Специалисты ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы поделились опытом организации работы многопрофильного стационара в условиях COVID-19. Актуальную информацию можно было услышать в рамках международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда» на базе НПЦ гигиены.
До 15 тонн кислорода в сутки
В России первый заболевший COVID-19 выявлен 2 марта 2020 года. 5 марта в Москве был введен режим повышенной готовности.
11 марта ВОЗ объявила пандемию новой коронавирусной инфекции (COVID-19). 20 марта принято решение о перепрофилировании ГКБ № 15 имени О. М. Филатова, и уже 27 марта учреждение начало прием ковидных пациентов.
Валерий Вечорко, главный врач ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы:
Наш стационар является университетской клиникой и оказывает медицинскую помощь на самом высоком уровне. До пандемии больница работала более чем по 20 профилям. В составе учреждения 111 реанимационных коек, специализированный роддом в обособленном здании.
В среднем из стационара ежегодно выписывалось более 95 тысяч пациентов, проводилось около 40 тысяч хирургических вмешательств.
В структуре больницы 47 отделений (28 коечных), 1 503 койки, 10 кафедр ведущих вузов Москвы. В ходе перепрофилирования коечная мощность была увеличена до 2 тысяч. Среднее потребление кислорода в сутки доходило до 15 тонн.
Валерий Вечорко:
В 2021 году мутация вируса привела к существенному росту числа госпитализаций тяжелых больных — на грани реанимации. Для наблюдения за такими пациентами и для предупреждения ухудшения состояния пациентов, не нуждающихся в реанимационных пособиях, но требующих индивидуального подхода в лечении, были оборудованы палаты интенсивного наблюдения, оснащенные аппаратами ВПО, прикроватными мониторами, сестринским постом в палате. С учетом доминирующего штамма и тяжести течения болезни мы увеличили количество таких палат с 263 в июне до 374 в октябре 2021 года.
Кадровый состав, по словам главврача, в пиковую нагрузку и с учетом тяжести течения заболевания также пересматривался в сторону увеличения.
В первую волну в красной зоне трудились 2 687 сотрудников, в четвертую — порядка 3,5 тысячи.
В каждом отделении была создана мультидисциплинарная бригада, которая оказывала комплексную медицинскую помощь пациентам, требующим индивидуального подхода. Роддом также не прекращал своей работы, здесь родились 1 819 детей.
Валерий Вечорко:
Нам удалось сохранить многопрофильность оказания медицинской помощи. За время работы в режиме инфекционного госпиталя выполнено около 11 тысяч хирургических вмешательств по экстренным и срочным показаниям (у пациентов с COVID-19). У некоторых они являлись осложнением после инфицирования COVID-19.
Главврач обращает внимание на эмоциональные проблемы, с которыми специалисты столкнулись в пандемию: сложности доверительного контакта с пациентами, в т. ч. из-за СИЗ; эмоциональная напряженность пациентов; трудности при контакте с родственниками; профессиональное выгорание. Правовые проблемы заключались в работе не по основному профилю, правовых аспектах изоляции пациентов, назначении лекарств off-label, особенностях ведения документации, увеличении количества обращений.
Изменения привычной работы грозили возможной утратой компетенций, снижением хирургической активности, сложностями с обменом опытом.
Валерий Вечорко:
Какие выводы можем сделать, проработав два года в режиме ковидного госпиталя и пролечив более 80 тысяч пациентов? Крупные инфекционные больницы, на наш взгляд, должны быть в каждом субъекте РФ. Но важную роль в условиях пандемии неизбежно играют многопрофильные стационары.
В экстремальных ситуациях, подобных случившейся, именно такие учреждения могут оказывать помощь при разнообразных сочетаниях медицинских проблем. Слаженное взаимодействие со всеми структурами помогает наладить работу максимально эффективно.
На все — 7 дней
Заместитель главврача по санитарно-эпидемиологическим вопросам ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы Виктория Горбачева рассказала о наиболее эпидемиологически значимых мерах, предпринятых в короткие сроки перепрофилирования крупного стационара в ковидный госпиталь.
