Согласно статистике, 1 из 10 пациентов страдает от посттравматического стрессового расстройства после выписки из реанимации. Но реальная практика показывает, что 10 из 10 пациентов описывают свое пребывание в данном отделении как травматичный опыт. И не менее 30 % пациентов после выписки отмечают наличие депрессии, тревожности, когнитивных расстройств.
Справиться с негативными последствиями можно благодаря привлечению общечеловеческих ценностей в лечебный процесс — это и означает гуманизацию. Об основных ее принципах в рамках 9-го съезда анестезиологов-реаниматологов Беларуси с международным участием рассказала врач-анестезиолог-реаниматолог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Юлия Пиневич. Специалист объяснила, почему гуманизация интенсивной терапии не только благоприятно влияет на состояние пациента и его родственников, но и делает жизнь медперсонала проще.
Наука коммуникации
Пациент, который поступает в отделение реанимации с жизнеугрожающим состоянием, пребывает в неизвестности и крайне уязвим. Он находится фактически на грани жизни и смерти, его раздевают догола, незнакомые люди выполняют манипуляции с его телом без объяснений, вставляют «трубки» в естественные и неестественные отверстия, связывают руки.
Пациент зачастую не способен говорить, но слышит многочисленные сигналы тревоги, которые являются дополнительным стресс-фактором. Неизбежно человек становится максимально зависимым, в первую очередь от медперсонала отделения реанимации. Для персонала же основная задача — восстановить нарушенные функции и обеспечить физиологические потребности пациента. Это приводит к тому, что пациент из личности становится исключительно объектом воздействия.
Процесс дегуманизации характеризуется:
- потерей личностной идентичности (и восприятия собственной внешности);
- потерей возможности коммуникации;
- потерей возможности отстаивать себя/свое мнение;
- потерей возможности общаться с семьей;
- потерей контроля;
- потерей конфиденциальности.
Одна из типичных ошибок, которую допускают врачи и медсестры, — обсуждение диагноза, лечения и прогноза возле кровати пациента, а не с ним непосредственно. При этом нельзя точно сказать, какое количество информации усваивается им в состоянии комы или под воздействием седативных препаратов.
Мне стало известно о таком случае из практики. В одной из детских реанимаций находилась 8-летняя пациентка, пережившая клиническую смерть. Ребенок был в тяжелом состоянии, подключен к ИВЛ, на седации. И вот однажды при передаче смены один из врачей, стоя у кровати маленькой пациентки, в разговоре с коллегой назвал ее нежизнеспособной (в реальности прозвучало более грубое слово). А в скором времени девочка пришла в себя и при очередном обходе протянула листок бумаги, на котором написала, действительно ли это так. Не будем давать оценок действиям медперсонала. Скорее всего эта фраза прозвучала непреднамеренно. Но ситуация страшная.
Следует помнить, что даже в таком состоянии пациент способен воспринимать информацию, именно поэтому необходимо тщательно подбирать слова, находясь в палате реанимации. Кроме того, важно заново ориентировать пациента. Достаточно сказать: «Вы в реанимации, в безопасности, вокруг медперсонал. Мы делаем все возможное». А если идти дальше, то и поддерживать связь с внешним миром, например, рассказать, какой сегодня день (дата, время), кто звонил/приходил из родственников.
Несмотря на то что пациент может быть без сознания, медперсоналу все равно следует представиться, объяснить человеку, какие манипуляции предстоят и на что они направлены. Иначе у пациентов, как они сами потом описывают, появляется ощущение, что их тело больше им не принадлежит. И это крайне травматичный опыт.
Давайте зададим себе вопрос: как часто мы общаемся с пациентом стоя у его кровати, смотря сверху вниз?
Исследования показали, что пациент лучше усваивает информацию, исходящую от врача, когда последний садится рядом с ним. В таком случае устанавливается лучший зрительный контакт, и пациенту кажется, что доктор уделил ему больше внимания и больше времени. Хотя по факту общение врача с пациентом занимает ровно столько же времени. Так с сотрудниками отделения реанимации устанавливаются более доверительные отношения.
Всем понятно, что первостепенные профессиональные навыки для любой специальности — знания и техника. Любой интерн, придя в медучреждение, учится применять свои фундаментальные знания в конкретной клинической ситуации и стремится быстрее научиться работать руками. Но есть и другие компетенции, которые достаточно сложно измерить, — это коммуникация, эмоциональный интеллект, духовные ценности. Их мы приобретаем, как правило, методом проб и ошибок. На самом деле коммуникация тоже наука. Она имеет свои инструменты, которые необходимо осваивать и тренировать. Можно даже вывести такую формулу: «хороший врач равно хороший диагност (по мнению профессионалов) и активный слушатель (по мнению пациентов)».
