Профессор кафедры инфекционных болезней ГрГМУ, внештатный инфекционист ГУЗО Гродненского облисполкома, заслуженный деятель науки Республики Беларусь Владимир Цыркунов многие годы изучает заболевания вирусной этиологии. С начала пандемии принимает активное участие в лечении и консультировании пациентов с коронавирусной инфекцией. Свой личный опыт, видение проблемы и рекомендации специалист предлагает читателям «Медвестника» в виде восьми емких тезисов.
1. Эпидемии и пандемии были, есть и будут
Эпидемии и пандемии для человечества и братьев наших меньших являются закономерностью, которую необходимо изучать и прогнозировать. В первую очередь это относится к специалистам в области здравоохранения, ветеринарии, биотехнологии, фарминдустрии и других смежных отраслей, напрямую занимающихся данной проблемой.
Коронавирусная инфекция (КВИ), имеющая сегодня классические черты пандемии, является не новой, а давно известной инфекцией. Возбудитель КВИ, выделенный в 1965 году, многие десятилетия циркулирует среди животных и человека, используя данные объекты (макроорганизмы) в качестве оптимальной среды для своей жизнедеятельности, размножения и многочисленных мутаций.
Эпидемии КВИ регистрируются во многих странах мира и на разных континентах с определенной очередностью: 2002–2003 гг. — SARS; 2012–2013 гг. — MERS; 2019–2021 гг. — SARS-CoV-2. Не исключено, что до 2002 года вспышки нерасшифрованной КВИ регистрировались под маской ОРВИ в периоды сезонного подъема. К сожалению, до сих пор этиологический мониторинг ОРВИ проводится эпизодически и в недостаточном объеме.
2. Эпидемии и пандемии всегда требуют увеличения коечного фонда отделений реанимации
Заболеваемость (по числу случаев, количеству стран) и особенно летальность от КВИ в каждую эпидемию была значительной. Так, во время эпидемии SARS (атипичная пневмония) в 29 странах — 8 098 случаев, из них 774 (9,6 %) со смертельным исходом. От вспышек MERS («пурпурная смерть») на конец 2019-го — начало 2020 года в 25 странах умерли от 862 до 912 (34,6–36,4 %) человек, было зарегистрировано от 2 494 до 2 506 случаев заболевания. Во время нынешней пандемии в мире зарегистрировано 99 722 272 случая (на 26.01.2021), умерли 2 140 085 (2,1 %).
Существенная разница в показателях летальности от КВИ в разные годы, вероятно, связана с особенностями регистрации случаев нынешней КВИ (только подтвержденные методом ПЦР случаи), а также формулировкой заключительных диагнозов умерших пациентов, когда КВИ в ряде случаев регистрировалась в виде сопутствующей патологии.
Практический опыт большинства стран, проводящих перезагрузку системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи пациентам с КВИ, выявил одну погрешность: при достаточном количестве общего коечного «ковидного» фонда и аппаратуры для диагностики и по оказанию интенсивной помощи не хватало развернутых реанимационных коек, что приводило к отсрочке интенсивной терапии части пациентам в условиях отделения реанимации.
3. Причина эпидемий и пандемий — постоянно меняющиеся штаммы возбудителей, требующие дифференцированного подхода к их диагностике, лечению и профилактике
За весь период наблюдения за развитием эпидемий КВИ установлено, что возбудитель КВИ (как и многие другие вирусы) для «сохранения биологического вида» вынужден постоянно приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды (главный триггер изменчивости, пока мало учитываемый и недостаточно изученный), а также к условиям внутри макроорганизма (человека, животных). Результатом такой адаптации стало формирование «новых» штаммов, к некоторым из которых иммунная система человека оказалась неготовой.
Иммунная система вынуждена постоянно адаптироваться к окружающему миру, ощущая на себе влияние неблагоприятных факторов (климат, магнитные поля, радиация, стресс, вредные привычки, неправильное питание, воздействие лекарств, физические и эмоциональные нагрузки и др.). Подвергаясь постоянному прессингу, иммунная, эндокринная и другие системы воздействуют на персистирующие в организме вирусы, способствуя их дополнительной изменчивости и устойчивости. В итоге организм любого человека или животного, имея индивидуальные исходные генетические и иммунологические характеристики, строго индивидуально отвечает на инфицирование и/или на развитие инфекционного процесса.
Возбудитель КВИ в классификации вирусов с учетом схожести строения и размеров находится в окружении парамиксовирусов, вирусов гриппа, аренавирусов и ретровирусов (см. рис.).
