В Могилевской поликлинике № 6 внедряют уникальные методы ультразвуковой диагностики. Только здесь пациенты со всей области могут выполнить спекл-трекинг ЭхоКГ, УЗИ с эластографией и другие исследования, позволяющие выявить определенные патологии, обнаружить нюансы, имеющие ключевое значение для выбора дальнейшей тактики. Обладая четкой информацией, специалисты назначают эффективное лечение, своевременно проводят коррекцию терапии, а также профилактику осложнений. Кто в первую очередь нуждается в назначении перечисленных методов исследований?
«Централизация помощи только в плюс»
Татьяна Кондакова, главный врач Могилевской поликлиники № 6:
На базе поликлиники функционирует Городской центр ультразвуковой диагностики. Работа по его организации была начата еще предыдущим руководителем учреждения Виктором Михайловичем Алексейковым.
Это была его идея — собрать самых лучших специалистов, у которых есть стремление учиться новому, создать центр по ультразвуковой диагностике, где также можно будет обучать других врачей, и это удалось. Было закуплено оборудование, обучены врачи УЗД, прошли переподготовку врачи других специальностей — гинеколог, рентгенолог, хирург.
Основная часть медпомощи бесплатная. В центр направляют пациентов из поликлиник № 4, 5, 11, а также Чаусской ЦРБ. Здесь выполняют эластографию печени для больных хроническим гепатитом С, которые наблюдаются в Могилевской больнице № 1, спекл-трекинг ЭхоКГ для пациентов Могилевского областного онкодиспансера, получающих кардиотоксичную химиотерапию.
Татьяна Кондакова:
Широко работаем и со страховыми организациями. Пройти обследование к нам приезжают пациенты из других областей. Именно внебюджетная деятельность помогает нам обновлять оборудование.
Специалисты Могилевской поликлиники № 6 большое внимание уделяют повышению квалификации, охотно делятся опытом с коллегами. Так, в прошлом году в центре УЗД прошли обучение врачи из Могилевского областного лечебно-диагностического центра, Бобруйской ГБСМП имени В. О. Морзона, Быховской ЦРБ. Были организованы две международные конференции по УЗД с участием ведущих экспертов ГомГМУ и Смоленского госмедуниверситета.
Татьяна Кондакова:
На сегодняшний день 11 врачей поликлиники владеют методиками УЗИ. Если доктор сталкивается с каким-то сложным клиническим случаем, он всегда может посоветоваться с коллегами и принять правильное решение. То есть такая централизация помощи только в плюс.
Технические возможности и компетенции врачей
В отделении ультразвуковой и функциональной диагностики открыты 6 кабинетов УЗД с 6 УЗ-аппаратами, в т. ч. 2 экспертного класса и 4 высокого. В прошлом году здесь выполнено более 20 тысяч УЗИ. Наиболее востребованы УЗИ сердца и органов брюшной полости.
Надежда Голухина, заведующая отделением:
Отделение оснащено УЗ-аппаратами последнего поколения, позволяющими проводить исследования с использованием широкого спектра современных диагностических методик. Выполняем УЗИ щитовидной железы с компрессионной эластографией, УЗИ суставов, включая височно-нижнечелюстной, сосудов (транскраниальных, почечных артерий, брюшной аорты и висцеральных ветвей), спекл-трекинг ЭхоКГ, УЗИ мягких тканей, лимфоузлов с эластографией, эластографию печени сдвиговой волной и другое.
Также я ввела методику комплексного УЗИ шеи, куда входят щитовидная железа, слюнные железы, лимфоузлы, мягкие ткани, — для контроля пациентов, перенесших операции по поводу рака языка, щеки или щитовидной железы. Или, к примеру, существует такая редкая опухоль шваннома, которая по большей части выявляется при УЗИ брахиоцефальных артерий или щитовидной железы, и в моей практике было два случая вагальной шванномы. Планируем внедрить УЗИ периферических нервов, в Могилеве этим пока никто не занимается.
