В рамках круглого стола «Безопасная больничная среда — вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия» специалисты разных профилей обсудили проблемы инфекционного контроля.
Заместитель главврача по эпидемиологии РЦГЭиОЗ Алла Дашкевич рассказала о ключевых факторах, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность работников и пациентов, обратила внимание на недочеты, которые могут привести к возникновению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Круглый стол, организованный НПЦ гигиены, состоялся на базе Городской детской инфекционной клинической больницы.
Свободны от риска ИСМП?
Алла Дашкевич:
В декабре 2020 года в Законе «О здравоохранении» было урегулировано понятие качества медицинской помощи, введена отдельная статья по проведению оценки качества медицинской помощи. Это укрепило правовую основу в данном направлении как одном из стратегических в здравоохранении.
Эпидемиологическая безопасность — неотъемлемый компонент качества медицинской помощи. Это состояние, которое характеризуется совокупностью условий, обеспечивающих отсутствие недопустимого риска возникновения как у пациентов, так и у работников организации здравоохранения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Эпидемиологическая безопасность включает безопасность медицинских технологий, больничной среды, работников и пациентов, эффективный микробиологический мониторинг, подготовку квалифицированных кадров.
Алла Дашкевич:
Создана правовая, методическая база, которая обеспечивает санитарно-эпидемиологическое благополучие населения в целом и эпидемиологическую безопасность медицинской помощи в частности. Основополагающими являются законы Республики Беларусь «О здравоохранении», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», также это Декрет Президента, которым утверждены общие санитарно-эпидемиологические требования, постановления Совмина, которыми утверждены специфические санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, гигиенические нормативы, приказы Минздрава, методические рекомендации, инструкции по применению.
Можно говорить о том, что ряд документов требует актуализации, и в настоящее время порядка 20 из них находятся в переработке.
Основная цель эпидемиологической безопасности медицинской помощи — минимизация рисков возникновения ИСМП. За прошедшие годы менялись формулировки — госпитальные, внутрибольничные, нозокомиальные инфекции. Сегодня определение ИСМП закреплено в приказе Минздрава от 29.12.2015 № 1301 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов» (в приложении 1 к приказу «Организация микробиологических исследований при внебольничных инфекциях и инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи»).
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, — любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала лечебно-профилактического учреждения в силу осуществления профессиональной деятельности.
Вместе с тем у каждого специалиста должно быть четкое понимание, что ИСМП не равно дефекты в оказании медицинской помощи.
ИСМП может передаваться от пациента к медработнику и наоборот, между пациентами, между медработниками. Основные пути передачи — естественный (аэрозольный, фекально-оральный, контактный) и артифициальный (при инвазивных и неинвазивных манипуляциях).
Риски ИСМП:
- лечебно-диагностический процесс (его особенности, инвазия);
- уровень эпидемиологической безопасности медтехнологий;
- уровень безопасности больничной среды;
- свойства циркулирующего в организации возбудителя инфекционного заболевания;
- индивидуальные доминирующие факторы риска.
Алла Дашкевич:
В 2011 году эксперты ВОЗ продекларировали, что ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения ИСМП. По различным оценкам, от 5 % до 10 % пациентов сталкиваются с ИСМП, что удлиняет сроки пребывания в организации здравоохранения, увеличивает риски летального исхода.
Количество зарегистрированных случаев ИСМП в Беларуси (минимальное — 71 в 2021 году, максимальное — 223 в 2013 году, 116 случаев в 2022 году) и в целом выраженная тенденция к снижению заболеваемости не отражают истинный масштаб распространения ИСМП, создавая видимость санитарно-эпидемиологического благополучия.
Алла Дашкевич:
Не понимая реальной ситуации, качественно управлять рисками невозможно, Последние годы мы работаем над документом, в котором будут сформулированы единые подходы к инфекционному контролю, профилактике ИСМП. Не все просто, проект сформирован, однако с учетом объективных причин, в том числе поиска максимально практикоориентированного варианта организации мероприятий в имеющихся условиях (кадровых и других), работа продолжается. Надеюсь, в этом году документ будет выпущен для практического использования.
Один из краеугольных камней, по словам специалиста, — регистрация и учет случаев ИСМП. Первый шаг в этом направлении сделан: планируется, что в отчетной форме об инфекционных заболеваниях не будет ИСМП. Это предпринято для того, чтобы каждая организация здравоохранения наладила действенную внутреннюю систему учета и регистрации ИСМП.