Виктория Горбачева:
В чем была уникальность нашего стационара для осуществления поставленных целей в данные сроки? Конечно, это большая территория, что, помимо увеличения коечного фонда, позволяло своевременно развести потоки пациентов. Удобная парковка, доступная маршрутизация, подъездные пути и территориальное расположение, благодаря чему мы могли быстро и качественно оказывать помощь и взаимодействовать со структурой скорой помощи.
С первого дня изменения коснулись не только привычных архитектурно-планировочных решений соматического стационара, но и всех инженерных систем, в том числе это подготовка к обеззараживанию сточных вод с помощью городских структур, ограничение воздухообмена между помещениями путем перекрытия систем вентиляции.
В процессе выписки и перевода пациентов, а это порядка 1 300 человек, происходило преобразование основных корпусов, строительство обособленного пункта по обработке машин скорой помощи после въезда на территорию.
Далее они выезжали через соответствующий КПП за территорию больницы. Сначала у нас существовал временный шлюз, так как мы перепрофилировались в короткие сроки, параллельно происходило строительство основного централизованного шлюза.
За счет увеличения коечного фонда были возведены временные каркасно-тентовые конструкции, которые функционируют по сей день (на данный момент — 3). По словам заместителя главврача, это просторные оснащенные помещения, максимально адаптированные для оказания помощи инфекционным больным. Постройки были отделены от основного корпуса, для каждой предусмотрен собственный шлюз, обеспечен запас СИЗ на всю рабочую смену.
Виктория Горбачева:
Одним из принципиальных моментов стала разработка схем маршрутизации пациентов от поступления в стационар, приемное отделение до госпитализации в палату. Наиболее важным здесь явилось, естественно, разведение потоков. У нас существовала цветовая навигация: все объекты, относящиеся к чистой зоне, были промаркированы зеленым цветом, к грязной — красным.
В приемном отделении происходило распределение потоков пациентов в зависимости от предварительного диагноза. С учетом тяжести и специфики болезни с целью проведения ограничительных мероприятий с возможностью минимизации контакта все манипуляции, назначения, исследования проводились в палатах.
Питание также было организовано по палатам в порционированном виде в индивидуальной упаковке. Для выписки и доставки пациентов домой мы предусмотрели отдельный транспорт, ежедневно на линии работало 45–50 машин.
Важным фактором для коллектива было строгое соблюдение противоэпидемического режима, а именно использование дезинфицирующих средств, увеличение кратности текущих уборок и проветриваний помещений. Особое внимание уделялось реанимационным отделениям.
Виктория Горбачева:
Опытным путем определили высококонтаминируемые поверхности и прицельно следили за качеством уборок и увеличением их кратности. Проводилась обработка переносного оборудования, а также крупногабаритного после каждого контакта с пациентом.
Для обработки эндоскопического оборудования применяли режим высокой очистки и обеззараживания. После выписки пациентов, перевода в другие отделения, в случае смерти проводилась заключительная дезинфекция палат в полном объеме.
Увеличить кратность текущих уборок позволила организация «летучих бригад» (всего их было 7) в составе дезинфекторов, медсестер и прочего персонала.
В их функции входила 4-кратная обработка всех поверхностей, которые часто контактировали с инфекционными пациентами (ручки дверей, мебель и другие объекты, лестничные проемы, холлы, коридоры, палатные отделения).
Безопасность сотрудников
Виктория Горбачева:
Основной централизованный шлюз был организован так, чтобы сохранить взаимодействие и бесперебойную работу всех структурных подразделений клиники. Местом для его создания стала двухэтажная пристройка общей площадью 3 000 м2.
В кратчайшие сроки был осуществлен ремонт помещений и вынос находящегося там оборудования. Были организованы гардероб на 800 мест, 10 раздевалок, душевые, установлены 600 шкафчиков. Также была оборудована зона отдыха для сотрудников с кафе на 60 мест.
Зона электронной регистрации сотрудников на вход с помощью QR-кода через личный смартфон позволила отследить часы их нахождения в красной зоне.
В смену специалисты в красной зоне работали в основном по 4 часа, у них было 40–50 минут отдыха.