Чаще всего специалисты диагностируют пиелонефриты, мочекаменную, желчнокаменную болезнь, жировой гепатоз печени, клапанную недостаточность, легочную гипертензию и приобретенные пороки.
Надежда Голухина:
Постковидные ультразвуковые изменения выявлялись в основном при исследовании сердца: гидроперикард, повышение давления в легочной артерии, недостаточность трикуспидального клапана больше нормы. Два пациента с постинфекционной кардиомиопатией вышли на пересадку сердца. К сожалению, люди не берегут свое здоровье и, даже перенеся сложнейшую операцию, не могут отказаться от вредных привычек.
Спекл-трекинг ЭхоКГ, по словам заведующей, востребована среди онкологических и кардиологических пациентов. К слову, данной методикой в нашей стране владеют лишь немногие специалисты.
Надежда Голухина:
Впервые о спекл-трекинг ЭхоКГ я услышала из лекций российского профессора Марины Рыбаковой, прошла курсы учебного центра «Медтрейн» в Екатеринбурге, потом стажировалась в РНПЦ «Кардиология», сейчас продолжаю искать информацию в книгах, смотрю вебинары. Обучение в России я оплачивала сама, мне хотелось найти ответы на свои вопросы, освоить уникальные методики. Чем больше ты умеешь, тем больше ты востребован.
Для пациентов Могилевского областного онкодиспансера на спекл-трекинг ЭхоКГ выделено 3 места в неделю. В основном это женщины, которые перенесли мастэктомию, подвергались лучевой, химиотерапии.
К сожалению, сердце очень страдает от некоторых химиотерапевтических препаратов. У своих пациентов диагностирую снижение продольного либо циркумференциального стрейна. Такой подход применяется в России: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена сотрудничает с НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева.
Кроме того, в большинстве случаев только благодаря спекл-трекинг ЭхоКГ можно диагностировать амилоидоз сердца. Выявляем миокардиты, в том числе постковидные, перикардиты, гипертрофию, некомпактный миокард, субклиническую ишемию миокарда.
«Вишенка на торте»
Надежда Голухина обращает внимание на некоторые нюансы УЗД.
Надежда Голухина:
К примеру, у пациента тахикардия, и на этом фоне начинающий доктор, выполняя ЭхоКС и наблюдая высокую скорость кровотока, выставляет диагноз аортального стеноза, когда на самом деле его нет. Я боялась пропустить дефекты межжелудочковой, межпредсердной перегородок, поэтому подписывалась на многие вебинары, где врачи делились клиническими случаями, смотрела, как выглядит УЗ-картина, которая у каждого пациента разная.
В отношении брюшной полости есть риск пропустить онкологию, если человек не подготовился правильно к исследованию. Некачественная подготовка пациентов перед исследованием — это, пожалуй, одна из основных проблем в нашей работе.
Кроме того, необходимо обнаружить патологические изменения, несмотря на особенности конституции человека, учесть ультразвуковые артефакты, провести дифференциальную диагностику выявленных изменений. Чтобы не допускать ошибок, нужно учитывать клинические проявления болезни и жалобы пациента, особое внимание уделять структуре органа, помнить о всевозможных вариантах его нормы, — уточняет специалист.
Некоторые заболевания протекают с изменением строения ткани внутренних органов, что сказывается на ее эластичности. Оценить этот параметр можно с помощью эластографии.
Надежда Голухина:
К примеру, внешне лимфоузел может быть не изменен, а по результатам эластографии — жесткий, что натолкнет меня на то, чтобы направить пациента к хирургу для рассмотрения вопроса тонкоигольной аспирационной биопсии.
При правильном выполнении (многие врачи относятся к ней скептически) эластография действительно имеет свои преимущества в диагностике и динамическом наблюдении онкопатологии, в некоторых случаях позволяет обойтись без биопсии. Полезна при узловом зобе, фиброаденомах, очаговых объемных образованиях. В Италии эта методика вводилась еще в 2006 году.
