В Республиканском офтальмологическом центре на функциональной основе на базе 10-й ГКБ Минска концентрируются наиболее сложные пациенты как с диагностической точки зрения, так и по характеру выполняемых хирургических вмешательств, помощь им практически всегда требует нестандартного, индивидуального подхода.
Татьяна Имшенецкая, главный внештатный офтальмолог Минздрава, заведующая кафедрой офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор:
Хирургия катаракты — самая распространенная офтальмологическая операция в стране, занимающая половину от всех микрохирургических вмешательств. Более 90 % случаев — современная хирургия «малых разрезов», позволяющая сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.
В нашем центре чаще всего оперируются осложненные случаи. Например, у этого пациента в одном глазу сразу три патологии — незрелая катаракта, субкомпенсированная глаукома и дистрофия сетчатки.
В операционной — доцент кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Евгений Милошевский. Ассистирует хирургу клинический ординатор из Грузии Тика Горгиладзе. Пациенту выполняется факоэмульсификация — микрохирургический бесшовный метод удаления катаракты, позволяющий вернуть зрение. Помутневший хрусталик дробится ультразвуком и вымывается, а на его место имплантируется интраокулярная линза. Факоэмульсификация выполняется через малый разрез и не имеет возрастных ограничений. Пациенту на операционном столе 83 года.
Пленка в «фотокамере»
Татьяна Имшенецкая:
В детском офтальмологическом отделении — сложный пациент. На одном глазу — периферическая дистрофия сетчатки протяженностью 360 градусов, по поводу которой раньше провели лазерную фотокоагуляцию. На втором — накануне мы экстренно прооперировали регматогенную отслойку сетчатки с гигантским отрывом от зубчатой линии.
Детское отделение микрохирургии № 3 открылось полгода назад. Сюда со всей страны направляют детей с наиболее сложной и редкой офтальмологической патологией. На кафедре офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ накоплен уникальный опыт хирургического лечения детей с врожденной катарактой и глаукомой, травмами органа зрения и орбиты, витреоретинальной патологией, заболеваниями роговицы, врожденной патологией придаточного аппарата глаза, косоглазием.
Отделение рассчитано на 20 коек. На должность заведующего пригласили полковника медицинской службы в отставке Игоря Смирнова. До этого врач работал в 432-м ордена Красной Звезды Главном военном клиническом медицинском центре Вооруженных Сил Республики Беларусь, но его профессиональные интересы включали и детскую офтальмологию.
Доктор консультировал (и продолжает это делать) новорожденных с офтальмологическими проблемами в РНПЦ «Мать и дитя», работает над кандидатской диссертацией по диагностике и лечению ретинопатии недоношенных.
По словам врачей, наблюдающих пациента после проведения витреоретинальной операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки с гигантским разрывом (хирург — профессор Татьяна Имшенецкая), патология у пациента врожденная, хотя генетические исследования пока не проводились. При первом послеоперационном осмотре определили остроту зрения, равную счету пальцев на расстоянии 30 см.
Татьяна Имшенецкая:
Часто мы боремся за сохранение даже совершенно невысоких зрительных функций. Ведь для наших пациентов понимание хорошего зрения разное. Для некоторых ощущать свет, отличать день от ночи — уже счастье.
Игорь Смирнов:
Глаз — будто фотокамера, а теперь представьте, что вся пленка в фотокамере у нашего пациента скукожилась. В случае несвоевременно проведенного хирургического лечения такое отслоение сетчатки может привести к полной слепоте, вплоть до гибели глаза.
Во время операции мы расправили и прижали сетчатку специальной жидкостью. Считается, что хирургическое лечение отслойки сетчатки должно проводиться как можно раньше. К сожалению, в этом случае мы не знаем, сколько времени прошло до момента поступления пациента к нам.
Недавно врачи-офтальмологи Республиканского центра совместно с профессорско-преподавательским составом кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ при поддержке городских комитетов по здравоохранению и образованию инициировали проект «Мир глазами детей». Команда специалистов проводит офтальмологические осмотры воспитанников социально-педагогических учреждений образования и домов ребенка, первым из которых стал детский городок Ленинского района Минска.
