Часть вакцин против SARS-CoV-2 разработана на платформе аденовирусных векторов. Между тем появляются сообщения о редких осложнениях аденовирусных вакцин против SARS-CoV-2 в виде тромбоза с синдромом тромбоцитопении (TTS), как правило, среди молодых людей. Высказывается немало гипотез о механизмах развития этого осложнения.
Свой взгляд на проблему предлагают специалисты клиники Мюнхенского университета им. Людвига и Максимилиана. Исследование поддержано Немецким исследовательским фондом и Национальным центром сердечно-сосудистых исследований Германии.
Синдром тромбоза с тромбоцитопенией (TTS)
TTS характеризуется низким уровнем тромбоцитов, образованием сгустков в необычных анатомических участках и активирующими тромбоциты полианионными антителами к тромбоцитарному фактору (PF4). Может проявляться через 4–28 дней после вакцинации. Тромбы могут образовываться в разных частях тела, например в головном мозге (так называемый тромбоз венозного синуса головного мозга) или в брюшной полости (идиопатический тромбоз внутренних вен).
Ученые использовали модели in vitro и in vivo, чтобы охарактеризовать возможные механизмы этого нацеленного на тромбоциты аутоиммунитета, и показали, что именно внутривенная инъекция вакцины (исследовались препараты ChAdOx1nCov-19 производства компании AstraZeneca и Ad26.COV2.S от Johnson & Johnson) запускает образование агрегатов и активацию тромбоцитов. После такой инъекции агрегаты тромбоцитов фагоцитируются макрофагами в селезенке, а остатки тромбоцитов обнаруживаются в маргинальной зоне и фолликулах. Затем развивается выраженный В-клеточный ответ с появлением циркулирующих антител, связывающихся с тромбоцитами.
«Наша работа способствует пониманию TTS и подчеркивает, что случайное введение вакцины непосредственно в кровяное русло может быть потенциальным механизмом поствакцинальной TTS. Следовательно, безопасная внутримышечная инъекция с аспирацией перед введением станет потенциальной профилактической мерой при постановке вакцин на основе аденовируса».
До сих пор TTS связывали исключительно с присутствием активирующих тромбоциты поли-анионных антител к PF4. В работе рассматривается случай 27-летнего пациента с TTS-подобным синдромом и отсутствием выявляемых антител к PF4 и делается вывод, что неактивирующие тромбоциты антитела к PF4/полианиону появляются с низкой частотой у пациентов, вакцинированных как аденовекторным, так и мРНК-препаратом.
Вакцины обычно вводятся внутримышечно и вызывают иммунный ответ главным образом в дренирующих лимфатических узлах. Отталкиваясь от предположения, что аденовирусная вакцина связывается с тромбоцитами крови, исследователи выдвинули версию, что случайная внутривенная инъекция аденовирусной вакцины может привести к образованию агрегатов тромбоцитов с активацией и, возможно, клиренсом тромбоцитов. Действительно, при попадании в сосуд (но не в мышцу!) вакцина ChAdOx1nCov-19 вызвала транзиторную тромбоцитопению у мышей. Эта тромбоцитопения не была определена сдвигом в продукции тромбоцитов, поскольку такие показатели, как ширина распределения тромбоцитов, средний объем тромбоцитов и соотношение крупных тромбоцитов (P-LCR), не демонстрировали изменений.
Снижение количества тромбоцитов напрямую коррелировало с аденовирус-положительными тромбоцитами, циркулирующими в крови через 1 час после в/в инъекции. Мыши, лишенные IgM и IgG, демонстрировали одинаковую кинетику количества тромбоцитов, это указывает на то, что развитие тромбоцитопении в течение 48 ч после внутривенной инъекции ChAdOx1nCov-19 не зависит от антител. Инъекция ChAdOx1nCov-19 приводила к сильному увеличению агрегатов тромбоцитов вокруг аденовирусных частиц. Эти агрегаты имели короткое время существования и быстро исчезали из русла. Исчезновение агрегатов тромбоцитов-аденовирусов предшествовало восстановлению количества тромбоцитов.
«Для дальнейшего исследования, отвечает ли связывание аденовируса за усиление клиренса тромбоцитов, мы совместно вводили меченые тромбоциты, инкубированные с ChAdOx1nCov-19 и с вакциной на основе мРНК BNT162b2 (Pfizer/BioNTech). Мы наблюдали, что тромбоциты, инкубированные с ChAdOx1nCov-19, избирательно удалялись из кровотока (период полураспада 2,8 ± 1,1 ч по сравнению с 10 ± 3,7 ч для тромбоцитов, инкубированных с BNT162b2). Через 24 часа после внутривенного введения ChAdOx1nCov-19 тромбоциты мыши проявляли активированный фенотип с повышенным содержанием P-селектина (CD62P) по сравнению с внутримышечной инъекцией».
«Известно, что тромбоциты связывают и переносят с кровью патогены к фагоцитам в селезенке и печени, чтобы вызвать адаптивный иммунный ответ. В селезенке тромбоциты присутствуют в большом количестве в красной пульпе в нормальных условиях, но при связывании патогена откладываются в краевой зоне и фолликулах, которые являются преобладающими областями адаптивного иммунного ответа. Поэтому мы проанализировали локализацию тромбоцитов после в/в инъекции. Чтобы маркировать тромбоциты, вводилось флуоресцентное неактивирующее антитело Gp1b. Анализ его содержания в селезенке после в/в инъекции в отличие от в/м выявил заметное скопление материала Gp1b в маргинальной зоне и фолликулах (эти области лишены тромбоцитов в обычных условиях). У животных, которым вводили препарат в/м, сигнал Gp1b идентифицировал круглые и интактные тромбоциты в красной пульпе селезенки. Профессиональные фагоциты, особенно макрофаги красной пульпы, активируют фагоцитоз или опсонизируют тромбоциты в селезенке. В соответствии с этим мы обнаружили повышенное поглощение тромбоцитов макрофагами селезенки после в/в инъекции ChAdOx1nCov-19 (по сравнению с в/м)».
