматоформного, соматизированного, конверсионного или ипохондрического расстройства верифицирован. Лечение и настоятельная апелляция к психологическим аспектам должны проходить параллельно с обследованием.
Существует большое количество подробных международных протоколов по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). В качестве препаратов первой линии предлагаются СИОЗС не менее 12 недель в максимальных дозах, чаще в сочетании с КПТ. При умеренном ответе лечение дополняют антипсихотиками второго поколения с интенсификацией КПТ.
При отсутствии либо недостаточном терапевтическом ответе пациента переводят на другой СИОЗС или СИОЗСН. Согласно исследованиям, для значительной части пациентов наиболее эффективным оказывается сочетание высокой дозы СИОЗС (при наличии его эффективности при использовании в течении 12 недель) с КПТ.
Около 10 % пациентов не реагируют на лечение антидепрессантами с аугментацией и психотерапию. Пациент соответствует критериям резистентности к ОКР, если снижение выраженности обсессий составляет менее 25 %, несмотря на лечение в течение не менее 12 недель максимально переносимой дозой СИОЗС или кломипрамина в сочетании с КПТ в течение не менее 30 часов.
Рефрактерное ОКР определяется как отсутствие ответа после 3–6 месяцев приема не менее 3 антидепрессантов (включая кломипрамин) и не менее 2 дополнительных курсов с атипичными нейролептиками. Последней линией лечения тяжелого ОКР является нейрохирургическое вмешательство для глубокой стимуляции мозговых структур, и такие случаи после проведения междисциплинарных консилиумов есть и в нашей стране.
Зарубежные протоколы более подробно описывают, кто, как и на каком этапе занимается лечением в зависимости от степени выраженности расстройства, как обеспечить комплаенс, как распределяется ответственность между пациентом и терапевтом, когда начинать медикаментозную терапию у специалиста с учетом того, что на начальном этапе пациента ведет врач общей практики.
Интересны протокол Королевского колледжа психиатров Австралии и Новой Зеландии по лечению панического расстройства, социального тревожного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, а также немецкие рекомендации по лечению тревожных расстройств, которые в большей степени отражают мировой подход, основанный на метаанализах.
Терапию рекомендуют начинать у врача общей практики, который оценивает степень нарушения функциональных способностей пациента, уровень тревожности доступными шкалами и проводит психологическое просвещение и консультирование по факторам образа жизни. За этим следует лечение, выбранное в сотрудничестве с пациентом из вариантов, основанных на фактических данных с учетом тяжести симптомов, предпочтений пациента, доступности и стоимости. Мы должны обсудить с пациентом, готов ли он начать с антидепрессантов либо ему ближе психотерапия (некоторые называют психофармакотерапию словом «подсадить» и боятся антидепрессантов).
Среди дополнительных методов лечения невротических расстройств зарубежные публикации рассматривают физические упражнения, иглорефлексотерапию, транскраниальную магнитную стимуляцию, пробиотики, off-label использование лекарственных средств с психофармакологическим эффектом, хирургическое лечение (стереотаксическая деструкция).
Почему терапия бывает неэффективной и как, на ваш взгляд, можно улучшить оказание помощи пациентам с психическими расстройствами?
Пациенты с невротическими расстройствами — это, как правило, работающие люди трудоспособного возраста, и снижение или потеря их трудоспособности имеет высокую экономическую значимость.
Важность их эффективного лечения не вызывает сомнения для достижения достойного качества жизни и высокой трудоспособности.
Сложности и неэффективность терапии могут быть связаны с рядом причин: низкой эффективностью психотерапевтической помощи из-за личностных и когнитивных особенностей пациента, дефицитом социальной поддержки; фармакорезистентностью вследствие различных, в том числе генетически обусловленных причин; недостаточной доступностью или низким качеством психологической, психотерапевтической и психообразовательной помощи из-за региональных особенностей организации медицинской помощи; недостаточной компетентностью специалистов; низкой доступностью фармакотерапии по ряду причин (организационных, финансовых); низкой комплаентностью.
На мой взгляд, будущее — за балансом между доказательной медициной, которая объединяет пациентов в большие международные группы, и персонифицированной медициной, которая видит в каждом из них не только индивидуальный генетический состав, но и личность с ее страданиями, жизненным опытом, обидами и радостями.
Хотелось бы, чтобы ожидания со стороны пациентов дополнялись их ответственностью за свое здоровье и сотрудничеством со специалистами. Важной задачей представляется также дестигматизация пациентов с психическими расстройствами как со стороны общества, так и со стороны врачей других специальностей.
Знание и использование клинических протоколов в лечении психических расстройств — социальная гарантия качественной медицинской помощи.