Я обучалась эластографии в НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова. В России эта методика входит в протоколы УЗИ щитовидной железы, молочных желез, мошонки и так далее. Я увидела, как врачи с этим работают, и стала внедрять у нас, наша аппаратура поддерживает этот режим.
Собеседница делится случаями из практики.
Обратился мужчина 45 лет с жалобами на периодическую одышку. При ЭКГ и ЭхоКГ существенных патологий не выявлено, однако методом спекл-трекинга была обнаружена скрытая ишемия миокарда. Пациент своевременно был направлен к кардиологу и получил необходимое лечение. Или, к примеру, исследования щитовидной железы.
Так, у пациентки 30 лет при обычном УЗИ был диагностирован узловой зоб. При обследовании методом эластографии заподозрено злокачественное узловое образование. Биопсия выявила фолликулярный рак щитовидной железы. Женщине была своевременно проведена операция, что значительно увеличило шансы на полноценную жизнь. Еще один интересный случай из моей практики, выявленный при спекл-трекинг ЭхоКГ, — феномен «вишенка на торте» при амилоидозе. При отсутствии патологии на уровне верхушечных сегментов все остальные сегменты миокарда левого желудочка повреждены, и когда смотришь на круговую диаграмму («бычий глаз»), это действительно выглядит как вишенка на торте.
«УЗИ сердца — глаза кардиохирурга»
Врач УЗД взаимодействует со многими специалистами — кардиологом, хирургом, в т. ч. сосудистым, неврологом, онкологом, оториноларингологом.
Надежда Голухина:
УЗИ сердца — глаза кардиохирурга. Правильность описания порока определяет диагноз и решение о необходимости операции. Я всегда спрашиваю у пациента, кто и с какой целью ему рекомендовал УЗИ вен нижних конечностей; если оперативное лечение, то по какому поводу?
Так как и здесь есть свои тонкости: если планируется, к примеру, лазерное лечение, необходимо четко знать, идет большая подкожная вена в фасциальном футляре или нет, потому что если она выходит из фасциального футляра, что является вариантом нормы, то при работе лазером можно вызвать ожог подкожно-жировой клетчатки.
Профессия врача УЗД действительно требует особой внимательности. Интересуюсь: почему собеседница выбрала именно эту специальность?
Надежда Голухина:
Ультразвуковой диагностикой я заинтересовалась еще на 3-м курсе. Я окончила художественную школу, даже хотела стать живописцем, у меня хорошо развито пространственное мышление, что и способствовало пониманию диагностических методов, особенно УЗИ. Во время учебы в медуниверситете посещала всевозможные кружки по ультразвуковой диагностике, а после работы по распределению (я была терапевтом) прошла переподготовку.
Мою собеседницу действительно отличает огромный интерес к своей специальности, желание постоянно учиться и осваивать новые методы. Она увлеченно рассказывает о своей работе, делится интересными клиническими находками. Но очень важно при этом получить поддержку и помощь со стороны старших коллег, особенно начинающему доктору. Моей собеседнице повезло.
Надежда Голухина:
Я попала в очень хороший коллектив. У меня был теоретический багаж знаний, но не практические навыки, и коллеги относились к этому с пониманием, делились своим врачебным опытом, накопленным годами. Это укрепило мое желание развиваться дальше.
Многому научили врачи УЗД Владимир Бурдыко и Андрей Косыгин, а также врач УЗД РНПЦ «Кардиология» Ираида Устинова. За 2,5 года я прошла обучение по разным направлениям на 7 курсах повышения квалификации как в Беларуси, так и в России. Это дало возможность освоить и внедрить новые методы исследования, которых нет ни в одном аналогичном учреждении Могилева. Практика показывает, что они очень востребованы среди пациентов.
Три важных фактора
Александр Листратенко, врач функциональной диагностики и врач-кардиолог:
Можно научиться делать УЗИ, но другое дело, когда врач при этом знает клинику сердечных заболеваний, умеет расшифровать ЭКГ и понимает, на что обратить внимание, как изменения на ЭКГ и жалобы пациента взаимосвязаны с картиной УЗИ.