Алла Дашкевич:
Иногда приходится слышать, особенно в ЦРБ, что ИСМП — это не про них, это про крупные стационары. Но в то же время, когда общаешься с коллегами из учреждений паллиативного профиля, куда поступают разные пациенты, не только из РНПЦ, понимаешь, что ИСМП — это та проблема, которая есть в каждой организации здравоохранения, вопрос только в том, насколько хотят ее видеть и видят. Нет регистрации, нет оперативной оценки ситуации и, соответственно, нет необходимой организации санитарно-противоэпидемических мероприятий.
Эффективный инструмент
Инструмент, с помощью которого можно эффективно влиять на возникновение ИСМП, — система инфекционного контроля, которая включает структуру управления и распределения обязанностей по инфекционному контролю, систему учета и регистрации, охрану здоровья персонала, пациентов, обучение работников, микробиологический мониторинг, эпидемиологический анализ и организацию профилактических и противоэпидемических мероприятий.
По словам эксперта, очень важен управленческий блок, когда есть понимание руководителя, создана команда единомышленников.
Особое значение имеет подготовка кадров, и стартовать нужно с обучения в колледжах и вузах, уже на этом этапе должны формироваться понимание и приверженность к инфекционному контролю.
Алла Дашкевич:
Далее обучение в организации здравоохранения. В специфических санитарно-эпидемиологических требованиях к организациям здравоохранения указаны требования к проведению обучения*. Должны формироваться отдельные программы для разных категорий медицинских работников, причем с отработкой практических навыков на рабочих местах.
И, безусловно, необходим контроль знаний без формального к этому подхода. К примеру, мы провели оценку знаний среди специалистов санитарно-эпидемиологической службы. Получили разные результаты, увидели, чего не хватает, над чем нужно работать. В организации здравоохранения обращаешь внимание, как начинают волноваться некоторые медработники, когда их, условно, просят помыть руки (провести гигиеническую антисептику). В то же время эти специалисты прекрасно справляются с оказанием экстренной медицинской помощи. Сотрудники, которые довели свои практические навыки до автоматизма, сразу видны.
* Справочно: в соответствии с пунктом 8 специфических санитарно-эпидемиологических требований к содержанию и эксплуатации организаций здравоохранения, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, которые осуществляют медицинскую, фармацевтическую деятельность, утвержденных постановлением Совета министров от 3 марта 2020 г. № 130 (в редакции постановления Совмина от 02.02.2022 № 3), при поступлении на работу и в дальнейшем не реже одного раза в год каждый работник организации должен проходить инструктаж (обучение) по соблюдению настоящих специфических санитарно-эпидемиологических требований, иных актов законодательства со сдачей зачета. Порядок инструктажа (обучения) и принятия зачета определяется руководителем организации.
Важная составляющая эпидемиологической безопасности — безопасность медицинских технологий, которая связана с рядом факторов (обоснованность применения инвазивных технологий, минимизация агрессивности медицинских вмешательств, стерильность применяемых изделий и материалов, соблюдение асептики при выполнении операций, манипуляций) и реализуется через порядок/стандарт/алгоритм оказания медицинской помощи (манипуляции, операции и др.).
Алла Дашкевич:
В них должны быть четко отражены ответы на вопросы, кто участвует в выполнении манипуляции, что для этого необходимо, когда, где и каким образом проводится манипуляция. 26 декабря 2022 года вышел приказ Минздрава № 1860 «Методические рекомендации о порядке проведения медицинских вмешательств в организациях здравоохранения» с примерной формой для составления методических рекомендаций.
Однако вопрос по поводу формирования СОПов (стандартных операционных процедур) активно дискутируется. К настоящему времени в организациях здравоохранения разработано большое количество СОПов. Но специалисты все чаще говорят о необходимости единых СОПов на уровне республики. Вопрос, насколько это возможно. В 2018 году в ходе реализации в отдельных регионах Программы оптимизации системы инфекционного контроля сложилась ситуация, когда СОП проведения одного и то же вмешательства разрабатывали, условно, два разных региона, и технология проведения значительно отличалась.
Сегодня я считаю, что разработка СОПов на уровне республики возможна, но для этого должна быть создана рабочая группа экспертов по каждому направлению. Тогда появятся шаблоны, которые, в свою очередь, необходимо будет адаптировать в каждой организации здравоохранения.
Безопасность работников и больничной среды
Мероприятия, которые реализуются, — по микробиологическому мониторингу, дезинфекции, уборке и другие — позволяют минимизировать риски ИСМП и обеспечить эпидемиологическую безопасность больничной среды. Алла Дашкевич останавливается на гигиене рук.