Все сотрудники прошли инструктажи, были обучены правилам работы в красной зоне, использования СИЗ. Для средних медработников было дополнительно проведено обучение со сдачей итогового зачета по курсу «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
Комплект СИЗ составляли одноразовая медицинская шапочка, защитные очки многоразового использования/лицевой экран, одноразовые респираторы класса защиты FFP2 и FFP3, две пары одноразовых перчаток, защитный комбинезон одноразового/многоразового использования, одноразовые/многоразовые высокие бахилы. В среднем дневной сотрудник тратил 2–3 костюма, суточный — 5–6. Средний расход в сутки — 900–1 200 многоразовых комплектов СИЗ, одноразовых — 1 500–2 000.
Особое внимание уделялось снятию защитных костюмов при выходе из красной зоны, так как опытным путем было определено, что это в т. ч. является фактором риска инфицирования персонала.
В грязной зоне был организован санитарный тоннель, через который проходил каждый сотрудник для обеззараживания костюма перед его снятием. Дезинфицирующее средство распылялось, создавая эффект холодного тумана. Далее сотрудник направлялся в зону душевых кабин.
Администрация большое внимание уделяла именно профилактике внутрибольничной заболеваемости персонала. Шлюз был в том числе как фильтр для оценки состояния здоровья сотрудников в момент их прихода на работу.
Виктория Горбачева:
Оценивали самочувствие путем опроса, термометрии. Если выявлялись катаральные признаки, в том числе ОРВИ, специалист останавливался и не допускался к работе еще на этапе санпропускника. Там постоянно дежурил врач, имелась аптечка.
Проводили ПЦР-исследования, экспресс-тесты, анализы на иммунные реакции антигена с антителами. У нас имеется собственная аккредитованная бактериологическая лаборатория, поэтому мы очень быстро получали результат.
Выполнение основных задач — безопасность пациентов, сотрудников и больничной среды — поддерживалось путем постоянного мониторинга мер эпидбезопасности. Это дневные, ночные обходы, контроль за работой персонала в зоне повышенной опасности, красной зоне, в т. ч. за правильным применением СИЗ, обработкой рук, а также дезинфекцией помещений.
В силу волнообразного течения эпидпроцесса за 2,5 года стационар был трижды перепрофилирован в инфекционный госпиталь. Каждый раз при возвращении к привычным условиям работы выполнялись все необходимые меры, в т. ч. заключительная дезинфекция всех помещений.
1 марта 2022 года больница вновь открылась для приема плановых пациентов.
Виктория Горбачева:
Опыт, который мы приобрели при перепрофилировании в инфекционный госпиталь, показывает, что, несмотря на кратчайшие сроки, а именно одну неделю, возможность организовать работу в новых условиях с соблюдением всех требований санитарного законодательства существует.
Общими усилиями удалось не только наладить бесперебойное функционирование стационара, но и добиться главного — предупреждения распространения инфекции внутри больницы. Безусловно, серьезную роль в этом сыграли мониторинг и контроль. Коронавирусная инфекция продолжает циркулировать в популяции наряду с другими вирусными инфекциями, поэтому меры по ее профилактике не теряют своей актуальности.
Профилактика внутрибольничных инфекций
В рамках конференции состоялся круглый стол «Безопасная больничная среда — вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия». Врач-эпидемиолог ГКБ № 15 имени О. М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы Виктория Романова рассказала о режимно-ограничительных и профилактических мероприятиях в отношении наиболее часто встречающихся и социально значимых инфекций с аэрозольным механизмом передачи. По мнению специалиста, опыт борьбы с COVID-19 может быть использован для совершенствования мероприятий по профилактике гриппа и ОРВИ.
Виктория Романова приводит структуру внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях РФ за 2022 год: преобладали случаи COVID-19 — 77,3 %, инфекции нижних дыхательных путей и пневмонии составили 7,85 %.
Эксперт поделилась опытом работы санитарно-эпидемиологической службы по предотвращению распространения воздушно-капельных инфекций. Была разработана особая система инфекционной безопасности, включающая мониторинг заболеваемости, выявление случаев, организацию изоляционно-ограничительных мероприятий, эффективного обеззараживания воздуха, рук персонала, дезинфекцию, организацию медосмотров и иммунизации сотрудников.
