Более 1 900 специалистов из разных стран и всех регионов Беларуси приняли участие в работе II съезда Евразийской аритмологической ассоциации и VIII съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь. Представительный медицинский форум состоялся на базе БГМУ.
На торжественном открытии выступила председатель Совета Республики Национального собрания Республики Беларусь Наталья Кочанова, подчеркнув, что здравоохранение и здоровье граждан всегда были и остаются приоритетом национальной политики нашей страны.
Наталья Кочанова зачитала обращение Президента Александра Лукашенко к делегатам съездов.
Важность кардиологии, которую вы выбрали делом своей жизни, трудно переоценить. Сердечно-сосудистые заболевания являются самыми распространенными для жителей развитых стран, и Беларусь не исключение. Поэтому профилактике и лечению данной патологии мы уделяем особое внимание. Наши высококлассные специалисты всегда готовы обмениваться опытом с зарубежными коллегами. Убежден, что ваша встреча будет способствовать укреплению профессиональных связей.
Наталья Кочанова вручила почетные грамоты Совета Министров специалистам РНПЦ «Кардиология» – заведующему отделом анестезиологии и реанимации Андрею Валентюкевичу и главному научному сотруднику лаборатории хирургии сердца, профессору Людмиле Гелис.
Участников и гостей двух съездов поприветствовал министр здравоохранения Дмитрий Пиневич. В своем выступлении глава ведомства анонсировал ряд значимых событий в сфере здравоохранения, которые произойдут в ближайшие несколько месяцев.
В Беларуси на развитие кардиологической службы направляются огромные ресурсы. В следующем году закончится строительство мощнейшего корпуса РНПЦ «Кардиология». В ближайшее время откроем новый корпус трансплантологии Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, в котором тоже есть мощная кардиохирургическая служба, в ноябре — новый кардиохирургический корпус в Могилевской областной клинической больнице.
В планах построить (и этот вопрос уже согласован) новый корпус кардиохирургии в Минской областной клинической больнице, также определена тактика развития кардиологической службы в Брестском регионе. В рамках президентской программы по ускоренному развитию городов завершается формирование сети территориальных ангиографических центров с современными лабораториями (их 18) для оперативного оказания помощи прежде всего пациентам с острым коронарным синдромом.
Дмитрий Пиневич вручил нагрудные знаки «Выдатнiк аховы здароўя», почетные грамоты и благодарности Минздрава. Среди награжденных — специалисты РНПЦ «Кардиология», БГМУ, Минского НПЦ ХТиГ, Гродненского областного клинического кардиологического центра и Брестского областного кардиологического диспансера, Жлобинской и Солигорской ЦРБ.
Андрей Ардашев, председатель Евразийской аритмологической ассоциации профессор:
Гостеприимная белорусская земля стала вторым домом для нашей ассоциации. Объединившись, мы сделали важный шаг вперед, но это было бы невозможно без горячей поддержки белорусского кардиологического сообщества и лично профессора Натальи Митьковской, которая провела колоссальную работу по подготовке сегодняшнего грандиозного мероприятия.
Огромный плюс в том, что мы не разделены по узким сферам интересов. Программа построена таким образом, чтобы обсудить все возможные проблемы кардиологического пациента с позиций аритмологии, кардиологии, кардиохирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии и высоких технологий, а также с участием других смежных специалистов, в том числе врачей общей практики, от которых во многом зависят раннее выявление и профилактика сердечно-сосудистой патологии. Пожалуй, это беспрецедентный пример на постсоветском пространстве.
Андрей Ардашев вручил почетные дипломы Евразийской аритмологической ассоциации министру здравоохранения Дмитрию Пиневичу, а также ряду белорусских и российских специалистов.
С приветственным словом также выступили ректор БГМУ, доктор мед. наук, профессор Сергей Рубникович и председатель РК БПРЗ Вячеслав Шило.
Завершая торжественную часть, директор РНПЦ «Кардиология», главный внештатный кардиолог Минздрава Наталья Митьковская призналась, что очень переживала о том, чтобы эпидобстановка не помешала проведению столь значимого для международного кардиологического сообщества мероприятия, и поблагодарила всех, кто внес свой вклад в его организацию.
В конце первого пленарного заседания состоялась передача полномочий председателя Евразийской аритмологической ассоциации. В ближайшие три года ее возглавит профессор Наталья Митьковская.
