В Республиканском центре медреабилитации и бальнеолечения накоплен большой опыт помощи пациентам с болевыми синдромами. Уникальные методы диагностики и лечения, богатая физиотерапевтическая база, отделение традиционной китайской медицины — все это стало хорошим подспорьем для создания Центра хронической боли — лечебно-реабилитационного, мультидисциплинарного, проблемно ориентированного, ведь к таким пациентам нужен комплексный подход. О том, какой именно, узнали корреспонденты «Медвестника».
Лечение как многофакторный процесс
Марина Тукало, врач-невролог консультативного отделения, кандидат мед. наук:
Пациенты с хронической болью (ХБ) обращаются ежедневно и составляют 50–60 % от пришедших на прием. Чаще это головная боль напряжения, скелетно-мышечные боли, вертеброгенная патология, боли, связанные с туннельными синдромами, например, синдром запястного канала.
Причины ХБ разнообразны. В первую очередь неправильная двигательная активность. Во-вторых, эмоциональный фон: при депрессии усиливаются хронические болевые синдромы. В-третьих, ошибки, связанные с приемом лекарственных средств: неверно подобранные препарат или дозировка, чрезмерная продолжительность терапии, что запускает процесс хронизации.
Пандемия COVID-19 только подтверждает вышеназванные факторы. Пациенты с болью в спине, головной болью стали обращаться все чаще.
Хроническая боль отмечается у 20–40 % перенесших COVID-19 (постковидный синдром).
Марина Тукало:
Для кого-то сыграл свою роль переход на удаленный режим работы (неправильная организация рабочего места дома с нарушением позы и длительным напряжением мышц спины и конечностей, гиподинамия). На медиках сказались возросшая нагрузка, причем и физическая, и эмоциональная, отсутствие возможности полноценного восстановления в отпускной период. Негативные новости о пандемии запускали каскад психоэмоциональных нарушений.
В Центре хронической боли также будут заниматься мигренью.
Марина Тукало:
Таких пациентов на приеме гораздо меньше, чем с хроническими болевыми синдромами, тем не менее около 10 %. Лечение мигрени подразумевает как снятие острого приступа, так и подбор профилактической (медикаментозной и немедикаментозной) терапии, эффективной при прохождении полного курса.
При диагностике ХБ невролог в первую очередь задает ряд вопросов: где именно болит? как (характер боли)? насколько сильно? когда возникла боль (острая или хроническая) и как меняется в течение дня? как часто и от чего обостряется (зависимость от физических нагрузок, связь с положением тела, ходьбой и др.)? чем лечился пациент, что помогало?
Уровень боли оценивается с помощью визуально-аналоговой шкалы, которая помогает проследить эффект лечения. Нейропатическая боль диагностируется с применением опросника DN4. Особая группа — пациенты с сахарным диабетом. Для этой категории у невролога под рукой стандартизированные опросники — общая шкала неврологических симптомов (TSS) для оценки субъективных ощущений пациента (жжения, парестезии, онемения и боли) и шкала нейропатического дисфункционального счета (NDS) для объективной оценки нарушения различных видов чувствительности и состояния рефлексов.
В своей практике Марина Тукало применяет электронейромиографию — современный метод диагностики, позволяющий судить о состоянии нервов, мышц, выявлять нарушения нервно-мышечной передачи.
Марина Тукало:
Электронейромиография дает ответы на вопросы об уровне и степени поражения исследуемых нервов, что в свою очередь помогает установить место воздействия, например, при выполнении физиопроцедур, лечебных блокад, а также оценить динамику лечения.
С учетом специализации центра акцент в лечении ХБ сделан на немедикаментозной терапии, причем неспецифической, уточняет Марина Тукало.
Марина Тукало:
В Европе общение с пациентом врачи начинают с беседы и обучения. Необходимо удостовериться том, что человек понимает: существуют биологические, психологические и социальные причины его боли. Он должен полностью осознавать, что может влиять на свою боль без лекарств. Следует научить пациента избегать провоцирующих боль движений.
