Научно-практическая конференция с международным участием «Функциональная оториноларингология» состоялась в ВГМУ. Одной из участниц была заведующая отделением оториноларингологии 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко Минска Александра Рожкова. Сегодня она отвечает на вопросы «Медвестника» о клинико-морфологических особенностях кист верхнечелюстных пазух, чему и был посвящен ее доклад.
Александра Владимировна, вы руководили группой, которая проводила исследования таких кист в вашей больнице. Это ведь довольно распространенное заболевание, не так ли?
Да, мы изучали проблему и анализировали результаты в течение нескольких последних лет. На кисты околоносовых пазух приходится около 4 % всех лор-заболеваний. Нередко они представляют собой случайные клинические находки при рентгенографии и компьютерной томографии пазух.
Согласно литературным данным, по частоте кистозного поражения на первом месте стоит верхнечелюстная пазуха (93,3 %), затем следуют клиновидная (4,3 %) и лобная (2,4 %).
В рамках признанной специалистами классификации кисты подразделяются на четыре вида: истинные (ретенционные, секреторные), ложные (кистоподобные образования, лимфангиэктатические, гидроцеле, несекреторные псевдокисты), одонтогенные и эмбриогенные (врожденные).
Чаще всего встречаются ложные кисты верхнечелюстных пазух (ВЧП). Так, Мария Кадымова, известный советский оториноларинголог, оперировала 100 больных с кистами ВЧП, из которых лишь в 9 случаях кисты были ретенционными, а в остальных — ложными (91 %). По данным российского лор-хирурга Елены Покровской, у 90 % ее пациентов были ложные кисты. Есть похожие данные и у других специалистов, но все они собраны довольно давно или даже очень давно.
В нашей больнице мы провели ретроспективный анализ 81 истории болезни пациентов с первичным диагнозом «киста верхнечелюстной пазухи» с 2019-го по 2022 год.
Какие параметры интересовали вас прежде всего?
Мы исследовали пол, возраст, жалобы, анамнез, методы диагностики, морфологию кист. Возраст пациентов варьировался от 19 до 60 лет, большинство (67 человек, или 82,7 %) в возрасте до 45 лет, 50–59 лет — 4 человека (6,3 %) и меньше всего в возрастном диапазоне от 18 до 20 лет (1 человек) и старше 60 лет (1). Более 59 % обследованных пациентов — женщины.
Основная жалоба — головная боль. Она возникала периодически, в 60 % случаев проявлялась на стороне кисты, в 49 % носила диффузный характер, в 1 % случаев боль возникала на противоположной стороне. Тупая, неинтенсивная боль и/или дискомфорт в проекции верхнечелюстной пазухи на стороне кисты были в 23 % случаев.
Пациенты также предъявляли жалобы, характерные для поражения полости носа: затрудненное носовое дыхание, обусловленное отеком носовых раковин или сопутствующими внутриносовыми аномалиями, — в 47 % случаев; попеременное закладывание то одной, то другой половины носа — в 12,5 % случаев; снижение обоняния — в 1,5 % случаев; неприятный запах — в 1,5 % случаев. У 4,7 % пациентов на момент первичного осмотра жалоб не отмечалось, кисты ВЧП были выявлены случайно.
У 47 пациентов (74 %) анамнез был не отягощен, у 17 (21 %) в анамнезе были частые верхнечелюстные синуситы в пазухе, в которой в последующем возникла киста. У 3 пациентов (5 %) отмечалось рецидивирование кисты ВЧП после проведенного ранее удаления. Методы исследования мы использовали разные, но в большинстве случаев (57) — КТ околоносовых пазух.
Жалоб немало, они разнообразны, и, вероятно, вы разделили пациентов на группы?
Для гистологического исследования был представлен 91 микропрепарат кист ВЧП (у 10 пациентов кисты были в обеих ВЧП). Все пациенты были разделены на три группы.
Первая группа из 29 пациентов (17 женщин и 12 мужчин, возраст от 23 до 63 лет), количество препаратов — 31. Морфологические признаки воспаления были во всех препаратах. Слабо выраженная реакция наблюдалась в 7 случаях (22,6 %), умеренно выраженная — в 22 (70,9 %), острое воспаление — в 2 (6,5 %). Также в микропрепаратах имела место инфильтрация (наряду с нейтрофилами): круглоклеточная (2 случая, или 6,5 %), эозинофильная (единичные эозинофилы) — в 5 случаях (16,1 %), лимфоплазмоцитарная — 1 случай (3,2 %). Гистологический препарат оболочки кисты ВЧП у пациентов с рецидивирующим бактериальным синуситом показал фиброз подслизистого слоя, нейтрофильную инфильтрацию и утолщение базальной мембраны.
