В рассуждении о проблеме COVID-19, Владимир Цыркунов, профессор кафедры инфекционных болезней ГрГМУ, доктор мед. наук, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, сфокусировался на двух понятиях — мнение и знание — и вывел две логические формулы, суть которых можно представить в виде двух выводов: «мнение + мнение = мнение» и «мнение + знание = результат». Таким образом, в одном случае ничего не меняется, несмотря на множество дискуссий и обсуждений, в другом — получаем результат, основанный на знании классических законов природы и анализе объективной ситуации. Как это положение соотносится с коронавирусной инфекцией (КВИ), названной новой? Когда люди перестанут болеть КВИ? И что можно кардинально изменить сейчас?
Хотя КВИ относительно новая, законы, по которым возникают и распространяются подобные инфекции, — старые, хорошо известные специалистам, но, очевидно, подзабытые. Ответы лежат в плоскости понимания классических законов эпидемиологии и течения инфекционных болезней, основанных не на общественном мнении, а на точном знании основ эпидемиологии, инфекционных болезней, иммунологии, вирусологии, генетики и молекулярной биологии.
В основу законов эпидемиологии и инфектологии заложен постулат о том, что инфекционная болезнь является проявлением сочетанного эпидемического и инфекционного процессов. Эпидемический процесс развивается с участием трех звеньев одной цепи: источника инфекции, механизма передачи и внешней среды. Для развития инфекционного процесса необходимо наличие трех обязательных участников: это микроорганизм (в нашем случае вирус SARS-CoV-2), макроорганизм (человек и/или животное) и внешняя среда. С другой стороны, только с помощью активного воздействия одновременно на все составляющие можно успешно решить задачи эффективной профилактики КВИ и других возможных инфекций.
Первое звено эпидпроцесса — источник инфекции
Источниками инфекции при КВИ являются: условно здоровый человек (вирусоноситель), больной человек и животные, так как КВИ, как и грипп, представляет собой зооантропоноз. Безусловно, роль животных как источника инфекции незначительна по сравнению с ролью человека, однако животные являются оптимальным резервуаром для многих известных и пока еще не открытых вирусов, а также биологической «фабрикой» для формирования новых мутантных штаммов.
При КВИ доказан факт участия летучих мышей и других животных, как это происходило и при пандемическом гриппе (участие свиней). Не разделяю скепсис со стороны коллег, так как данное научное направление должно стать одним из наиболее перспективных для каждой страны. Именно животные являются идеальной моделью для клинических испытаний новых диагностических тест-систем, противовирусных лекарственных средств и профилактических вакцин. Недооценивать этот важный факт нельзя из-за наличия достаточного количества примеров, доказывающих, что вновь открытые «новые» антропонозные инфекции спустя короткий промежуток времени превращались в зоонозные (вирусный гепатит Е и пр.).
Основными источниками при COVID-19 являются условно здоровые инфицированные лица и больные, выделяющие возбудитель во внешнюю среду. У одних болезнь может проявиться манифестно (ярко, типично), у других — не иметь клинических признаков (инаппарантные формы) или сопровождаться стертыми (субклиническими, нетипичными) проявлениями. Эти лица одинаково опасны с эпидемиологической точки зрения, поэтому они должны быть своевременно выявлены, изолированы на максимальный срок инкубации и нуждаются в постоянном мониторинге со стороны медперсонала.
Опасность кроется в том, что условно здоровые инфицированные люди и/или пациенты со стертой клиникой, переносящие инфекцию «на ногах», не знают, что сами являются источником инфекции, продолжая ее распространять.
Результаты скрининга на SARS-CoV-2 методом ПЦР по Москве и Московской области показали, что 1 из 10–13 человек, считавших себя здоровыми, был инфицирован и, следовательно, являлся потенциальным источником заражения для других людей. Если условно объединить показатели ИФА (антитела) и ПЦР (сам вирус), то получится, что каждый третий условно здоровый человек распространяет КВИ, не подозревая об этом. По мнению специалистов, частота циркуляции SARS-CoV-2 в популяции является исключительно важным интегративным эпидемиологическим показателем, позволяющим объективно оценивать интенсивность эпидемического процесса и эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. И это уже не чье-то мнение, а знание, полученное на практике.
Массовый (или выборочный) популяционный скрининг на наличие РНК SARS-CoV-2 в наиболее уязвимых группах риска (на сегодня это дети, которые в Израиле составляют 50 % заболевших) является важнейшим противоэпидемическим мероприятием, позволяющим получить объективную информацию о развитии эпидемического процесса в режиме реального времени, чтобы изменить организационный алгоритм профилактики.