Особенностью эпидемиологической ситуации последних лет является появление ряда новых и мутирующих (реассортанты) штаммов вирусов, среди которых оказались и коронавирусы: парамиксовирусы — респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус); высоко пандемичный штамм вируса гриппа A(H1N1/09); аренавирусы — геморрагическая лихорадка Ласса (ГЛЛ), летальность при которой составляет около 50 %, лимфоцитарный хориоменингит — зооантропонозная инфекция, характеризующаяся серозным менингитом, в некоторых случаях менингоэнцефалитом; ретровирусы — ВИЧ-инфекция.
Привлекает внимание схожесть этиологической и эпидемиологической характеристик перечисленных возбудителей, находящихся рядом с коронавирусами, вызывающих инфекции, относящиеся к зооантропонозам. Их оптимальной средой обитания и резервуаром являются разные классы животных (домовые мыши, собаки, крысы, хомяки, обезьяны, летучие мыши, верблюды и многие другие), выделяющие вирусы с мочой, калом, слюной. Важно отметить, что в ряде стран перечисленные животные, представляющие активные инфекционные объекты, являются продуктами питания для населения и причиной постоянного иммунологического напряжения, а также возникновения многочисленных мутаций.
Важной эпидемиологической характеристикой являются географические регионы, из которых происходит распространение «новых» инфекционных заболеваний в виде эпидемий и пандемий, в частности Африка, Юго-Восточная Азия, Средиземноморье. Природные условия и характер питания населения, употребляющего в пищу потенциально контаминированные продукты, приводят к ускоренному возникновению новых мутантных вариантов, способных преодолеть межвидовой барьер и, как следствие, привести к возникновению вспышек, эпидемий и пандемий.
4. Основные направления профилактики и борьбы с предполагаемыми новыми эпидемиями — разработка лекарственных средств прямого противовирусного действия и поливалентных вакцин
Несмотря на грозное напоминание о себе высокими показателями летальности (SARS, MERS), за прошедшие 18 лет (с 2002 года) ни в одной стране не были разработаны эффективные лекарственные средства с прямой противовирусной активностью и вакцины.
Повторение сложной ситуации (по схожести эпидемических, клинических, лечебных, профилактических и организационных моментов) может произойти по причине появления «новых» известных инфекционных болезней, преимущественно вирусной или вирионной природы, которые придут на смену КВИ.
Прогнозируемыми инфекциями в ближайшие десятилетия (столетия) станут зооантропонозы — инфекционные болезни, возбудители которых передаются от животных к человеку и которые способны длительно персистировать в организме обоих объектов. Если внутривидовые мутации возбудителей подобных инфекций не являются опасными, то межвидовые мутации и способность реассортантов преодолеть межвидовой барьер несут в себе взрывной (непредсказуемый) эпидемический, ураганный (иммунологический), исходный (летальный или инвалидизирующий) эффект.
До сих пор остаются неизвестными последствия ранее перенесенных КВИ (SARS, MERS). Разные варианты реакции человека на развитие КВИ связаны не столько с особенностями возбудителя, сколько с особенностью (силой, продолжительностью) иммунологического ответа, который, к сожалению, в ряде случаев способен нанести значительный вред организму. Среди многих причин, влияющих на неблагоприятный исход КВИ, выделяют коморбидную и сопутствующую КВИ патологию.
Важно избежать ошибок при оформлении заключительных диагнозов, т. е. при вынесении КВИ в качестве основного или сопутствующего заболевания и основной причины смерти, которая может быть обусловлена как КВИ, так и сопутствующей патологией. Обращает на себя внимание увеличение частоты постановки окончательного диагноза «атеросклеротическая болезнь сердца и сосудов», что по итогам года может привести к еще одной «эпидемии» регионального уровня — «атеросклеротической». Для доказательств гипотезы о влиянии КВИ и самого коронавируса на процесс формирования и увеличения частоты атеросклероза сердца и сосудов прошло мало времени, тем более что атеросклероз за столь короткий период развития КВИ не возникает.
Кроме КВИ среди зооантропонозов вирусной природы в последнее десятилетие в Европейском регионе регистрируются следующие инфекционные болезни: ВИЧ-инфекция, высокопатогенный грипп A(H1N1), геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (последняя ежегодно регистрируется в Республике Беларусь), клещевой энцефалит, Ку-лихорадка, бешенство. Часть этих возбудителей мутирует постоянно, часть редко, некоторые ждут своего часа, претендуя на главную роль в очередной пандемии.
Существует группа ОРВИ, с возбудителями которых человек встречается постоянно в течение года, чаще в зимний период. В этой группе есть не менее опасный, чем коронавирус, возбудитель — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) из семейства парамиксовирусов (рода Pneumovirus), впервые выделенный от шимпанзе во время эпизода многочисленных ринитов среди приматов. Клиника РС-инфекции (тяжелые пневмонии с дыхательной недостаточностью) идентична клинике КВИ. Полагаю, что в случае мутации РСВ может стать самым грозным претендентом на пандемический штамм.