Материалы с пленарных заседаний съезда
На пленарных заседаниях II съезда Евразийской аритмологической ассоциации и VIII съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Беларуси выступили ведущие специалисты, доктора медицинских наук из разных стран. В докладах рассматривались самые актуальные вопросы профилактики, раннего выявления и дифференциальной диагностики, повышения эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечения инфекционной безопасности в кардиохирургии и кардиореанимации. Представляем вашему вниманию выступления с первого пленарного заседания.
Тактика лечения фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий — один из наиболее распространенных видов аритмий, значительно снижающий качество жизни пациентов, повышающий риск развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сердечной недостаточности (СН) и других кардиальных осложнений. Тактике лечения данной патологии посвятил свой доклад генеральный директор Евразийской аритмологической ассоциации, заведующий научным отделом аритмологии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, доктор мед. наук, профессор Андрей Ардашев.
Андрей Ардашев:
В настоящее время для контроля ритма и/или ЧСС на фоне фибрилляции предсердий (ФП) применяются антиаритмическая терапия, препараты контроля ЧСС (бета-блокаторы, дигоксин, верапамил и др.), метод радиочастотной абляции (РЧА). С целью профилактики эмболических осложнений назначаются антикоагулянты. Также важна модификация факторов риска ФП (лечение АГ, апноэ, коморбидных заболеваний, снижение избыточного веса). При этом данные многочисленных исследований последних лет убедительно доказывают, что именно РЧА на сегодняшний день является наиболее эффективным методом восстановления и сохранения синусового ритма.
Специалист напомнил, что точные механизмы ФП до сих пор остаются недостаточно изученными. Известны две противоречащих друг другу концепции: гипотеза диффузных множественных волн и фокусная теория, которая предполагает локальный источник.
Андрей Ардашев:
Существует как минимум 8 различных методологических подходов к катетерной РЧА. С 2017 года в качестве конечных точек — маркеров окончания процедуры катетерной РЧА — используется 18 различных критериев, а на сегодняшний день уже 20. Все они строятся на физиологических феноменах, которые мы регистрируем изнутри сердца.
Специалист привел данные различных исследований, в которых сравнивались разные методологические подходы РЧА, первичной конечной точкой которых являлось отсутствие рецидивов ФП после процедуры. Достоверных отличий получено не было.
Андрей Ардашев:
Известное исследование CASTLE-AF подтверждает значимость РЧА как одного из ключевых методов лечения ФП и СН. В 2016 году в мультицентровом рандомизированном исследовании ААТАС было доказано, что РЧА действительно достоверно превосходит наиболее эффективное антиритмическое лекарственное средство амиодарон по эффективности контроля сердечного ритма у пациентов с персистирующей ФП и ХСН с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка. У данной категории пациентов РЧА уменьшает общую смертность, частоту госпитализаций и улучшает качество жизни.
Эволюция проблемы хронической сердечной недостаточности
Генеральный директор НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН, главный кардиолог Минздрава России Сергей Бойцов рассказал об эволюции социальной значимости и методов лечения ХСН.
Факторы, ведущие к ХСН, можно разбить на две группы: причинные, т. е. имеющие причинно-следственную связь с развитием болезни (АГ, ИБС, ФП, хроническая болезнь почек и др.) и коморбидные (СД, ожирение, ХОБЛ, новообразования и др.).
Сергей Бойцов:
Остаются пока нерешенными проблемы регистрации и учета ХСН, т. к. это не самостоятельное заболевание, а осложнение. Как следствие, в МКБ-10 имеется неполная или противоречивая информация, отмечаются различия в подходах и кодированию ХСН в клинических и патологоанатомических диагнозах не только между странами, но и между регионами и даже внутри стационара. В МКБ-11 сделан важный шаг вперед: выделены две новые строчки, дифференцирующие ХСН с сохраненной и со сниженной фракцией выброса (ФВ). Это позволит нам более четко описывать диагноз, что важно в плане лечения и особенно в плане трактовки летальных исходов.
Отмечается обратное соотношение видов ХСН у мужчин и женщин. Среди мужчин преобладает ХСН с низкой ФВ, у женщин — с сохраненной ФВ. Это связано с причинами развития ХСН: у мужчин чаще встречается постинфарктный кардиосклероз, ИБС, у женщин — АГ, СД, хроническая болезнь почек.