Игорь Смирнов:
Во время первого выезда команда наших врачей осмотрела 20 детей, из них у половины были выявлены заболевания, требующие планового хирургического лечения. Эти ребята пройдут углубленное обследование и хирургическое лечение на базе нашего отделения. Уже на следующей неделе ждем первого пациента на хирургическую операцию по устранению косоглазия.
Генная терапия
По словам главного внештатного детского офтальмолога Минздрава, профессора кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ, доктора мед. наук Виктории Красильниковой, хирургическое лечение глазных заболеваний разного детского возраста отличается по сложности, состоянию тканей, особенностям заживления и нозологии и более-менее приближается ко взрослой патологии начиная только с 6-летнего возраста.
В Республиканском офтальмологическом центре на базе 10-й ГКБ выполняют наиболее сложные, высокотехнологичные хирургические и лазерные вмешательства на органе зрения у детей, в т. ч. при ретинопатии недоношенных и другой врожденной патологии, отслойке сетчатки, последствиях травм органа зрения.
Виктория Красильникова:
В будущем появится возможность лечения врожденных и наследственных заболеваний роговицы, сетчатки и зрительного нерва. В мире разработан препарат для генно-заместительной терапии наследственных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, вызванных биаллельной мутацией гена RPE65, — врожденного амавроза Лебера 2-го типа и пигментного ретинита 20-го типа.
На подходе генетические препараты для лечения болезни Штаргардта. Все перечисленные заболевания хотя и относятся к орфанным, но имеют серьезную социальную значимость. Без лечения они неминуемо приводят к потере зрения. Коррекция генетического дефекта будет осуществляться путем хирургического вмешательства. Наши врачи обучены выполнению таких высокотехнологичных вмешательств.
Лариса Тарасик, заместитель главного врача по хирургической помощи 10-й ГКБ Минска:
В структуре нашей клиники произошли большие перемены. Мы приросли офтальмологической службой: открыто не только детское отделение, но и еще одно взрослое. Теперь офтальмологическая помощь на базе нашей клинической больницы представляет собой завершенный вариант.
Не найду второго такого примера, чтобы настолько интегрированы были клиника и наука. В нашем Республиканском офтальмологическом центре на функциональной основе это так тесно переплетено, что я могу смело сказать о коллективах 10-й ГКБ и кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ как о едином целом.
На всю жизнь наш пациент
Недавно в центре открыли еще одно отделение микрохирургии для взрослых. Оно рассчитано на 30 коек. По словам Татьяны Имшенецкой, в дополнительных местах для стационарного лечения взрослых пациентов была особая необходимость.
Татьяна Имшенецкая:
Очередей для лечения пациентов с неотложными состояниями не существует. Пациентам с некомпенсированной глаукомой, набухающей катарактой, отслойкой сетчатки, нарушением кровообращения в сетчатке, заболеваниями зрительного нерва, воспалительными заболеваниями и травмами помощь оказывается неотложно, при необходимости пациент сразу же госпитализируется. У нас есть основной принцип: мы никогда не отказываем в помощи пациентам.
Федор — пациент с врожденной офтальмологической патологией и низкими зрительными функциями. Проходит лечение по поводу отслойки сетчатки. Несмотря на это, молодой человек окончил исторический факультет педагогического вуза, сейчас получает второе образование в ГрГМК по специальности «Лечебный массаж». Пишет стихи на белорусском языке.
Федор, пациент:
К сожалению, людям с плохим зрением тяжело найти работу именно по моей первой специальности. Поэтому пришлось переквалифицироваться, но совершенно об этом не жалею: очень нравится медицина и все, что с ней связано!
В практике врачей центра много уникальных случаев. Среди них история молодого человека, который получил тяжелое ранение из-за взорвавшегося строительного патрона.
Татьяна Имшенецкая:
Открытая травма глаза, инородное тело застряло в оболочках заднего полюса глазного яблока — его невозможно было удалить ни при каких технологиях, любая попытка закончилась бы потерей глаза. Молодой человек уже окончил университет, получил красный диплом.
Мы прооперировали его за это время уже раз шесть, так как последствия травмы могут негативно проявиться с течением времени. Он пожизненно наш пациент, и мы поддерживаем его на каждом этапе лечения.
