Журнал The Lancet в середине июня опубликовал открытое письмо британских врачей с жалобой на то, что на данный момент отсутствуют научно обоснованные и понятные клинические рекомендации по ведению пациентов с оспой обезьян, и с просьбой уточнения и более широкого определения понятия о случае такого заболевания.
Дело в том, что число случаев инфицирования обезьяньей оспой в Европе стремительно растет.
По данным ВОЗ, Европа сохраняет статус эпицентра вспышки оспы обезьян, так как 85 % всех случаев заражения приходится на этот регион.
«Европа продолжает оставаться эпицентром нарастающей вспышки: в 25 странах зарегистрировано более 1 500 случаев заболевания, что составляет 85 % от общего числа случаев в мире», — сообщил на брифинге 15 июня директор Европейского регионального бюро ВОЗ Ханс Клюге. По его словам, масштабы вспышки представляют реальную угрозу.
Генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус заявил о необходимости собрать комитет по ЧС в связи со сложившейся ситуацией, назвав при этом вспышку «необычной» и «вызывающей беспокойство».
На данный момент зарегистрировано уже более 1 600 подтвержденных случаев оспы обезьян в 39 странах.
Агентство по здравоохранению и безопасности Великобритании (UKHSA) определяет вероятный случай заболевания обезьяньей оспой следующим образом: «Лицо с необъяснимой сыпью на любой части тела плюс один или более классических симптомов или признаков, появившихся после 15 марта 2022 года, либо имеющее эпидемиологическую связь с подтвержденным/вероятным случаем заболевания обезьяньей оспой в течение 21 дня до появления симптомов, либо сообщившее о путешествии в Западную или Центральную Африку в течение 21 дня до появления симптомов, либо являющееся мужчиной, имеющим половые контакты с мужчинами».
Однако среди пациентов с подтвержденным диагнозом нет ни истории путешествий, ни контактов со случаями, связанными с путешествиями в Западную или Центральную Африку. Те случаи, которые регистрируются на сегодняшний день, нуждаются в новом определении от UKHSA, считают авторы открытого письма.
Тем временем передача инфекции внутри сообщества уже происходит, обращают внимание практикующие врачи. Неподготовленному глазу очень легко перепутать оспу с другими дерматологическими диагнозами (например, ветряной оспой, опоясывающим лишаем, простым герпесом, сифилитическим шанкром, гонореей или контагиозным моллюском). Специальные учения, проведенные в США, показали, что 6 из 13 пациентов с признаками оспы (разумеется, сымитированной) получили другие диагнозы, начиная от лихорадки Западного Нила и вплоть до инфекции верхних дыхательных путей.
В феврале 2020 года для определения случая заражения SARS-CoV-2 требовался факт предыдущего контакта с подтвержденным случаем или недавней поездки в китайский Ухань либо итальянскую Ломбардию, напоминают врачи, в то время как в Великобритании уже полным ходом шла передача инфекции в сообществе. Нынешнее определение случая заболевания оспой обезьян однозначно «оставляет за бортом» гетеросексуального пациента с характерной везикулезно-пустулезной сыпью, но без истории поездок или контактов с подтвержденной инфекцией. Такое описание больше подходит для тех людей, которые чаще всего заражаются в эндемичных районах.
Литература о передаче оспы обезьян крайне скудна. При поиске в PubMed по запросу «monkeypox and transmission» всплывает всего 224 текста, опубликованных с 1962 по 2022 год, и в большинстве своем это обзоры по теме, а не исследования с участием людей либо описание реальных случаев.
Лишь в 15 исследованиях с участием людей изучалась передача инфекции, самое крупное включало 2 510 контактов 214 пациентов с оспой обезьян в Заире с 1980 по 1984 год (сообщалось о случаях инфицирования без экзантемы).
В исследовании 2005 года отмечалось, что у вакцинированных против оспы людей с прорывной инфекцией оспы обезьян кожные поражения были незначительными либо вовсе отсутствовали. Длительное выделение вирусной ДНК из верхних дыхательных путей после исчезновения поражений кожи также наблюдалось у пациентов с оспой обезьян, госпитализированных в специализированные инфекционные центры в период с 2018 по 2021 год.
В начале пандемии COVID-19 утверждалось, что вирусом SARS-CoV-2 заражаются капельным путем от симптоматических пациентов, и лишь гораздо позднее появились убедительные доказательства аэрозольной передачи, причем с преобладанием в цепочках передачи бессимптомных или предсимптомных пациентов. И хотя предположения о бессимптомной и воздушно-капельной передаче оспы обезьян могут быть преждевременными, говорят авторы письма в The Lancet, в контексте быстро распространяющейся по всему миру вспышки необходимо рассмотреть возможность и таких способов передачи.
Следует принять все меры предосторожности, чтобы контролировать распространение вируса и одновременно завершить срочные исследования с целью лучшего понимания процесса передачи оспы обезьян от человека к человеку.
ВОЗ намерена переименовать вирус оспы обезьян по просьбе научного сообщества.
Более чем 30 ученых из разных стран составили письмо, в котором призвали дать другое название этому заболеванию. Они считают текущее обозначение вируса неточным, напоминая, что ВОЗ рекомендует избегать реальных названий географических регионов, животных, имен людей, культурных отсылок и иных значимых понятий при наименовании болезней. По мнению инициаторов, смена названия поможет избежать дискриминации и стигматизации.