Чтобы понять динамику переноса тромбоцитов и аденовирусов более подробно, были проведены совместный меченый контроль и инъекция ChAdOx1nCov-19, инкубация тромбоцитов, 4D-микроскопия селезенки и снова отмечено преимущественное нацеливание нагруженных вирусом тромбоцитов на профессиональные фагоциты в селезенке. Отслеживание отдельных клеток выявило снижение подвижности и усиление адгезии тромбоцитов, предварительно обработанных ChAdOx1nCov-19, к макрофагам. Был сделан вывод, что презентация антигенов тромбоцитов в селезенке может запускать выработку антител к тромбоцитам и приводить ко второй, отсроченной волне истощения тромбоцитов.
«Мы использовали in vitro и мышиные модели вакцинации ChAdOx1nCov-19, чтобы показать, что внутривенная инъекция этой вакцины запускает образование агрегатов тромбоцитов с вектор-аденовирусом и активацию тромбоцитов. Это приводит к тромбоцитопении и поглощению этих агрегатов профессиональными фагоцитами в селезенке. В результате антигены тромбоцитов и аденовирусов запускают образование аутоантител, направленных на тромбоциты, о чем свидетельствует увеличение циркулирующих антитромбоцитарных IgG и IgM. Наши результаты могут объяснить редкую частоту TTS, поскольку случайная внутривенная инъекция в дельтовидную мышцу считается маловероятным событием по анатомическим причинам. CDC не рекомендует проводить аспирацию во время внутримышечного введения вакцин. Однако в случае вакцин на основе аденовируса аспирация перед инъекцией может стать простой профилактической мерой против TTS».
По сути, авторы исследования представили первое экспериментальное подтверждение потенциальной последовательности событий, которые могут привести к TTS у некоторых пациентов: тромбоцитопения может быть результатом случайного попадания вакцины в кровяное русло во время инъекции с последующей агрегацией тромбоцитов с аденовирусом, которая, в свою очередь, запускает активацию и последующий клиренс тромбоцитов в селезенке. Этот процесс не зависит от антител и, скорее всего, клинически не проявляется. Затем фагоцитоз и обработка агрегатов тромбоцитов и аденовируса профессиональными фагоцитами создает перекрестно-реактивный иммунный ответ, который завершается задержкой появления связывающих тромбоциты антител. Эти связывающие тромбоциты антитела могут вызывать вторую волну клинически очевидной тромбоцитопении за счет активации или опсонизации тромбоцитов.
Соответствует ли гипотеза немецких врачей реальности, покажут дальнейшие исследования. Но правила определенно остаются прежними: нельзя вводить вакцину в кровеносный сосуд. И уж совсем несложно, придерживая шприц, чтобы он не двигался, потянуть за поршень и убедиться, есть ли в шприце кровь, и в случае положительного ответа выполнить инъекцию повторно.
В тему
Американское общество гематологов (ASH) обновило рекомендации по вакцин-индуцированной тромботической тромбоцитопении.
Диагноз тромбоза с синдромом тромбоцитопении (TTS) должен соответствовать четырем критериям:
- вакцина против COVID-19 вводилась в течение 42 дней до развития симптомов;
- венозный или артериальный тромбоз (чаще церебральный либо абдоминальный);
- тромбоцитопения;
- положительный результат на тромбоцитарный фактор 4 (PF4) (гепарин-индуцированная тромбоцитопения).
Случаи TTS крайне редки. Риск смерти от COVID-19 или тяжелых осложнений заболевания, включая тромбозы, намного превышает риск TTS. На сегодняшний день TTS регистрируются с большей вероятностью после введения аденовирусных вакцин AstraZeneca и Johnson и Johnson, чем мРНК-вакцин.
Симптомы
Через 4–30 дней после вакцинации могут появиться какие-либо из следующих симптомов: сильная головная боль, визуальные изменения, боль в животе, тошнота и рвота, боль в спине, сбивчивое дыхание, боль в ноге или отек, петехии, небольшие гематомы или кровоточивость.
При подозрении на TTS: немедленно выполнить общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; анализ на уровни фибриногена и D-димера; определение PF4 методом ИФА; визуализация тромбоза. Следует избегать использования гепарина до тех пор, пока не будет исключен TTS или не будет поставлен другой диагноз.
Терапия
Введение внутривенно иммуноглобина, антикоагулянтная терапия до получения результатов ИФА-теста на PF4, если есть признаки серьезного тромбоза и хотя бы один из следующих: положительный результат визуализирующего исследования либо низкий уровень тромбоцитов. Если результат ИФА-теста на PF4 отрицательный и тромбоцитопения отсутствует, TTS исключается; лечить как стандартную венозную тромбоэмболию. Если нет никаких визуальных подтверждений тромбоза, но низкий уровень тромбоцитов и высокий D-димера или положительный ИФА на PF4; если есть тромбоцитопения, нет признаков тромбоза и отрицательный результат ИФА-теста на PF4 — как иммунную тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП).
Специалисты ASH советуют избегать переливания тромбоцитов, если не было опасного для жизни кровотечения или неизбежного хирургического вмешательства.