Ассистент кафедры инфекционных болезней педиатрического факультета Новосибирского госмедуниверситета, врач-инфекционист ДГКБ № 3 (Новосибирск) Глеб Карпович принял участие в Гомельском международном конгрессе «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология», где остановился на теме генерализованных инфекций и сепсиса.
Критерии и шкалы
Существует ряд глобальных проблем: увеличение количества иммуносупрессивных пациентов, рост числа инфекций, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, рост резистентности микроорганизмов, отсутствие новых антибактериальных препаратов. Мы видим, что практически 50 % пациентов, находящихся в ОРИТ, — это больные с инфекционной патологией, если более детально, с септическими и околосептическими состояниями.
Глеб КарповичЕще в 1904 году Уильям Ослер, выдающийся патолог и историк медицины, говорил, что «за исключением некоторых случаев пациент скорее умирает от ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции». Безусловно, понимание этой фразы лежит в основе современной концепции инфекционного процесса как взаимодействия макро- и микроорганизмов.
Сепсис — ключевой фактор наличия органной дисфункции. Из нашего обихода ушло понятие «тяжелый сепсис», и это положительный факт, т. к. именно понятие «тяжелый сепсис» затрудняло дальнейшую маршрутизацию пациентов. Вопрос в том, каким образом оценивать полиорганную дисфункцию. Для этого существует ряд шкал. К примеру, шкала SOFA, которая предусмотрена для ОРИТ, и quick, или экспресс-SOFA (qSOFA), которая реализуется в нереанимационных отделениях. При этом следует отметить, что эти шкалы — не противопоставление критериям SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Они представляют собой по сути метод дальнейшей медицинской сортировки, понимания того, где больной должен проходить терапию.
Шкала qSOFA проста в использовании: любой практикующий врач может оценить такие параметры, как гипотония, функция внешнего дыхания, наличие изменений в сознании. В рамках педиатрической практики у нас появилась адаптация qSOFA для различных возрастных групп, шкала AVPU, которая достаточно быстро определяет степень сознания у конкретного пациента педиатрического профиля. Шкала AVPU так переводится в шкалу ком Глазго: А — в сознании — 15; V — реакция на голос — 12; Р — реакция на боль — 8; U — не реагирует — 3.
В клинической практике мы иногда сталкиваемся с тем, что у пациента есть несколько очагов инфекционного процесса, при Этом развивается поражение органов и систем, но это поражение не сопровождается органной дисфункцией.
Именно в этом ключе мы говорим о течении генерализованного процесса, т. е. в рамках генерализованной инфекции на первое место выходит понятие полиорганного повреждения. Именно это основной момент дифференциальной диагностики сепсиса и инфекции. Полиорганная дисфункция требует нахождения пациента в ОРИТ, а вот полиорганное повреждение можно лечить в условиях обычного отделения.
Что показывают исследования?
То определение, которое мы слышим в рамках доказательной медицины, — подход должен базироваться на клиническом опыте каждого конкретного врача, на использовании наилучших научных доказательств и предпочтений пациента. Существует пирамида доказательности с систематическими обзорами и рандомизированными клиническими исследованиями.
Однако мы забываем, что в рамках лечения, особенно в интенсивной терапии, мы сталкиваемся с определенным конфликтом интересов. А именно: мы лечим каждого конкретного больного, а не популяцию. Чего греха таить, мы с вами практически не можем набрать сопоставимые группы для исследований, потому что наши пациенты крайне гетерогенны.
Следствием этой проблемы является тот факт, что мы не получили практически ни одного доказательного исследования в области острой и инфекционной патологии. Например, протокол Э. Риверса, касающийся интенсивной терапии и сепсиса, просуществовал порядка 15 лет и демонстрировал определенные успехи, но многоцентровые исследования, проведенные в дальнейшем, показали, что ранняя целенаправленная терапия не улучшает результаты лечения сепсиса. С чем это связано? А с тем, что протокол Риверса базировался на моноцентровом исследовании: одно отделение реанимации и интенсивной терапии, более-менее схожий профиль пациента. Но как только появляется пресловутая гетерогенность, мы сразу теряем доказательность. Значит ли это, что протокол Риверса не работает? Гетерогенность влияет на исследования и методы, которые позволяют конкретно описать ситуацию.