В первую очередь говорим о модификации образа жизни, выработке правильного двигательного стереотипа, необходимости лечебных упражнений, которые значительно снижают выраженность скелетно-мышечной боли, боли при туннельном синдроме, улучшают кровоток в проблемных зонах. Вторая составляющая — физиотерапия. Хорошо снимает воспаление, отек тканей и стимулирует кровообращение магнитолазеротерапия. Эффективны электростимуляция нервов и мышц, электрофорез с ипидакрином, особенно при туннельных синдромах, радикулопатиях, после травм.
Эти методы способствуют регенерации нервов, улучшению передачи нервных импульсов и оказывают умеренный анальгетический эффект. Пациентам с болевыми синдромами назначаем лечебный массаж, кинезиотейпирование. Третья составляющая — фармакотерапия. При подборе лекарственных средств руководствуемся международными и национальными рекомендациями.
Так, в ряде случаев эффективны местные анестетики (пластыри, блокады), НПВП коротким курсом, при наличии болезненного мышечного спазма — миорелаксанты. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по изучению боли, препаратами выбора в лечении ХБ являются антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) и антидепрессанты (дулоксетин, эсциталопрам, венлафаксин и др.).
Как и лечение любого состояния, терапия ХБ — многофакторный процесс, связанный с индивидуальными особенностями восприятия боли, восстановления и т. д. Имеют значение социальное положение и возраст пациента.
Марина Тукало:
Для начала выясняем причину боли, затем составляем индивидуальную программу взаимодействия с пациентом. Подбираем комплекс упражнений, которые можно выполнять в домашних условиях на фоне лекарственной поддержки (при необходимости). Усиливаем эффект физиотерапией и лечебной физкультурой. Но, конечно, на первом месте стоит нормализация режима труда и отдыха, положительный психологический настрой и установка на выздоровление.
Гиподинамия как фактор риска
Врач-ревматолог, рефлексотерапевт Борис Дмитриев лечением болевых синдромов занимается с 2015 года.
Борис Дмитриев:
Практически каждый пациент на моем приеме — с болевым синдромом, связанным с проблемами в суставах или позвоночнике. Ревматоидный артрит, артроз, остеохондроз — это всегда в первую очередь вопросы боли. В основном обращаются пациенты старше 40 лет. Часто это люди, ведущие сидячий образ жизни, с болями в пояснице, шее. И здесь очень хорошо себя зарекомендовала прикладная кинезиология.
«Обращается пациент с болью в пояснице. Как правило, в ходе осмотра возникают вопросы по работе мышц таза, в первую очередь больших ягодичных. Если человек постоянно сидит на мышце, то пережимает ее, блокируется кровоток. Встать он должен за счет уже упомянутых больших ягодичных мышц, но они не включаются».
Борис Дмитриев:
В таком случае идет перенапряжение поясничного отдела позвоночника (наверняка многие вспомнят, что, посидев долго, особенно на низкой опоре, после вставания не могут выпрямить спину), — комментирует врач этот классический пример из практики.
То же самое в процессе ходьбы: во время отталкивания ногой вместо ягодичных нагружаются квадратные мышцы поясницы. Отсюда в том числе формируются грыжи поясничного отдела позвоночника, миофасциальные болевые синдромы. Большие ягодичные мышцы стабилизируют таз. Если они гипотоничны, происходит компенсаторное укорочение грушевидных мышц, так как организм все-таки пытается таз стабилизировать.
Как следствие — компрессия седалищного нерва, верхнего и нижнего ягодичных нервов. Отсюда и синдром грушевидной мышцы, и гипотония мышц ноги (и возможная причина развития плоскостопия). Довольно часто проблема гипотонии больших ягодичных мышц кроется в шее (рефлекторная связь с 3-м шейным позвонком), и получается, что лечить нужно в первую очередь ее.
Из отведенных на прием 30 минут порядка 25 уходят на сбор анамнеза и работу с телом пациента (за исключением системных заболеваний — там иной подход).
Борис Дмитриев:
Часто получается, что та же грыжа, диагностированная с помощью МРТ, на самом деле к боли в пояснице не приводит (здесь помогают функциональные тесты). Причина может быть биомеханического характера: возможно, не работают определенные мышцы или миофасциальная цепь, есть проблемы с внутренними органами, из-за чего опять же идет рефлекторное нарушение работы мышц.