Александр Владимирович начинал терапевтом в Костюковичском районе, затем заведовал терапевтическим отделением Климовичской ЦРБ. Признается: знаний по кардиологии для лечения пациентов в районе, где не было узких специалистов, не хватало, посоветоваться не с кем. В 2013 году Александр Листратенко окончил клиническую ординатуру по кардиологии.
С 2016-го работает в Могилевской поликлинике № 6. Руководство, отметив способности и стремление доктора расти в профессии, предложило пройти переподготовку по функциональной диагностике. Сегодня Александр Листратенко выполняет эхокардиоскопию, УЗИ артерий и вен нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, занимается расшифровкой холтеровского мониторирования, СМАД, ЭКГ и консультирует как кардиолог.
Александр Листратенко:
Нередко бывает, когда пациенты предъявляют жалобы кардиального характера, однако показатели ЭКГ, УЗИ у них в норме. Причина может заключаться в остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Человека беспокоит что-то в грудной клетке, и он думает, что это сердце. Порой приходят без направления, сами себе назначают обследование.
А иногда человек перенесет инфаркт миокарда и даже не догадывается, узнает об этом случайно во время медосмотра. Часто находим врожденные пороки сердца, которые до некоторого времени никак себя не проявляют, но ближе к 40 годам, у некоторых после 40, появляются одышка, быстрая утомляемость, отеки. Начинаешь обследовать и выявляешь уже декомпенсированную форму, которая требует оперативного вмешательства.
Диагностика врожденного порока сердца, по словам специалиста, зависит от трех факторов. Первый — оборудование: чем выше класс аппарата, тем лучше визуализация и больше шансов не пропустить дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородки, двустворчатый аортальный клапан. Второй фактор — оптимальное ультразвуковое окно.
Александр Листратенко:
Не в каждом случае все сердечные и околосердечные структуры можно рассмотреть через трансторакальную эхоскопию, бывают слишком худые пациенты, и узкие межреберные промежутки мешают визуализации, или слишком полные, у которых исследование затрудняет подкожная жировая клетчатка. Либо эмфизема легких, когда легкие закрывают сердце.
Еще один фактор — настороженность врача: что он хочет увидеть? То есть необходимо детально смотреть определенные структуры. Можно исследовать из 5 основных позиций и только из одной увидеть порок.
Основной проблемой, по словам специалиста, остается диагностика нарушений локальной сократимости — гипокинеза, акинеза, дискинеза.
Александр Листратенко:
Для их выявления важна оптимальная визуализация, то есть хороший аппарат, и врач должен четко знать, чем отличается нормокинез от гипокинеза. На это указывает степень систолического утолщения миокарда конкретного сегмента. Бывает, приходит пациент, нарушений локальной сократимости нет, но он жалуется на одышку, отеки. Фракция выброса у него почему-то указана, грубо говоря, 50 %, то есть снижена, но врач не отмечает никаких участков, которые хуже сокращаются.
Вот недавний поучительный случай: молодому пациенту перед плановой операцией (эндопротезирование сустава) нужно было пройти обследование. На ЭКГ у него картина острого инфаркта миокарда, но нельзя исключить постинфарктную аневризму левого желудочка. Жалоб у пациента нет. При изучении амбулаторной карты выяснилось, что данные изменения на ЭКГ уже много лет.
Пациенту неоднократно на протяжении этого времени выполнялась ЭхоКС, но в заключениях данные о нарушении локальной сократимости отсутствовали. Однако в одном из выписных эпикризов из стационара было краткое описание протокола ЭхоКС, где указано нарушение локальной сократимости и снижение глобальной систолической функции левого желудочка. Данному пациенту была выполнена ЭхоКС, перенесенный инфаркт миокарда был подтвержден. На мой взгляд, врач-диагност должен уметь расшифровывать ЭКГ и анализировать его перед выполнением ЭхоКС.
Отдельно специалист останавливается на постковидных изменениях.