5. О важности и особенностях вакцинопрофилактики
Создание вакцин предусматривает проведение строго последовательных этапов, которые разработчиками и производителями вакцин не могут быть проигнорированы, несмотря на существующую тревожность эпидемической ситуации и давление авторитетных заказчиков. Особенностью вакцины против КВИ является включение в ее состав части компонентов (белки, РНК) самого вируса, которые должны обладать иммуногенным потенциалом и привести к выработке вируснейтрализующих антител, защитив тем самым человека от инфицирования на определенный период.
Необходимо учесть, что в вакцине будут содержаться компоненты штамма вируса, который в свое время циркулировал у животных и человека. Важно, чтобы ответная реакция иммунной системы человека на зооантропонозные компоненты вируса, содержащиеся в вакцине, не нанесла вреда макроорганизму и не оказалась пресловутым «троянским конем». Для исключения неблагоприятных моментов, связанных с вакцинацией, одним из обязательных этапов при создании вакцин являются клинические испытания на животных, а затем на людях (добровольцах) в плацебо-контролируемом исследовании.
В патогенезе КВИ, представляющем многокомпонентный механизм, в последнее время уделяется внимание впервые описанному и мало изученному феномену — антителозависимому усилению инфекции (antibody-dependent enhancement, ADE), названному «троянский конь» и связанному напрямую с вакцинопрофилактикой КВИ.
Парадоксом данного феномена является то, что у здоровых лиц, вакцинированных против КВИ, в случае их последующего инфицирования КВИ защитные антитела, появившиеся после введения вакцины, обладают способностью образовывать комплексы с вирусными частицами возбудителя, связываться с Fc-гамма-рецепторами иммунных клеток и фагоцитироваться ими. В результате внутри клетки может происходить вирусная репликация, приводящая к формированию вирусов и развитию инфекционного процесса, протекающего у части пациентов атипично.
Полагаю, что для изучения данного механизма необходимы исследования, а для исключения прогнозируемых и непредполагаемых отрицательных явлений, связанных с введением новых вакцин, предназначенных для профилактики КВИ и других зооантропонозных инфекций, необходимы вначале обязательные клинические испытания на животных и затем по их результатам принятие решения об испытаниях на людях. Учитывая то обстоятельство, что вакцина против КВИ, поставляемая в Беларусь из России, обеспечивает защитный иммунитет в пределах 6 месяцев, а очередной сезонный подъем заболеваемости, как я предполагаю, придется на осень, важно принять правильное решение о сроках начала проведения вакцинации для того, чтобы не получить эффект плацебо.
6. Наука и госзаказ
Необходим государственный заказ для белорусской науки на переориентацию значительного объема научных исследований, направленных на диагностику, лечение и профилактику современных и прогнозируемых инфекционных болезней, в первую очередь зооантропонозов. Основные заказчики и исполнители научных разработок — Национальная академия наук, министерства здравоохранения и сельского хозяйства, предприятия и организации фарминдустрии, отраслевые РНПЦ.
Основная цель — разработка лекарственных средств прямого противовирусного действия и профилактических вакцин. Прерогативой должны стать те задания, которые направлены на обеспечение здоровья и безопасности граждан и государства. Не стоит настраиваться на сиюминутную удачу. Даже если первые отечественные образцы лекарств и вакцин не подтвердят высокую эффективность, предстоит долгий, но жизненно важный путь развития и становления совершенно нового для страны направления.
7. С кем дружить?
Причиной выделения данного тезиса стал анализ показателя заболеваемости КВИ в разных странах и возникшие в связи с этим вопросы. Почему в Китае, стране с населением почти 1,5 млрд, заболеваемость КВИ составляет 6,8 случая на 100 тысяч населения (см. табл.)? Какие эффективные меры профилактики смогли сдержать взрывной характер пандемической инфекции в данном регионе при наличии идеальных условий для ее распространения? Какие секреты в области профилактики не раскрывают наши китайские коллеги?
Китайская медицина и ее девять основных законов позволили остановить пандемию и защитить население от КВИ в кратчайшие сроки, по сравнению с другими странами. Предполагаю, что это стало возможным благодаря не только жестким и адекватным противоэпидемическим мерам, но и внедрению в практическое здравоохранение эффективных мер специфической профилактики, заключающихся, возможно, в использовании наработок вакцины и/или лекарственного средства прямого действия.
Не исключаю применение средств нетрадиционной китайской медицины, секреты которой хотелось бы узнать многим. В любом случае, использовать китайский опыт по снижению заболеваемости КВИ будет полезно, так же как и организовать совместную реализацию научных проектов в рамках международного сотрудничества.
8. Тезис восьмой и главный вывод: к очередной пандемии необходимо готовиться вчера, а не завтра.
Поделитесь вашим мнением на dialog@medvestnik.by.