«Мы работаем с партнерами и экспертами со всего мира над изменением названия вируса оспы обезьян, его ветвей и вызываемого им заболевания. Мы объявим о новом названии в ближайшее время», — отозвался генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус.
Напомним, что употребление существующего термина «оспа обезьян» в организации объясняют тем, что вирус впервые был выявлен именно у этих животных в датской лаборатории еще в 1958 году, в то время как первый случай заболевания человека зарегистрировали только в 1970 году в Конго.
Хотя большинство случаев нынешней вспышки приходится на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, обезьянья оспа исторически не является заболеванием, передающимся половым путем.
Возможно, число случаев передачи вируса на один случай первоначального заражения искусственно завышено из-за условий, в которых в настоящее время происходит передача вируса (высокий уровень тесных контактов). Однако если это так, то возможно, что и другие уязвимые группы будут подвержены такому же риску заражения. Следует отметить: хотя и было установлено, что количество вируса оспы в моче, мазке из горла и конъюнктивальном секрете быстро уменьшается со временем, содержание вируса в засохших пустулах (струпьях) не уменьшается.
На ранних этапах пандемии COVID-19 люди из этнических меньшинств подвергались непропорционально высокому риску заражения COVID-19, но не из-за более высокой предрасположенности к развитию тяжелой формы заболевания, а вследствие более высокой угрозы столкновения с людьми, инфицированными SARS-CoV-2. Несложно предположить, что пациенты из уязвимых групп могут также подвергаться повышенному риску заражения обезьяньей оспой, если будет продолжать расти число случаев.
Помимо того, что определение случаев заболевания обезьяньей оспой не должно упускать из виду группы риска, не менее важно, чтобы это определение не приводило к стигматизации или маргинализации сообществ. Так, например, во время пандемии COVID-19 иностранцы и этнические меньшинства столкнулись со стигмой и дискриминацией из-за ошибочных предположений о якобы повышенном риске заражения, исходящем от них; меры общественного здравоохранения по борьбе с оспой обезьян должны приниматься с учетом предыдущих ошибок, чтобы добиться быстрого выявления основных групп риска, не возлагая несуществующую вину на такие сообщества.
Хотя обезьянья оспа вряд ли причинит такой же вред населению, как COVID-19, уроки, извлеченные из истории с SARS-CoV-2, должны быть разумно использованы; стремительное распространение SARS-CoV-2 в самом начале пандемии можно было бы смягчить, если бы первоначальное терминологическое определение случая было менее строгим, а широкое тестирование населения проведено значительно раньше, утверждают британские врачи.
«Мы предлагаем расширить определение вероятного случая заболевания обезьяньей оспой, включив в него любого человека с необъяснимой везикуло-пустулезной сыпью на любой части тела с продромом в виде лихорадки, недомогания и лимфаденопатии, чтобы меньше случаев заболевания ускользало от внимания врачей. Даже если вначале это может значительно увеличить нагрузку на общественное здравоохранение, определение вероятного случая должно быть уточнено в ближайшие недели и месяцы, когда будут лучше изучены факторы, делающие человека заразным, места вероятного контакта и инкубационный период вируса», — пишут авторы коллективного письма.
В тему
Одновременно на ресурсе MedRxiv появился свежий систематический обзор о наличии, объеме и качестве руководств по клиническому ведению оспы обезьян (MPX), имеющихся в распоряжении мирового здравоохранения.
Был проведен поиск в 6 базах данных с момента их создания до 14 октября 2021 года, а также анализ литературных источников до 17 мая 2022 года, включая все руководства по MPX, содержащие рекомендации по лечению и поддерживающей терапии.
Результат: из 2 026 публикаций лишь 14 реальных практических руководств, причем большинство из них низкого качества с медианным баллом 2 из 7 (при диапазоне 1–7), недостаточно подробные, охватывающие узкий круг тем. Большинство рекомендаций касались взрослых, 5 (36 %) содержали некоторые советы для детей, 3 (21 %) — для беременных и 3 (21 %) — для людей, живущих с ВИЧ. Рекомендации по лечению в основном ограничивались советами по противовирусным препаратам: 7 руководств рекомендовали цидофовир (из них 4 — только для тяжелой MPX), 4 — тековиримат и 1 — бринцидофовир.
Только одно руководство дало рекомендации по поддерживающей терапии и лечению осложнений. Все руководства рекомендовали вакцинацию в качестве постэкспозиционной профилактики (ПЭП). Три руководства рекомендовали иммуноглобулин в качестве ПЭП для тяжелых случаев у людей с иммуносупрессией.
Заключение: полученные результаты свидетельствуют о недостатке научно обоснованных клинических рекомендаций по лечению MPX во всем мире. Ученые и практические врачи обращают внимание, что существует явная и срочная необходимость в проведении исследований в области лечения и профилактики, в том числе для различных групп риска.
Текущая вспышка дает возможность ускорить эти исследования путем скоординированной работы и повышения требований к качеству их проведения. Новые данные должны без промедления быть включены в глобальные доступные руководства, рекомендуется использовать «живую», быстро обновляющуюся по мере поступления новой информации систему руководящих принципов.