Всегда, когда находишь причину, пытаешься понять, как можно помочь. Часто пациент ложится на кушетку с болью, отработаешь мышцы — и человек встает без боли. Но это на полчаса, потому что потом мышца опять выключится. Поэтому даю упражнения на дом, и постепенно проблему удается решить. Если человек тренируется постоянно, спустя некоторое время он получает довольно стойкий результат.
При необходимости добавляются лекарственные препараты, физиотерапия и другие методы.
Борис Дмитриев:
У нас работают 6 рефлексотерапевтов. Открыт зал ЛФК, применяются озоно-, гирудотерапия, мануальная терапия, тейпирование, ударно-волновая терапия, которая доступна далеко не в каждом учреждении. Словом, есть хорошая база, на которой можно развивать Центр хронической боли. Но главное, что подразумевает эффективное лечение ХБ, — это мультидисциплинарный подход, умение видеть организм целиком.
Важно объединить специалистов разных профилей, и сейчас мы отрабатываем алгоритмы взаимодействия. Но не могу сказать, что до этого мы работали поодиночке. Некоторые пациенты нуждаются в консультации смежных специалистов, и попасть к ним можно довольно быстро.
Болезнь, по словам Бориса Александровича, — это нарушение адаптации организма к окружающей среде, которое чем-то проявляется. И болит, как правило, не то место, где локализована причина, а то, где имеется срыв адаптации.
«Допустим, у человека болит плечо, но причина на самом деле в неработающей большой грудной мышце, а большая грудная мышца — это ассоциация с печенью. Таким образом, работать нужно с печенью, а там может быть биохимическое нарушение, а может — укорочение связок. Или не работает диафрагма, вследствие чего нарушен дренаж печени».
Борис Дмитриев:
Чем хороша прикладная кинезиология: через мануальное мышечное тестирование идет взаимодействие с нервной системой, которая показывает локализацию нарушения в организме. К примеру, есть проблема в стопе. Со стопы начинаются 5 миофасциальных цепей, которые идут через все тело к голове.
Соответственно, если мышцы стопы не работают, выключается вся цепь и что-то должно взять на себя нагрузку. В итоге человек может прийти не к травматологу или ревматологу, а к стоматологу и сказать, что у него болит височно-нижнечелюстной сустав.
Приведу пример из практики: пациент обратился с проблемами в височно-нижнечелюстном суставе. Выполнили обследование, нашли мышечно-связочные нарушения. Но в итоге именно проработка таза дала возможность закрепить результат на височно-нижнечелюстном суставе. То есть очень важно видеть организм не как набор систем, а как целостную структуру.
К сожалению, в целом у нас пока нет системы обучения прикладной кинезиологии. Однако она может появиться, если будут единомышленники, которые помогут в ее организации. Мы открыты для сотрудничества.
В пандемию, отмечает ревматолог, пациентов с болями в суставах стало больше.
Борис Дмитриев:
Во-первых, это связано с гиподинамией. Во-вторых, с воспалительными поражениями суставов. Причем приходится дифференцировать: либо это артроз, который приобрел воспалительное течение, либо это дебют системного заболевания в ответ на перенесенный COVID-19, либо какие-то другие проблемы.
Кроме того, коронавирусная инфекция поднимает проблему большинства людей — проблему неработающей диафрагмы. Нарушается вентиляция легких, в первую очередь нижних отделов, и дыхание происходит за счет лестничных мышц, идет перенапряжение шеи, появляется боль.
А недавно обратилась пациентка с болями в плечах (особенно в области дельтовидных мышц). Сразу непонятно: либо миозит, либо ревматическая полимиалгия. Начинаешь собирать анамнез и видишь, что проблемы возникли после перенесенного COVID-19. И если вспомнить взаимосвязь внутренних органов с мышцами, то у легких это связь с дельтовидной мышцей. Выполнили лимфодренаж грудной клетки — прошла боль в плечах. То есть прослеживалась четкая рефлекторная боль. Конечно, выполнить полный осмотр пациента за 30 минут зачастую невозможно, однако понять, как облегчить его состояние, — вполне.