Как правило, медперсонал абсолютно не осведомлен, что представляют собой пациенты как личности за пределами больницы. Нередко можно услышать, как их между собой называют просто «палата № — пневмония» или «палата № — инфаркт миокарда». В ряде американских больниц используется другой подход.
Возле кровати каждого пациента висит специальный постер — так называемый Get to know me board. Впервые он был использован врачами паллиативной терапии в одной из крупнейших клиник США в Бостоне, штат Массачусетс, чтобы вывести пациента из анонимного статуса.
В этот постер врач или медсестра заносят ответы на вопросы со слов пациента либо его родственников: как бы вы хотели, чтобы вас называли, какая у вас любимая книга, чем вы занимаетесь в повседневной жизни и прочее. Эти факты используются медперсоналом на обходе, чтобы поддержать беседу с пациентом. Данная информация особенна ценна, когда предстоит тяжелый разговор.
Юлия Пиневич:
Приведу еще один случай из практики. Однажды я собирала анамнез у пациента в отделении реанимации. Сначала он активно начал рассказывать, какое лечение получал в течение года до текущей госпитализации. А потом резко замолчал и лишь произнес: «Но это все неважно. У меня недавно умерла жена».
После этих слов мужчина заплакал. Мне нужно было не только отреагировать на его эмоции, но и найти зацепку в разговоре, чтобы перейти на другую тему. Я вспомнила, что он говорил о своих любимых внуках. Беседа о близких людях приободрила мужчину, и наше общение завершилось на позитивной ноте.
К слову, о том, как сообщать плохие новости. Существуют так называемые скрипты, разработанные психологами и соцработниками, которые используются в различных областях медицины, в том числе и в интенсивной терапии. Дело в том, что и для нас сложный разговор сопряжен с большим стрессом. Но если следовать алгоритму, каждому его пункту, и делать это систематически, то со временем вырабатывается определенная тактика поведения в подобных ситуациях.
В частности, широко используется SPIKES-протокол.
SPIKES-протокол
(Setting up)
Подготовьтесь к беседе
Желательно организовать общение наедине. Хотя понятно, что не всегда есть возможность установить для этого ширмы в палате реанимации или обеспечить отдельное помещение — здесь больше вопрос усилий медперсонала. Важно самому подготовиться к беседе и держать ее план в голове, наладить связь с пациентом, управлять временем и отвлекающими факторами.
(Patient’s Perception)
Оцените восприятие пациента
Беседу следует начинать с постановки открытых вопросов. Необходимо узнать, что пациент думает о своем состоянии и диагнозе, знает ли он, для чего ему проводили исследования и т. д. Те же самые вопросы можно задать и при общении с родственниками.
(Invitation)
Пригласите пациента к разговору
Важно выяснить, какие именно аспекты пациент хочет обсудить. Мы можем озвучить все подробности проводимого лечения, но не все пациенты хотят их слышать. Можно спросить: «Как бы вы хотели, чтобы я сообщил вам о результатах исследований?».
(Knowledge)
Предоставьте информацию пациенту
Начинайте разговор с фраз: «К сожалению, у меня для вас плохие новости» или «Я сожалею о том, что должен вам сообщить…». При этом называйте вещи своими именами, объясняйте все простым языком, но без чрезмерных упрощений. Информацию следует предоставлять понемногу и периодически проверять, понимает ли вас пациент.
(Emotion)
Отреагируйте на эмоции пациента и проявите эмпатию
Эмпатия — основной прием во время сложного разговора. Она не разрушительна для нас самих, ведь мы пытаемся пациента поддержать и ощущаем облегчение. Хорошая идея сказать: «Я знаю, что это не то, что вы хотели бы услышать. Я тоже хотел бы, чтобы новости были лучше». После чего предложите совместно подумать, что дальше с этим делать. Иногда вместо слов можно просто коснуться руки пациента (или родственника). Важно избегать нереального оптимизма. На вопрос пациента: «Доктор, все будет хорошо / я не умру?» проще всего ответить «Да». Но ведь в некоторых ситуациях уже заранее знаешь, что так не будет. И потом тебе самому будет некомфортно за эту неправду.
(Strategy and Summary)
Последующие действия
Обсуждайте цели пациента и план действий. Нередко наша перспектива и перспектива пациента отличаются. И здесь опять же важно задавать ему больше вопросов, чтобы лучше понять, что для него важно.
Необходимо выстраивать хорошую коммуникацию и с родственниками. В таком случае даже при негативном исходе родственники испытывают благодарность и, что самое главное, понимают, что пациент получил лучшее возможное лечение. В моей практике были случаи, когда родственники умершего пациента подходили, обнимали и говорили мне спасибо. Это очень много значит. В такие моменты понимаешь, что при эмпатичном подходе даже негативный результат нами не воспринимается как поражение.