Виктория Горбачева:
С целью недопущения распространения респираторных вирусных инфекций уже на этапе входных ворот организован контроль пациентов экстренного и планового профиля с помощью диагностических исследований. Если поступает человек с клиническими симптомами ОРВИ или другими признаками инфекционного заболевания, используются экспресс-тест-системы (ковид, грипп, респираторно-синцитиальный вирус).
При положительном результате такой пациент переводится в профильный инфекционный стационар. Пути следования инфекционного больного обрабатываются по типу заключительной дезинфекции. С целью минимизации контакта у подозрительных на инфекционное заболевание пациентов организуются режимно-ограничительные мероприятия и изоляция на этапе приемного отделения. Функционирует несколько оснащенных изоляторов с отдельными выходами на улицу.
В стационаре, по словам эпидемиолога, действует принцип «врач к пациенту»: специалисты стараются ограничить перемещение пациентов по стационару, в т. ч. за счет использования передвижного оборудования.
Противоэпидемический режим усилен за счет увеличения числа бесконтактных и локтевых антисептиков, контрольные точки расположения которых выбраны в местах наиболее рационального их использования. Для качественной текущей и заключительной дезинфекции применяются дезсредства с вирулицидным режимом.
Виктория Горбачева:
Сейчас мы находимся на этапе совершенствования. Автоматический метод разведения дезсредств применяется в эндоскопическом отделении и оперблоке. В планах перевести все режимные подразделения стационара на автоматизацию для снижения рисков воздействия человеческого фактора.
Используются бактерицидные облучатели различных типов (настенные, напольные), имеются импульсные бактерицидные установки в операционных, чтобы сократить время обработки между операциями.
Одной из стратегий борьбы с внутрибольничной заболеваемостью сотрудников воздушно-капельными инфекциями остается формирование коллективного иммунитета при помощи плановой вакцинации, а также экстренной иммунизации по эпидпоказаниям. При выявлении и регистрации случая заноса инфекции, которая требует экстренной иммунизации контактных лиц (корь, менингит), эпидемиологическая служба немедленно формирует заявку на иммунобиологические препараты в Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения Москвы, организует вакцинацию.
Основные направления работы врача-эпидемиолога, говорит эксперт, также создают инструменты для борьбы с распространением инфекций. Первое — организационно-методическое направление: консультативная помощь, обучение персонала, подготовка распорядительных документов, приказов.
Аналитическое направление — оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости, выявление особенностей эпидпроцесса, определение конкретных мер по профилактике. Контролирующее направление — контроль за соблюдением противоэпидемического режима в структурных подразделениях, выявлением и регистрацией внутрибольничных инфекций.
Виктория Горбачева:
В рамках совершенствования мероприятий по соблюдению противоэпидемических мер ГКБ № 15 имени О. М. Филатова участвует в пилотном проекте электронной системы мониторинга контроля качества оказания медицинской помощи. В частности, в онлайн-режиме врач-эпидемиолог оценивает соответствие эпидрежима в структурных подразделениях.
Обход врача алгоритмирован, охватывает множество аспектов конкретных требований санитарного законодательства. Путем должного контроля и строгой организации структуры по вышеуказанным направлениям эпидемиолог обеспечивает научное, статистическое и аналитическое обоснование принятия управленческих решений, кадровых перестановок и преобразований в больнице.
Сейчас, по словам специалиста, наряду с остальными заносами вирусных респираторных инфекций регистрируются случаи заносов COVID-19 — 400 за истекший период этого года. Несмотря на это, удается сдерживать и предупреждать распространение внутрибольничной заболеваемости.
Виктория Горбачева:
Проанализировав число заносов основных воздушно-капельных инфекций за последние 3 года, можно сделать предварительный вывод, что, несмотря на факт пандемии, заносы инфекций в стационар были и остаются неизбежными, а меры по их предупреждению всегда будут актуальными.
С каждым годом растет значимость квалификации персонала, так как необходима четкая дифференциальная диагностика для быстрой и точной постановки диагноза.
Виктория Горбачева:
Важна активная разработка, внедрение в практику и обеспечение лечебно-профилактических учреждений тест-системами и иными средствами лабораторной и инструментальной диагностики. Слаженная работа высококвалифицированных специалистов, применение технологических возможностей, глубокая аналитика процессов должны обеспечить пациентам своевременное и эффективное лечение, а сотрудникам — безопасные условия труда.