Движение как метод терапии
О подходах к лечению ХБ рассказала заведующая физиотерапевтическим отделением № 1, врач-реабилитолог Ирина Шульга.
Ирина Шульга:
Работа с пациентом, страдающим ХБ при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, начинается с реабилитационной диагностики — выявления всех имеющихся нарушений функций. Так, боль зачастую становится причиной ограничения передвижения, самообслуживания. И основным результатом, к которому стремится реабилитолог, является оптимальное функционирование человека в повседневной жизни через снижение уровня боли.
Я придерживаюсь пациент-центрированного принципа, основанного на понимании потребностей конкретного больного. Когда приходит пациент, уточняю, какого результата в процессе реабилитации хочет достигнуть именно он. Например, начать преодолевать бо́льшие расстояния, самостоятельно дойти до магазина, убраться в доме, вернуться на работу…
Оцениваю, как человек ведет себя в быту, даже как сидит. Стереотип движений играет свою роль: кто-то носит тяжелую сумку на одном плече, кто-то на коленях моет пол, отсюда болевые синдромы. Бывает, человек предпочитает подниматься и спускаться по лестнице, а у него артроз и лучше воспользоваться лифтом, а для разработки коленного сустава выполнить специальные упражнения.
Я помогаю сформировать тот стереотип движений, который не будет вызывать болевого синдрома. Долгосрочные цели заключаются в подборе индивидуальной программы реабилитации, которую человек продолжит после активного лечения.
Обычно реабилитолог работает в мультидисциплинарной команде — совместно с физиотерапевтом, инструктором ЛФК, неврологом, ревматологом или ортопедом-травматологом. Иногда люди, страдающие ХБ, нуждаются в помощи психотерапевта.
Ирина Шульга:
Реабилитация пациентов с ХБ основана на понимании, что биологическая причина боли приводит к психологическим и социальным проблемам. Человек не хочет работать, боясь, что двигательный режим причинит ему еще большее страдание, испытывает тревогу, депрессию.
Лечение ХБ движением — активным или пассивным — вот одна из задач, которую ставят в центре. Здесь есть зал ЛФК, тренажеры для механотерапии, а также бассейн с минеральной водой. К слову, среди водных процедур пользуются популярностью минерально-радоновые ванны. Они обладают мощным успокаивающим, расслабляющим эффектом, снижают интенсивность болевого синдрома, воспалительных процессов, способствуют восстановлению тканей после повреждения, нормализуют сон. Полезны скипидарные ванны, а также подводное вытяжение позвоночника.
Ирина Шульга:
Когда у человека что-то болит, он крайне привержен лечению, не пропускает ни одной процедуры.Самые примерные — пациенты ударно-волновой терапии (УВТ), которые приходят даже 31 декабря. Многие отмечают, что уже после первой процедуры боль на какое-то время отпускает. Это пациенты с эпикондилитами, артрозами, тендинитами, пяточными шпорами, фасциитами, плоскостопием, стресс-переломами, бурситами, хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
УВТ — метод экстракорпорального воздействия акустическими импульсами значительной амплитуды на ткани организма. Ускоряет восстановление, стимулирует микроциркуляцию, лимфоотток и др. Как результат — противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие.
Для снятия болевого синдрома применяют общую магнитотерапию, которая улучшает микроциркуляцию, снижает воспаление в тканях, отек и мышечные спазмы, а также уменьшает головные боли.
Показала свою эффективность гирудотерапия. Лечебными свойствами обладают ферменты, выделяемые пиявками. Гирудотерапия оказывает рефлексогенное, иммуностимулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее, регенераторное действие, устраняет микроциркуляторные нарушения, помогает при головных болях.
Ирина Шульга:
Кроме того, в лечении ХБ практикуется иглорефлексотерапия, причем освоены новые методы — карбокситерапия, озонорефлексотерапия, фармакопунктура, которыми владеет заведующий отделением традиционной китайской медицины Олег Домород. Касательно Центра хронической боли у нас большие планы, и хотелось бы их реализовать.
Фото Татьяны Столяровой, «МВ», и из архива М. Тукало.