Правда и мифы об открытых реанимациях
Ведущие клиники мира допускают посещение пациентов родственниками. Это значимая часть гуманизации интенсивной терапии. В Беларуси посещения тоже были разрешены на законодательном уровне. Однако несколько лет назад Минздрав дополнительно подготовил письмо для стационаров о порядке допуска посетителей к пациентам в отделениях реанимации.
Тем временем пандемия, конечно, внесла свои коррективы. В большинстве случаев реанимации оказались закрытыми. Исключения делались лишь тогда, когда родственников допускали в реанимацию, чтобы попрощаться с близким человеком.
Приведем еще одну ситуацию: мы говорим родственникам пациента с крайне низким функциональном статусом, что его переводят на ИВЛ, опуская момент, что прогноз неутешительный и что экстубация вряд ли возможна. Формально медперсонал все делает правильно. Но для родственников смерть близкого все равно становится неожиданностью. Зачастую слышишь такую фразу: «Я не успел(а) попрощаться». А ведь если родственники просто смогут побыть рядом с пациентом в палате, им будет легче переживать это горе. Кроме того, в состоянии неизвестности возникает множество вопросов к действиям медперсонала. Находясь в отделении, родные могут видеть состояние пациента, оценить, какую помощь и усилия прикладывают специалисты для его спасения. Таким образом снижается вероятность жалоб и судебных исков.
Кроме того, можно назвать и другие плюсы для медперсонала от свободного нахождения родственников в отделении реанимации:
- более качественный сбор информации;
- помощь в принятии решений;
- снижение уровня стресса и др.
С другой стороны, когда пациент просыпается в незнакомой обстановке, где круглосуточно горит свет, шумит оборудование, среди незнакомых людей, то испытывает огромный стресс. В такой ситуации, особенно у пожилых, есть все шансы для развития делирия. Поэтому очень важно, чтобы в этот момент рядом оказался близкий человек. Хорошим решением будет также разместить рядом с кроватью пациента фотографии из его жизни до болезни.
Особое внимание нужно уделять созданию благоприятной окружающей среды в отделении реанимации. Конечно, это сложный вопрос. Но следует помнить о том, что порой шум в реанимации достигает уровня уличного трафика, свет очень интенсивный и т. д. Нивелировать эти факторы мы не можем, но можем их минимизировать. То же самое касается сна. Есть масса причин, почему сон в отделении реанимации неэффективен. В их числе и совершенно банальная: лишь 20–25 % людей могут спать на спине. Прорывных рекомендаций здесь нет, но есть базовые вещи, которые вполне выполнимы. Например, использование беруш для снижения шума или маски для сна, чтобы уменьшить интенсивность света.
Также нахождение родственников в реанимации снижает чувство беспомощности и одиночества у пациента, улучшает его мотивацию и комплаентность к лечению.
Правда, вокруг темы посещения родственниками реанимации существует несколько мифов из категории «против». Один из них — нарушение инфекционного контроля. Но доводы о том, что посетители принесут возбудителей инфекции в палату, несостоятельны. Риск для пациентов представляет медперсонал. Основная проблема — это внутрибольничные инфекции, а не внебольничные.
Второй миф связан с тем, что находящиеся в палате родственники будут мешать медперсоналу выполнять свою работу. Однако если каждый сотрудник отделения знает свое дело, то факт нахождения в палате родственников будет, наоборот, только на пользу. Понятно, что в некоторых учреждениях нет возможности пускать всех родственников одновременно, потому что палаты небольшие. Но и из таких ситуаций можно найти выход. Например, определить часы для посещения пациентов.
Современная стратегия ABCDEF направлена на профилактику синдрома «после интенсивной терапии»
Все ее компоненты, в том числе адекватная анальгезия, ежедневное пробуждение (перерыв в седации с оценкой уровня сознания), по возможности более ранний перевод на вспомогательное или самостоятельное дыхание, выбор препарата для седации, профилактика, диагностика и лечение делирия, внедрение ранней активизации и мобилизации, а также вовлечение членов семьи в лечебный процесс являются обязательными для эффективной и гуманной интенсивной терапии.
Конечно, хотелось бы, чтобы мы могли привлекать для реабилитации пациентов больше смежных специалистов из различных служб (психотерапевты, физиотерапевты, врачи паллиативной помощи, соцработники и другие). Но даже и без такого количества специалистов, располагая имеющимися у нас кадровыми ресурсами, можно организовать гуманную интенсивную терапию. Дело лишь в нашем отношении к этому процессу и вовлеченности в него.
Медперсонал, который практикует гуманистические начала в своей работе, отмечает повышение стрессоустойчивости. Такие сотрудники лучше работают в команде и мотивированы на результат. Поэтому универсальная рекомендация — практикуйте эмпатию как по отношению к своим пациентам, так и по отношению друг к другу.