Александр Листратенко:
Недостаточность клапанов, нарушения диастолической функции, нарушения ритма, проводимости стали чаще встречаться у молодых людей после перенесенного ковида. На фоне первой, второй волны часто диагностировали перикардиты, у многих незначительное количество жидкости в полости перикарда, которая в некоторых случаях уходила самостоятельно. Очень мало тех, у кого жидкость остается до сих пор, даже несмотря на лечение. Думаю, последствия ковида мы будем наблюдать еще долгое время.
Как повысить приверженность терапии
Врача УЗД Андрея Косыгина также можно считать уникальным в Могилевской области специалистом. Он занимается УЗИ почечных артерий и височно-нижнечелюстного сустава.
Андрей Косыгин:
Что касается УЗИ почечных артерий, то это диагностика артериальной гипертензии, конкретно реноваскулярной, а это до 30 % пациентов с АГ. Это метод целевого поиска, во время которого в 90–95 % случаев диагностируем атеросклероз почечных артерий.
Такой подход существенно влияет на выбор терапии. Обнаружение определенных нюансов дает возможность обойтись меньшим количеством препаратов, меньшими дозами, и пациенты в таком случае более привержены лечению.
В УЗИ височно-нижнечелюстного сустава, по словам собеседника, часто нуждаются лор-пациенты. Они жалуются на боль в ухе, оториноларинголог, не находя своей патологии, направляет на УЗИ, и только тогда обнаруживают истинную причину. В основном это артроз височно-нижнечелюстного сустава, который может проявляться болями в голове, ушах, глазах. Пациент получает правильное лечение и избавляется от мучительных симптомов.
Ориентир для специалиста
Врач УЗД Татьяна Светилова выполняет широкий перечень исследований: УЗИ органов малого таза, молочной, щитовидной желез, брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, а также УЗИ в акушерстве. Доктор начала практиковать УЗИ сердца, изучает функциональную диагностику.
Татьяна Светилова:
Каждый день стараюсь совершенствоваться: читаю книги, пользуюсь интернет-ресурсами. Приоритетными в своей работе считаю УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также урогинекологические исследования, по первой специальности я врач-акушер-гинеколог. Накопленный клинический опыт помогает мне в УЗ-диагностике. Уже во время беседы с пациентами предполагаешь, что можно увидеть на экране монитора.
У женщин при исследовании органов малого таза чаще выявляем миомы матки, аденомиоз, а также кисты яичников, полипы, гиперплазию эндометрия, у мужчин — гиперплазию предстательной железы, поствоспалительные изменения. Самое сложное в диагностике гинекологической патологии — распространенные формы эндометриоза.
У пациенток с клиникой хронических тазовых болей, причиной которых могут быть небольшие очаги эндометриоза на брюшине, в связочном аппарате, клетчатке малого таза, часто без уточняющей МРТ невозможно добиться удовлетворительной УЗ-визуализации. При диагностике полипа эндометрия не всегда достоверно видна его сосудистая ножка, что требует прицельного наблюдения в динамике с целью исключения неоправданных хирургических вмешательств.
Марина Чебуркова, заместитель главврача по медчасти:
А еще трудна диагностика рака яичника на ранних стадиях. На ранних стадиях нет специфических УЗ-признаков. Мы можем увидеть образование, его характер и локализацию. Врач УЗД дает заключение, которое помогает определить, куда двигаться дальше — наблюдать, обследовать детально, оперировать? Диагноз выставляет лечащий врач.
Татьяна Светилова:
За рубежом применяется шкала оценки образований придатков матки O-RADS, которую я внедряю в свою практику. Всего несколько критериев позволяют определить риск малигнизации образований, дифференцировать доброкачественные, например, простые кисты, типичные дермоидные, эндометриоидные, геморрагические кисты, тем самым оказывая помощь в тактике дальнейшего ведения пациенток и не нагружая дополнительно врачей-онкологов.
Большинство образований придатков требуют исключительно динамического наблюдения грамотным специалистом УЗД. Это наша задача — давать наиболее четкие заключения, чтобы врач-специалист точно понимал, что делать дальше, нуждается ли пациент в более серьезных вмешательствах.