Научная школа с ориентиром на практику
В составе 10-й ГКБ Минска 12 офтальмологических операционных, включая реконструированный офтальмологический высокотехнологичный операционный блок, укомплектованный современным хирургическим и лазерным оборудованием: операционными микроскопами с широкоугольной системой интраоперационного осмотра глазного дна, интраоперационным ОКТ, оборудованием для криохирургии, эндоскопической хирургии слезных путей, современной хирургии катаракты, глаукомы и орбиты, витреоретинальной хирургии, трансплантации роговицы с применением фемтосекундного лазера, а также системами ламинарных воздушных потоков.
Татьяна Имшенецкая:
За 2023 год в офтальмологических отделениях пролечили почти 8 000 пациентов, из них про-оперированы почти 6 700 человек. Сотрудники кафедры офтальмологии провели до 60 % от общего числа операций, включая сложные и высокотехнологичные. Но молодежь в лице врачей-офтальмологов 10-й ГКБ активно подтягивается к профессорско-преподавательскому составу, обучается и защищает диссертационные исследования.
На сегодняшний день на кафедре работают 14 человек профессорско-преподавательского состава, 79 % имеют ученую степень. В 2023 году коллектив кафедры получил сертификат научной школы по офтальмологии, которая является практико-ориентированной: помимо сотрудников кафедры офтальмологии, 5 врачей-офтальмологов 10-й ГКБ имеют ученую степень кандидата мед. наук, в этом году планируется защита диссертаций еще 2 врачей-офтальмологов. 4 врача утвердили темы диссертационных исследований в декабре 2023 года.
Татьяна Имшенецкая:
Мы особенно рады, что молодежь, которая защищается на нашей кафедре, составляет основу Республиканского офтальмологического центра.
За предыдущие годы под руководством профессора защищено 8 кандидатских диссертационных исследований.
В одной из операционных работает доцент кафедры, кандидат мед. наук Ольга Ярмак, ассистирует ей лечащий врач пациента, соискатель ученой степени кандидата мед. наук Ольга Урбан. Пациенту проводится высокотехнологичная витреоретинальная операция с применением эндолазерной коагуляции. Подобные операции могут длиться до 3–4 часов, что возможно только при непосредственном участии анестезиологической бригады.
Ольга Ярмак, доцент кафедры, кандидат мед. наук:
Показание для хирургического лечения в этом случае — формирование у пациента тракционной отслойки сетчатки в исходе диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией и глиозом. Такие операции проводятся с целью уменьшения выраженности патологических изменений стекловидного тела и сетчатки и, соответственно, сохранения имеющихся зрительных функций.
В анамнезе у пациента длительный стаж СД 2-го типа, артериальная гипертензия, успешно пролеченное онкологическое заболевание почки, которые являются взаимоотягощающими заболеваниями. Офтальмология — специальность междисциплинарная, врачи-офтальмологи работают в тесном контакте со специалистами всех клинических направлений, потому что результат лечения часто зависит от степени компенсации сопутствующего заболевания.
Ольга Ярмак:
Руководителем моей клинической ординатуры и последующего диссертационного исследования (в рамках обучения в очной аспирантуре), посвященного хирургическому лечению отслойки сетчатки, была Татьяна Александровна Имшенецкая, которая является одним из первопроходцев внедрения витреоретинальной хирургии в нашей стране с 1985 года. Она привила мне свою любовь к хирургическому лечению этой тяжелой патологии.
Ольга Александровна и ее коллеги подчеркивают, что в их центре потрясающий младший и средний медперсонал, многие из этих специалистов давно «выросли» из своих обычных должностных обязанностей: младший медперсонал операционных знает все оборудование и инструментарий, операционные медицинские сестры уверенно могут ассистировать врачу при хирургических вмешательствах, включая сложные и высокотехнологичные.
Академическая мобильность
На кафедре офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ проходят обучение в клинической ординатуре 40 врачей-офтальмологов, в т. ч. врачи-офтальмологи из России, Грузии, Азербайджана, Туркмении, Ливии, Ливана, Пакистана, Марокко.
Татьяна Имшенецкая:
За 5 лет в клинической ординатуре мы обучили 59 врачей-офтальмологов Республики Беларусь в заочной форме и 13 врачей — в очной. Наши клинические ординаторы заочной формы обучения не оставляют свое основное место работы, а по 1,5 месяца раз в полгода (9 месяцев за все время обучения) проходят подготовку на кафедре офтальмологии. Но с этого года заочная форма обучения в клинической ординатуре для хирургических специальностей отменена.