Сергей Бойцов:
По данным исследовательского популяционного проекта «Эпоха», в России у 71 % пациентов с ХСН величина ФВ ≥60 %, — сообщил Сергей Бойцов. — Повлиять на смертность от ХСН с низкой ФВ можно, повысив эффективность профилактики, раннего выявления и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, для пациентов с сохраненной ФВ — адекватным лечением коморбидной патологии. Данные регистров показывают, что 22 % мужчин и 39 % женщин с ХСН с низкой ФВ и 50 % всех пациентов с ХСН с сохраненной ФВ умирают не от сердечной недостаточности, а от другой патологии.
Эволюция методов лечения ХСН связана с появлением новых классов лекарственных средств. До 1960-х годов применялись только сердечные гликозиды и диуретики. В 1970-е к ним добавились периферические вазодилататоры, в последующие два десятилетия — бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, а также сартаны.
Сергей Бойцов:
В интервале 2000–2010 годов никаких новшеств в ведении пациентов с ХСН не было, и вот в последнее десятилетие появились АРНИ (ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина), ИНГКТ-2 (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2), новые АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов). Все это расширило возможности лечения ХСН с низкой ФВ, а вот с сохраненной ФВ ситуация сложнее. В последних рекомендациях ESС (Европейское общество кардиологов) пока ничего нового, остается скрининг и устранение этиологических факторов, лечение коморбидной патологии, при застойных явлениях — диуретики. Поиски и научные исследования в этом направлении продолжаются.
Хирургическое лечение ХСН
Выступление заместителя директора по инновационному развитию и высоким технологиям РНПЦ «Кардиология», академика НАН Беларуси Юрия Островского было посвящено кардиохирургическим вмешательствам при ХСН. Распространенность и летальность от данной патологии сравнима с пандемией: 76 млн человек в мире страдают ХСН, в России — 7,9 млн (в т. ч. у 5,1 млн пациентов — клинически выраженные формы), в Беларуси — 189 тысяч. По данным статистики, 1 из 5 пациентов с СН умирает в течение года.
Юрий Островский:
Патофизиологические процессы при первичном поражении миокарда через апоптоз и некроз приводят к изменению конфигурации левого желудочка (ЛЖ), его эллиптическая форма становится сферической, меняется ориентация миокардиальных волокон. В итоге снижается ФВ. Компенсаторные механизмы приводят к ремоделированию, вазоконстрикции. С расширением полости ЛЖ развивается недостаточность митрального клапана, что ускоряет развитие СН. Величина конечного систолического объема ЛЖ коррелирует с риском смерти.
За последние 10 лет в мире не отмечается прогресса в лечении терминальной СН медикаментозными методами, и единственным радикальным способом спасти жизнь таких пациентов является трансплантация донорского сердца. Стоимость ее в зависимости от страны и клиники составляет от 50 до 300 тысяч долларов.
Юрий Островский:
Гражданам Беларуси этот вид лечения доступен бесплатно с 2012 года. Выполнено 463 трансплантации сердца (в последние несколько лет порядка 50 ежегодно), 3 ретрансплантации, по 2 пересадки комплексов «сердце — легкие» и «сердце — почки», 5 пересадок легких. Результаты — на уровне ведущих клиник мира.
До наступления терминальной стадии СН применяются три вида лечения: фармакологический, хирургический и механический. Последние заключаются в имплантации пациенту различных систем механической поддержки кровообращения.
Более подробно Юрий Островский рассказал о хирургических технологиях. Все имеющиеся в мире высокие технологии внедрены и развиваются в нашей стране: аортокоронарное шунтирование, протезирование и пластика клапанов сердца, кардиомиопластика, ремоделирование ЛЖ, клеточные/генные технологии и др. Некоторые запатентованные белорусскими специалистами устройства для клапанной коррекции, а также технология циркулярной пластики ЛЖ, дают отличные результаты и получили признание в мире. Первой на постсоветском пространстве Беларусь внедрила кардиосинхронизирующие вмешательства с раздельной стимуляцией правого предсердия и желудочков.
Из последних внедрений кардиохирургов совместно с рентгенэндоваскулярными хирургами и кардиологами — миниинвазивное ремоделирование формы и объема ЛЖ с применением системы BioVentrix (через минимальный разрез в 4-м межреберье). Юрий Островский поделился результатами 19 таких вмешательств. К слову, несколько сложнейших пациентов были прооперированы по данной технологии в дни, когда проходил съезд, белорусскими кардиохирургами совместно с американскими коллегами.