Существует еще один аспект, связанный с ростом заболеваемости из-за недостаточного контроля над источниками инфекции, исключенными из этой категории медработниками. Это лица, имеющие клинические признаки КВИ (поражение верхних дыхательных путей), но не обследованные лабораторно на SARS-CoV-2, или же те, у которых результат оказался отрицательным (их не менее 50 %), а также пациенты, не прошедшие КТ. Все они продолжают болеть в амбулаторных условиях, находясь на больничных листах. В результате к этой части людей (не учтенной нигде как COVID-19) ограничительные противоэпидемические меры не принимаются. Эта категория пациентов продолжает посещать врача в «чистой» зоне поликлиники, объекты бытового назначения, использует общественный транспорт, находится в местах пребывания других здоровых людей (детей), «рассеивая» инфекцию среди окружающих. Итог — заболеваемость искусственно снижается, создавая картину относительного благополучия по показателям, но не по существу проблемы.
Продолжая характеризовать источник инфекции, следует выделить отдельную наиболее массовую группу распространителей инфекции — детей, т. к. данный контингент практически выпал из эпидемического и иммунологического надзора.
Припоминается эпидемия гриппа в 2009–2010 годах, когда для спасения детей и беременных ВОЗ разрешила применять запрещенные по инструкции противогриппозные лекарственные средства, в результате чего были спасены тысячи жизней. В ряде стран вакцинация детей против COVID-19 проводится с трехлетнего возраста, а в некоторых вакцинируют даже животных.
Если принять во внимание, что дети есть практически в каждой семье и в каждом организованном коллективе, логично предположить, что дальнейшее развитие (возрастная рокировка) эпидемического процесса пойдет за счет самого организованного («скученного») контингента общества.
Недавние исследования показали, что маленькие дети подвергаются большему риску заражения COVID-19, чем предполагалось изначально. Результаты систематического обзора более 1 200 детей в возрасте до 5 лет с COVID-19 показали, что половина из них были в возрасте до одного года, а младенцы первых месяцев жизни имели более высокий риск инфицирования из-за не в полной мере развитой иммунной системы. Специалисты считают, что среди детей раннего возраста необходимо проведение постоянного эпиднадзора, иммунологического мониторинга для своевременного выявления случаев с целью изоляции и клинического наблюдения.
Первый фактор инфекционного процесса — микроорганизм (возбудитель)
С середины 20-го века человек контактирует с «прародителем» SARS-CoV-2 — коронавирусом (CoV), доля которого в ежегодных сезонных подъемах заболеваемости ОРВИ до начала пандемии составляла 3–5 %, а среди детей, госпитализированных по поводу пневмонии, — до 10 %.
В течение последних десятилетий животные стали для семейства коронавирусов идеальной средой обитания и формирования новых штаммов, способных преодолевать межвидовой барьер (2002 год — SARS-CoV с летальностью до 10 %, 2012 год — MERS-CoV с летальностью до 30 %). Они способны многие годы персистировать в организме человека и животных. Вирусы, как наиболее древний и преобладающий вид земных обитателей, никуда и никогда не исчезнут. Чтобы выжить, они вынуждены перестраивать свою генетику, приспосабливаясь к постоянно возникающим в организме человека/животного вредоносным для них факторам и чрезмерным событиям во внешней среде, т. е. к изменению макроцивилизации.
Микроорганизм находится в прямой взаимозависимой связи со вторым фактором инфекционного процесса — макроорганизмом, в частности с его иммунной системой. Полагаю, что постепенное зигзагообразное снижение эпидемического напряжения при COVID-19 в ближайшие годы запрограммировано иммуногенетическим кодом нескольких поколений людей, основанным на существовании феномена первородного антигенного греха (the Hoskins effect — эффект Хоскинса), впервые описанного в 1960 году Томасом Фрэнсисом-младшим и характеризующего взаимосвязь микро- и макроорганизма при повторных встречах (см. рис. 1).
Еще одна характеристика микроорганизма (количественная) — инфицирующая доза — напрямую влияет на продолжительность инкубационного периода и степень тяжести болезни. Эта же характеристика связана и со вторым эпидемиологическим звеном — механизмом передачи инфекции.
Зачастую в неблагоприятных исходах КВИ виноват не SARS-CoV-2, а другие возбудители, относящиеся к группе ESCAPE — внутрибольничным штаммам, полирезистентным к антибиотикам, частота которых в отделениях реанимации увеличилась в 4–5 раз по сравнению с доковидным периодом.