На наш взгляд, для офтальмологии это большое упущение, потому что именно эта форма обучения всегда была более востребована у молодых коллег, была важна для здравоохранения страны с точки зрения закрепления кадров и экономии бюджетных средств. Такой вариант может быть привлекательным и для наших коллег из стран СНГ, которые не могут бросить свои семьи и основное место работы на 2 года для прохождения обучения в очной клинической ординатуре.
Клинический ординатор заочной формы обучения Анна Николаева начинала свою профессиональную жизнь педиатром, после прохождения переподготовки по офтальмологии на кафедре офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ работает по специальности в 432-м ордена Красной Звезды Главном военном клиническом медицинском центре Вооруженных Сил Республики Беларусь.
Анна Николаева:
Провожу в клинике по полтора месяца дважды в год: работаю и в детском, и во взрослом отделении. Став офтальмологом, я поняла, что это самая красивая женская специальность. Хотя среди коллег и бытует шутка: если врач-офтальмолог смотрит в прибор и говорит: «Боже, как красиво!» — пациенту нечему радоваться.
Есть за что побороться!
На приеме у врача-офтальмолога отделения лазерной хирургии глаза, кандидата мед. наук Елены Герасименко пожилая пациентка с впервые выявленной глаукомой. Пациентке проводится амбулаторное лазерное лечение — лазерная иридотомия. Луч лазера делает в радужке глаза отверстие для того, чтобы улучшить отток внутриглазной жидкости.
Елена Герасименко, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии глаза, кандидат мед. наук:
Самый интересный за сегодняшний день случай — пациентка с впервые выявленной глаукомой. Она пришла к врачу-офтальмологу с жалобами на снижение зрения и признаками воспаления в другом глазу.
При обследовании были выявлены особенности анатомического строения — большой хрусталик и маленький размер глаза, значительное количество пигмента в углу передней камеры, к сожалению, достаточно поздно выявленная глаукома на правом глазу, но пока еще сохранные зрительные функции.
Есть за что побороться, поэтому мы выполняем этапное лечение: сначала проводим лазерное лечение, назначаем гипотензивные капли, через неделю контролируем внутриглазное давление и, если этой процедуры будет недостаточно, сделаем еще одну лазерную операцию — селективную лазерную трабекулопластику. После этого, будем надеяться, внутриглазное давление у пациентки нормализуется и зрительные функции сохранятся.
В амбулаторное отделение лазерной микрохирургии глаза пациенты обращаются не только с серьезной патологией, такой как глаукома и диабетическая ретинопатия, но и с аномалиями рефракции для проведения лазерной коррекции зрения.
Неотложная помощь
В кабинет круглосуточной неотложной офтальмологической помощи в год обращаются около 35 000 пациентов, 84 % из которых — жители Минска. Из них с травмами поступают 57 % пациентов, с острыми заболеваниями — 41 %.
Врач-офтальмолог высшей категории с 30-летним стажем Лариса Выдрук.
Лариса Выдрук, дежурный врач кабинета неотложной офтальмологической помощи отделения микрохирургии № 2:
Часто обращаются с инородными телами в глазу, полученными во время работы по дому. А вот производственных травм стало очень мало. Мы проводим диагностику, оказываем неотложную помощь и, если госпитализация не требуется, направляем в поликлинику по месту жительства. При необходимости пациента осматривают смежные специалисты.
Татьяна Имшенецкая:
Человек может обратиться по причине снижения зрения, а выяснится, что у него метастатическое поражение органа зрения из-за онкологического заболевания другой локализации. В этом случае пациенты направляются в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова, где им оказывается специализированная помощь.
В Республиканском офтальмологическом центре на базе 10-й ГКБ Минска работает консультативно-диагностическое отделение, в которое обращаются не только минчане, но и пациенты со всей страны. Пациентов осматривают врачи-офтальмологи отделения, при необходимости консультируют сотрудники кафедры офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ.
Профессиональные интересы
Каждый сотрудник кафедры офтальмологии универсален как врач-офтальмолог, но в то же время влюблен в свое избранное направление. Доцент кафедры, кандидат мед. наук Галина Вашкевич делится, что сфера ее интересов — диагностика и лечение глаукомы, и рассказывает, что при этом заболевании долгое время сохраняются зрительные функции за счет центрального зрения, в то время как периферическое постепенно снижается. Часто люди не замечают этого, пока заболевание не приводит их к необходимости хирургического лечения, но зачастую восстановить утраченное поле зрения уже невозможно. Поэтому важно не только поставить клинический диагноз на ранней стадии заболевания, но и регулярно наблюдаться у врача-офтальмолога с неукоснительным соблюдением его рекомендаций.