Новые технологии ресинхронизирующей терапии у пациентов с ХСН
Руководитель Одесского регионального центра кардиохирургии, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук Юрий Карпенко поделился опытом проведения ресинхронизирующих вмешательств у пациентов с ХСН.
Юрий Карпенко:
Применяемая ранее традиционная стимуляция правого желудочка (ПЖ) при нарушениях атриовентрикулярного проведения и хронических АВ-блокадах может приводить к серьезному нарушению сократимости ЛЖ и ПЖ и прогрессированию СН.
Бивентрикулярная ЭКС, по данным исследований, не уменьшает смертность и уровень госпитализации по поводу СН. Поэтому в последнее время стремительно возрастает научный и практический интерес к прямой стимуляции пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса и проводящей системы сердца.
Специалист уточнил, что в отличие от применявшейся ранее стимуляции ПЖ новые технологии не меняют геометрию активации ПЖ и ЛЖ, а у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса могут восстановить естественную геометрию ЛЖ и, соответственно, форму и ширину комплекса QRS. В ходе своего выступления Юрий Карпенко представил схемы и видео проведения ресинхронизирующих вмешательств с хорошими результатами.
Выбор антитромботической терапии после инфаркта миокарда
Распространенность ИБС в мире в 2019 году составляла 197 млн, смертность — 9,1 млн. В структуре причин смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний на ИБС приходится 49 %. По данным ESС, 38 % пациентов с ИБС имеют в анамнезе ИМ. О тактике антитромботической терапии после перенесенного ИМ в своем выступлении рассказала заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), доктор мед. наук, профессор Наталья Козиолова.
Наталья Козиолова:
Пациенты со стабильной ИБС и наличием ИМ в анамнезе характеризуются высоким риском рецидива значимых сердечно-сосудистых событий. Порядка 40 % случаев повторного ИМ происходит в период от 2 до 5 лет после первичного ИМ, при этом смертность достигает 13 %. Поэтому колоссальное значение имеет грамотная и рациональная тактика ведения пациента после ИМ.
В рекомендациях ESС 2019 года изложены длительность и состав антитромботической терапии для пациентов с ИБС. В дополнение к ацетилсалициловой кислоте (АСК) рекомендуется назначать любой из препаратов: клопидогрел, прасугрел, ривароксабан или тикагрелор с возможностью продления этой терапии более года при наличии показаний.
Наталья Козиолова:
С тех пор опубликовано множество различных научных работ, которые так или иначе доказывают эффективность двойной антитромбоцитарной терапии в сравнении с монотерапией аспирином для пациентов с ИМ в анамнезе. Однако уровень доказательности для различных комбинаций препаратов разный, — акцентировала внимание Наталья Козиолова.
Так, комбинация АСК + клопидогрел снижает риск ИМ, инсульта, сердечной недостаточности на 20 %, но в 1,2 раза увеличивает риск умеренных кровотечений. По другим данным, комбинации АСК + клопидогрел или прасугрел при снижении риска значимых сердечно-сосудистых событий увеличивает не сердечно-сосудистую смерть более чем в 2 раза. При комбинации АСК + тикагрелор более чем в 2 раза возрастает риск больших кровотечений и не снижается общая смертность.
Наталья Козиолова:
Данные метаанализа шести рандомизированных исследований показали, что клиническая выгода от указанных комбинаций всего 11 %, что может относиться к классу доказательности IIb В. Поэтому при назначении комбинации этих лекарственных средств сроком более года необходимо тщательно оценивать риски ишемии и кровотечений.
Комбинация АСК + ривароксабан показала более обнадеживающие результаты. При проведении исследований выяснилось, что ривароксабан (антикоагулянт, селективный ингибитор 10-го фактора крови) обладает еще и собственным антитромбоцитарным эффектом, блокируя РR-рецепторы тромбоцитов, препятствуя их агрегации.
Наталья Козиолова:
В исследовании COMPASS изучена схема, включающая аспирин 100 мг 1 р в сутки плюс ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки. Получены следующие результаты: снижение риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых событий на 26 %, ишемического неуточненного инсульта — на 50 %, смертности от всех причин — на 23 %.