Во второй группе было 8 пациентов (и 10 микропрепаратов). Выявлена инфильтрация с преобладанием эозинофилов (при отсутствии нейтрофилов), что может свидетельствовать в пользу аллергического процесса. При этом в 4 препаратах дополнительно присутствовала лимфоплазмоцитарная инфильтрация, и еще в 4 — круглоклеточная. В большинстве микропрепаратов (8) отмечены явления отека, что типично для аллергического процесса. Гистологический препарат оболочки кисты ВЧП у пациентов с аллергическим ринитом показал эозинофильную инфильтрацию, гиперплазию респираторного эпителия, гипертрофию бокаловидных клеток.
Понятно, что самой многочисленной оказалась третья группа пациентов. В чем ее особенности?
Да, в эту группу мы выделили 44 пациента, 50 микропрепаратов кист ВЧП. Не было обнаружено признаков воспалительной и эозинофильной инфильтрации в стенке кист. Более чем в половине препаратов — 28 (56 %) наблюдалась морфологическая картина без выраженной клеточной инфильтрации, в единичных случаях — с незначительным отеком. Явления слабо выраженного фиброза обнаружены в 11 (22 %) микропрепаратах, круглоклеточная инфильтрация — в 6 (12 %), лимфоцитарная — в 2 (4 %), лимфоплазмоцитарная — в 1 (2 %), полиморфноклеточная — в 1 (2 %). В одном микропрепарате в стенке кисты были выявлены кристаллы холестерина. В гистологическом препарате оболочки кисты ВЧП у пациентов с нарушением аэродинамики полости носа видны фиброз подслизистого слоя и полиморфноклеточная инфильтрация.
К каким обобщениям вы пришли, проанализировав полученные данные?
Исследования под микроскопом показали, что у пациентов преобладают ложные кисты, их основные морфологические признаки — это односторонняя «выстилка», большое количество бокаловидных клеток в стадии гиперсекреции, разной степени выраженности отек стромы, вариабельность клеточных элементов (как количественная, так и качественная), фиброзные, миксоматозные изменения в строме.
Что касается морфологии, то по результатам гистологического исследования кист наиболее часто в стенке выявлены отек — 28 (30,8 %) и фиброз — 26 (28,6 %). Явления склероза, гиалиноза, кальциноза, рыхлая соединительная ткань грануляционного типа обнаружены в 6 (6,6 %) микропрепаратах, кристаллы холестерина и других липидосодержащих субстанций — в 5 (5,5 %), гигантоклеточная гранулема — в 3 (3,3 %). Преобладающие клеточные элементы — нейтрофилы — 39,6 %; круглоклеточная инфильтрация — 13,2 %, эозинофилы — 8,8 %, лимфоциты+плазмоциты — 8,8 %.
Очевидно, что чаще всего из всех видов кист ВЧП встречается ложная киста. Насколько важно понимать это лор-врачам и их пациентам?
Да, ложная киста обнаружена более чем в 54 % случаев. При гистологическом исследовании чаще всего в стенке кист выявляется отек и фиброз, преобладающие клеточные элементы — клетки воспалительного ряда (нейтрофилы) — почти 40 %.
По степени выраженности воспалительной реакции преобладала умеренно выраженная реакция (около 71 %). Морфологические признаки хронического неспецифического воспаления в стенке кист ВЧП были обнаружены в том числе у пациентов без предшествовавшего верхнечелюстного синусита, что позволяет предположить наличие у них хронического латентного воспаления как фактора образования кисты. У пациентов с отягощенным респираторным аллергоанамнезом более чем в 57 % случаев морфологическая структура кист ВЧП была типичной для аллергического процесса
(эозинофильная инфильтрация).
И оториноларингологи, и пациенты должны понимать, что далеко не все кисты ВЧП нужно оперировать, что они совсем необязательно приводят к онкологическим проблемам.
Не нужно воспринимать такой диагноз как трагедию: «Ой, у меня опухоль!». Нередко такие кисты нужно просто наблюдать.