Профилактические рекомендации
Специалистам необходимо начать разработку лекарственных (профилактических) средств против COVID-19, относящихся к группе аналогов нуклеозидов. Наиболее вероятен поиск среди соединений, применяемых в отношении вирусов гриппа, аренавирусов и ВИЧ, по структурно-функциональной характеристике близких к SARS-CoV-2. Масочный и, что более эффективно, респираторный режим в определенной степени может обеспечить снижение инфицирующей дозы, проникающей в организм и повышающей вероятность развития тяжелой инфекции. Увеличить количество реанимационных коек следует не только для лечения соответствующих пациентов, но и для проведения полноценной и эффективной дезинфекции.
Рис.1 Условная схема первородного антигенного греха.
Данный феномен заключается в том, что иммунная система конкретного человека, сталкиваясь с новым вирусом впервые (в нашем случае SARS-CoV-2), формирует специфический иммунный ответ, вырабатывая эффективные антитела против доминирующих антигенов, устраняя тем самым развитие инфекционного процесса. Но когда человек спустя месяцы или годы вновь сталкивается с той же инфекцией или с измененным либо похожим штаммом, то иммунная система по-прежнему продолжает вырабатывать антитела против «устаревшего», рецессивного антигена.
Таким образом, иммунная система человека способна сохранять память не только о новых (SARS-CoV-2) вирусах, но и о так называемых реликтовых штаммах, с которыми встречались наши предки много лет назад. Этот феномен был описан при гриппе и других вирусных инфекциях.
Второй фактор инфекционного процесса — макроорганизм (восприимчивый организм)
Почему одни люди болеют легко или не болеют вовсе, другие болеют тяжело и даже умирают? Понятно, что чем больше инфицирующая доза вируса, тем короче инкубационный период, тяжелее болезнь и хуже прогноз. Однако главный ответ относительно прогноза течения и исхода COVID-19 содержится в иммуногенетической концепции патогенеза самой болезни, основанной на двух постулатах.
Первый: у каждого человека иммунный ответ (качественный, количественный) на конкретный возбудитель (но не на все) генетически предопределен и строго индивидуален: слабый, умеренный или чрезмерный. При ослабленном иммунном ответе на SARS-CoV-2 развивается нетипичное (субклиническое, затяжное) течение болезни с последующим присоединением бактериальных и грибковых инфекций, нередко осложняющихся генерализацией патологического процесса.
При чрезмерном (гиперактивном) иммунном ответе возникает нетипичное, фульминантное течение с выраженной интоксикацией в разгар болезни, быстрым развитием острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии, геморрагического синдрома и других осложнений, способных привести к неблагоприятному исходу. Безусловно, на снижение силы иммунного ответа влияют не только врожденные генетические, но и приобретенные параметры (возраст, сопутствующие болезни, беременность, иммуносупрессия и др.).
Второй: генетическая индивидуальность реакции на вирус связана с количеством на различных клетках человека рецепторов, предназначенных для фиксации конкретных вирусов (их антигенов). По количеству рецепторов всех нас можно условно разделить на 3 категории: с малым, средним, большим набором рецепторов для конкретного вируса или его компонентов.
Открытие рецепторов (количества) к холестерину в сосудах человека позволило авторам получить в свое время Нобелевскую премию: много рецепторов — атеросклероз гарантирован, мало — человек не будет болеть. Так и при COVID-19: возбудитель, который имеет на своей поверхности рецепторы, представленные поверхностным белком S (шиповидным) в виде «короны», имеет выраженный тропизм к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента (ACE2), расположенным на эпителии дыхательных путей и эндотелии сосудов человека (см. рис. 2).
Рисунок 2. Модель проникновения SARS-CoV-2 в клетки-хозяева путем связывания с ACE2.
Если человек с рождения имеет максимальный набор ACE2-рецепторов и происходит его заражение большой инфицирующей дозой, то вероятность тяжелой болезни, прогрессирующей с осложнениями и неблагоприятным исходом, велика. С другой стороны, у человека с небольшим количеством рецепторов ACE2 и умеренной силой иммунного ответа, несмотря на инфицирующую дозу SARS-CoV-2, можно прогнозировать течение болезни без осложнений. Безусловно, необходимо учитывать тех людей, у которых сила иммунного ответа зависит еще от одного важного фактора, благоприятно влияющего на течение и исходы болезни, — вакцинопрофилактики, являющейся в настоящее время единственным действенным методом борьбы с COVID-19.