Параклиническая диагностика
Мы видим успех в рамках использования определенных биохимических маркеров — прокальцитонина, пресепсина и др. Действительно хорошие методы диагностики, которые позволяют утвердиться в диагнозе септического состояния. Но позволяют ли они на 100 % определить диагноз «сепсис»? Наверное, нет.
Скажем, мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19. В Великобритании описана серия из восьми случаев Кавасаки-подобного синдрома с шоковым компонентом после COVID-19, в Италии — рост заболеваемости болезнью Кавасаки в 10 раз по отношению к уровню предыдущего (доковидного) года, в США представлены данные о 15 случаях проявления симптомов болезни Кавасаки у детей с положительными lgG к SARS-CoV-2. У пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом практически в половине случаев прокальцитонин септического уровня. Является ли он после этого универсальным септическим маркером, большой вопрос. И возникает понимание того, что наша клиническая диагностика и клиническая практика, говоря о каждом конкретном враче, все-таки не уходит на задний план, не уступает место биохимическим маркерам.
Антибиотики и резистентность
Фармакодинамика любых препаратов тестируется на здоровых добровольцах. Применение определенных антибиотиков у пациентов в критическом либо в тяжелом состоянии или имеющих острую патологию, может значительно отличаться от их использования у условно здоровых людей. В некоторых случаях следует увеличивать дозу АБ-препаратов до 74 % от исходной. Это оказывает серьезное влияние на терапию, и это только начало.
Далее — эволюционирующие микроорганизмы, причем делают это они гораздо более эффективно, чем мы успеваем синтезировать новые молекулы.
Несколько лет назад, когда хотели вылечить инфекцию — назначали комбинацию карбапенема с ванкомицином, например, и получали эффективность практически 100 %. Прошло лет десять, и мы потеряли такую эффективность, сегодня этот подход не работает.
Если мы не будем акцентировать внимание на данной ситуации, то прогнозная летальность к 2050 году от инфекций, которые вызваны мультирезистентными штаммами, обгонит летальность от онкопатологии. Мы имеем огромное количество факторов, которые влияют на наличие антибиотикорезистентности. Это и применение АБ-препаратов в предшествующие 90 дней, и пребывание в стационаре, и конкурирующие патологии, острый респираторный дистресс-синдром и др.
К этому нужно добавить определенную формулу патологий. В частности, пациенты с органическим поражением ЦНС, имеющие целый ряд факторов, предрасполагающих к тяжелым инфекциям нижних дыхательных путей (потенциальное развитие сепсиса в дальнейшем). Наши исследования показали структуру возбудителей у таких детей — это Ps.aeruginosa, Kl.pneumoniaе, St.аureus, грибы и т. д., по сути, наиболее частые возбудители внутрибольничных инфекций.
Контаминация верхних и нижних дыхательных путей этими микроорганизмами, безусловно, присутствует. Они ответственны за развитие тяжелых и зачастую деструктивных пневмоний. Но по всем критериям это внебольничные пневмонии, и в рамках АБ-терапии мы можем использовать защищенные аминопенициллины, если предполагаем риск резистентности, либо незащищенные аминопенициллины. Но обратите внимание на чувствительность микроорганизмов к этим препаратам. Можно ли говорить об эффективной АБ-терапии у такой категории пациентов? На самом деле не всегда.
Выводы
Каждый практикующий специалист в своей работе сталкивается с вечным конфликтом интересов — это интересы конкретного больного и использование антибиотиков как потенциального двигателя антибиотикорезистентности. Сегодня терапия пациентов с инфекционной патологией превращается в уравнение с бесконечным числом переменных, и эффективного решения нет. Что же делать? Дальнейшая тактика и направление действий — локальный клинический протокол. Мы также должны базироваться на понимании патологического процесса, на отсутствии избыточной стандартизации к оказанию медицинской помощи. Ну и, конечно, на развитии персонифицированного подхода в рамках медицины будущего.