Именно руки медработника являются главным фактором риска контактной передачи возбудителей ИСМП, с ним связывают до 50–70 % случаев ИСМП.
В многочисленных исследованиях показана четкая взаимосвязь между улучшением гигиены рук и снижением частоты ИСМП. Так, в исследовании Pittet et al. (2000) наблюдалось значительное снижение в общем годовом уровне распространенности ИСМП (42 %) и перекрестного заражения MRSA (87 %). В исследовании Hilburn et al. (2003), проведенном в ортопедическом хирургическом отделении, показано снижение частоты инфекций мочевыводящих путей на 36 % и инфекций в области хирургических вмешательств с 8,2 % до 5,3 %.
Алла Дашкевич:
Для меня было удивительным, когда на втором году пандемии COVID-19 отдельные медработники говорили о том, что они наконец научились мыть руки, ведь этому вопросу и задолго до пандемии уделялось много внимания. Гигиена рук на определенном этапе — это тот фактор, при помощи которого мы еще можем что-то изменить в развитии ситуации для конкретного пациента.
Специалист приводит факторы, влияющие на эффективность гигиены рук: средства для гигиены рук должны размещаться в местах, наиболее удобных для работников, использоваться в том количестве, которое предусмотрено производителем для обеспечения эффективности, необходимо соблюдать технику гигиены рук в плане обработки всех участков и учитывать показания для гигиены рук.
Алла Дашкевич:
Отдельно хотелось бы остановиться на эпидемиологической безопасности работников и пациентов в плане риска заражения парентеральными инфекциями. Такая вероятность есть практически при любой инвазивной манипуляции, и она разная в отношении вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции.
Имеется значительное количество зарубежных публикаций, которые подтверждают по результатам генотипирования передачу ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов от инфицированного пациента неинфицированному:
- контаминированные флаконы с физиологическим раствором для промывания катетера (онкогематологическое отделение);
- промывание катетеров одним шприцем («гепариновая заглушка»: детские, инфекционные отделения);
- повторное использование заглушек; использование флакона с дорогостоящим лекарственным средством, предназначенного одному пациенту (несколько заборов препарата из флакона), для второго пациента;
- неполное проведение дезинфекции поверхностей (операционные, отделения гемодиализа); неполная обработка эндоскопического оборудования;
- неправильное обращение с медицинскими отходами;
- трансплантация органов и тканей (США: донор находился в сероконверсионном окне — заражение 8 пациентов (3 органа и 5 тканей)).
Согласно зарубежным данным, риск заражения:
▶ вирусным гепатитом В при уколе иглой с остатками крови (не менее 0,00004 мл, пациент высокозаразен) для неиммунного человека составляет 3–30 %,
▶ вирусным гепатитом С при уколе иглой с остатками крови — 1,8 %,
▶ ВИЧ-инфекцией через контаминированную кровь при однократном ранении острым инструментарием — 0,3 %.
Алла Дашкевич:
ИСМП, в том числе передачи парентеральных вирусных инфекций. К слову, сейчас актуализируются санитарные правила по предупреждению возникновения и распространения парентеральных вирусных гепатитов. В ходе имитационных учений на базе 3-й ГКБ специалисты отработали алгоритм действий при аварийных контактах, чтобы требования, которые будут изложены, были выполнимы.
Зарубежными экспертами были оценены 92 исследования, опубликованные с 1996 по 2012 год, на основании чего были определены ключевые составляющие профилактики ИСМП. На первом месте стоит организация инфекционного контроля на уровне больницы.
На втором — занятость койки, штатное расписание, объем работы, достаточность медсестер, далее идут доступность материалов и оборудования и оптимальная эргономичность, надлежащее использование руководств и протоколов, образование и подготовка кадров, аудит, наблюдение и обратная связь, мультимодальные и междисциплинарные программы профилактики, включающие изменение поведения, а также позитивная организационная культура, основанная на политике безопасности.
Алла Дашкевич:
Система инфекционного контроля имеется в каждой организации здравоохранения, разные уровни ее функционирования, но она есть. Однако те учреждения, где эта система функционирует действительно эффективно, штучные. Еще есть над чем поработать. Самое главное — это заинтересованность и поддержка руководителя, признание существования проблемы ИСМП, наличие команды единомышленников и обучение медработников по направлениям функционирования системы инфекционного контроля.
Все это формирует корпоративную культуру оказания безопасной медицинской помощи. Вначале будет трудно: с большой долей вероятности в первые годы получим всплеск ИСМП. О каких-то результатах можно будет говорить спустя 3–5 лет после внедрения и эффективного функционирования системы в организациях здравоохранения.