Когда человек станет невосприимчив или менее восприимчив к SARS-CoV-2? Возможно ли это? Безусловно, возможно. В настоящее время среди нас есть люди, которые невосприимчивы к SARS-CoV-2, ВИЧ, другим вирусам, но это скорее исключение из правил.
В популяционном аспекте заболеваемость COVID-19 приобретет характер сезонного (вероятно, осенне-зимнего) заболевания. Произойдет это только тогда, когда население всех стран (99,9 %), т. е. каждый человек в течение нескольких лет неоднократно встретится с SARS-CoV-2 (переболеет) или же будет неоднократно вакцинирован. Можно спрогнозировать вариант развития новой эпидемиологической ситуации, когда SARS-CoV-2 будет вытеснен из нашей популяции новым штаммом вируса (известным или неизвестным).
Профилактические рекомендации
Решающими факторами защиты макроорганизма должны стать повторные вакцинации, схема которых (количество, кратность) должна регулироваться индивидуальными показателями количества вируснейтрализующих антител в разных группах населения, включая детей.
Второе звено эпидемического процесса — механизм передачи
Воздушно-капельный механизм реализации инфекции является наиболее контагиозным, а при таких заболеваниях, как корь и ветряная оспа, достигает почти 100 %. Однако COVID-19, наряду с гриппом и другими ОРВИ, менее контагиозная патология, из-за чего КВИ, включая SARS и MERS, включены в первую группу болезней, имеющих международное значение.
До развития пандемии медицинский персонал, преподаватели и студенты, постоянно контактируя с высококонтагиозными инфекциями, в качестве СИЗ использовали только маску и халат, и тем не менее эпидемии ветрянки, кори, гриппа не возникали.
В настоящее время для профилактики внутрибольничного инфицирования COVID-19, не относящегося к группе высококонтагиозных инфекций, стали применять современные СИЗ (полные комплекты), использование которых предусмотрено при таких летальных болезнях, как чума, холера, лихорадка Эбола и другие. Как показывают практика и личный опыт, полные комплекты СИЗ ограничивают работу персонала, влияют на психологическое состояние отдельных категорий медработников, вынужденных длительное время находиться в таких костюмах. Не следует забывать и о неоправданных расходах.
Уверен, что для исключения заражения персонала в госпитальных условиях достаточно применять традиционные СИЗ: халат, шапочку, респиратор (главное), перчатки, сменную обувь и соблюдать обычные санитарно-гигиенические требования. В особых условиях, по показаниям, чаще в отделениях интенсивной терапии, необходимо использовать полный комплект СИЗ.
Профилактические рекомендации
Пересмотреть правила использования СИЗ в учреждениях здравоохранения. Допустить студентов старших курсов к наработке практических навыков в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях. Не думаю, что введение администрацией учреждений здравоохранения обязательного требования для всего (100 %) медицинского персонала иметь документальные сведения о вакцинопрофилактике и индивидуальный паспорт с показателями титра антител к COVID-19 нарушает права личности.
Третье звено эпидемического процесса — внешняя среда
Имеет важное значение в развитии любой болезни, не только инфекционной, так как внешняя среда влияет одновременно на все звенья/факторы и эпидемического, и инфекционного процесса. В результате воздействия внешней среды микроорганизмы мутируют, макроорганизмы постепенно приобретают иммунодефицитный статус, стареют, болеют, умирают, не всегда оставляя после себя здоровое потомство. Окружающий мир вынужден переносить все то, что творит человек, разрушая природу, среду своего естественного обитания.
Стремительно меняющаяся внешняя среда негативно влияет на микроорганизмы, вынуждая их мутировать для выживания, а также воздействует на человека и животных, иммунная система которых не успевает приспосабливаться к новым условиям и новым возбудителям.
Профилактические рекомендации
Полагаю, необходимо принять Международный консенсус о недопустимости тотального уничтожения населения Земли. Для этого разработать международные критерии оценки нанесения вреда планете и населению, критерии доказательств вины государств, организаций, предприятий, людей по категориям вредности с вынесением решения на международном экологическом трибунале о взыскании с виновных материальных средств, полностью возмещающих ущерб, нанесенный экологии.
Заключение
Профилактические меры, предпринимаемые различными странами, можно отнести к трем категориям: минимальные, средние, максимальные. Убежден, что особенности развития эпидемического и инфекционного процессов при COVID-19 требуют введения умеренных (рациональных) решений, принятых в нашей стране и направленных на сохранение медико-социальных приоритетов и стабильного экономического развития государства, в отличие от диаметрально противоположных решений (от бездействия до полного локдауна), доказавших свою несостоятельность. Это и есть результат применения формулы жизни в чрезвычайных ситуациях.