Полина Лебедева, доцент кафедры, кандидат мед. наук, свою кандидатскую диссертацию посвятила пластической хирургии лагофтальма — офтальмологическому заболеванию, проявляющемуся в невозможности полностью сомкнуть веки в связи с нарушением иннервации по какой-либо причине. Статистически во всем мире число таких пациентов — 30–40 человек на 100 тысяч населения. Чаще всего это пациенты после удаления опухолей головного мозга.
Полина Лебедева:
Пластическая хирургия этого направления очень сложна и часто неблагодарна — хирург не всегда может добиться того результата, который бы удовлетворил и врача, и пациента. Но патология, оставленная без внимания, может привести к потере глазного яблока.
Переформатировать жизнь под лечение
Республиканский центр на функциональной основе оборудован лазером, с помощью которого выполняется в т. ч. трансплантация донорской роговицы. Фемтосекундный лазер — это золотой стандарт рефракционной хирургии. Сверхбыстрый лазер позволяет выполнить точное выкраивание тончайшего лоскута роговицы для трансплантации.
Галина Ситник, доцент кафедры, кандидат мед. наук:
Операция по трансплантации роговицы показана, когда зрение снижено значительно или практически потеряно по причине заболевания роговицы. В настоящее время есть много разновидностей такого вмешательства.
Около 10 лет назад мы получили возможность использовать лазерные технологии при пересадке роговицы. И это, безусловно, современный мировой уровень.
Подготовка трансплантата и тканей глаза пациента с помощью лазера гарантирует более высокую точность всех манипуляций, во многих случаях улучшает итоговые результаты по остроте зрения. Хотя и классическая мануальная техника в умелых руках дает прекрасный результат.
Важный момент — период лечения после этой операции. Он занимает около 2 лет. Швы на глазу пациента находятся 18 месяцев, что непривычно для пациента и требует от него максимальной приверженности лечению и строгого следования рекомендациям врача. Итоговое восстановление зрения оценивается как минимум через 2 месяца после снятия швов.
Галина Ситник:
Мы предпочитаем проговаривать эти моменты до операции и, если пациент не настроен на длительное динамическое наблюдение у врача-офтальмолога, лучше совсем ее не делать, чем сделать и получить результат, который может быть хуже исходного. На определенный период времени пациенту следует свою жизнь полностью переформатировать под лечение, поэтому лучше, если он будет подходить к решению этого вопроса осознанно.
Подобно конструктору
В Республиканском офтальмологическом центре внедрен уникальный метод реконструкции орбиты у детей и взрослых на основе трехмерного моделирования и прототипирования.
Оксана Дудич, доцент кафедры, кандидат мед. наук:
Травмы орбиты занимают 40 % от всех лицевых травм, и если не восстановить ее костные структуры, человек становится инвалидом, у него возникает двоение зрения. Восстановление орбиты глаза бывает необходимо и после различных заболеваний, чаще всего онкологических, когда глазное яблоко полностью удалено и не хватает собственных тканей для восполнения дефекта.
Перед операцией по экзопротезированию врач держит в руках 3D-модель черепа пациента с подготовленными имплантатами и очень четко может позиционировать, где находятся дефекты. Такая технология избавляет его от необходимости моделирования имплантата на операционном столе.
Протезы крепятся на специальных винтах подобно конструктору. Создается индивидуальная титановая конструкция с магнитами. В последующем из силикона скульптор делает точную копию глазного яблока и близлежащих тканей, которая и крепится на магниты.
Белорусская технология по реконструкции орбиты пользуется большим спросом не только у белорусов, но и у пациентов из других стран.
Татьяна Имшенецкая:
Принято считать, что офтальмология — специальность красивая, даже романтичная. На самом деле она еще и очень ответственная, потому что зачастую для сохранения достигнутых результатов лечения наших пациентов надо наблюдать длительно, а иногда и пожизненно. Те, кто действительно предан своей специальности, не жалеют для них своего времени и сил.