В марте этого года был представлен независимый метаанализ четырех рандомизированных исследований (n = 75 167). Сравнивались 4 двойные комбинации и доказано, что только комбинация АСК 100 мг 1 раз в сутки плюс ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки при снижении сердечно-сосудистой смертности снижает также общую смертность, при этом не увеличивает риск интракраниальных кровотечений и имеет меньшие риски других кровотечений по сравнению с комбинациями других трех препаратов.
Воспаление и миокард
Доклад директора РНПЦ «Кардиология», заведующей кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктора мед. наук, профессора Натальи Митьковской был посвящен проблеме острых миокардитов и хронической воспалительной кардиомиопатии. По данным глобального исследования, установлено 22 случая этих клинических состояний на 100 тысяч населения в год. В 2020 году американские специалисты опубликовали свою точку зрения по данной нозологии, которую классифицировали с позиций этиологии, фазы и степени тяжести заболевания, доминирующих симптомов и патологических изменений.
Наталья Митьковская:
Для острого миокардита характерен малый промежуток времени от появления симптомов до постановки диагноза, обычно менее месяца. Хроническая воспалительная кардиомиопатия указывает на воспаление миокарда (с установленной дилатационной или гипокинетической недилатационной кардиомиопатией), которое в поздних стадиях развивается в фиброз без признаков выявляемого воспаления.
По данным международных регистров, морфологический анализ при внезапной сердечной смерти в 8,9 % случаев выявил воспалительную кардиомиопатию у взрослых. Примечательно, что при жизни никто из этих людей не наблюдался у врача. У детей, по некоторым данным, этот показатель достигает 40 %!
Причиной возникновения заболевания в большинстве случаев являются РНК- и ДНК-содержащие вирусы, а также индивидуальные особенности иммунной системы каждого конкретного человека, поскольку в патогенезе развития заболевания присутствуют иммуноопосредованные повреждения миокарда.
Наталья Митьковская:
По результатам наших исследований образцов миокарда методом ПЦР, в 30 % случаев выявлялась аденовирусная инфекция. ESС официально предложены следующие критерии клинического подозрения на миокардит: наличие более 1 клинического проявления (острая боль в груди и впервые возникшая одышка до 3 месяцев; подострая хроническая одышка более 3 месяцев; учащенное сердцебиение или необъяснимый кардиогенный шок) плюс наличие более 2 диагностических критериев различной категории (ЭКГ-особенности повреждения сердца, повышенный уровень маркеров некроза миокарда, функциональные нарушения при ЭхоКГ, изменения, выявляемые при МРТ).
При этом уточняется: «при отсутствии ангиографически обнаруживаемой ИБС, ранее выявленных сердечно-сосудистых заболеваний». По мнению Натальи Митьковской, данное уточнение некорректно, т. к. у одного и того же пациента вполне могут быть одновременно две проблемы, например, коронарный атеросклероз (диагностированный ранее) и воспаление, возникшее в результате встречи с возбудителем инфекции. К слову, такое бывает в т. ч. после перенесенной коронавирусной инфекции.
Дифференциальная диагностика хронической воспалительной кардиомиопатии чрезвычайно сложна, особенно на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Единственной жалобой у некоторых пациентов бывает слабость, при этом сократительная функция миокарда может быть сохранена на начальном этапе. Пациенты также могут жаловаться на сердцебиение, боль в сердце, одышку, отеки, в 30 % случаев наблюдается повышение температуры. По данным белорусских исследователей, 2,6 % случаев миокардитов протекают бессимптомно.
Наталья Митьковская:
Диагностикой первой линии у всех пациентов с подозрением на миокардит и воспалительную кардиомиопатию должно быть определение уровней тропонинов, СОЭ и С-реактивного белка. Необходимо выполнить стандартную трансторакальную ЭхоКГ, причем ее рекомендуется повторять в процессе госпитализации пациентов с нестабильной гемодинамикой. Гистологически подтвержденная ВКМП на УЗИ иногда имитирует дилатационную гипертрофическую рестриктивную кардиомиопатию, может имитировать ИБС. При проведении МРТ выявляются признаки острого повреждения миокарда, вирусопосредованного миокардита с внутрисердечными тромбозами.
Как альтернативный метод неинвазивной диагностики может применяться ПЭТ. Тесты второй линии — коронароангиография, кардиоваскулярная МРТ или эндомиокардиальная биопсия.