В рамках Республиканского совещания «Актуальные вопросы организации анестезиолого-реанимационной службы и инфекционного контроля» главный внештатный анестезиолог-реаниматолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома Игорь Ялонецкий рассказал про опыт борьбы с новой коронавирусной инфекцией в столице.
Кадры и матчасть
К началу эпидемии в Минске имелись 415 штатных реанимационных коек с учетом двух отделений в детской инфекционной больнице. Видя развитие событий в Италии и Испании, мы были готовы задействовать непрофильные палаты интенсивной терапии, операционные и увеличить коечный фонд до 608 мест.
За апрель-август в нашей службе коронавирусной инфекцией переболели 69 врачей, 135 медсестер и 38 санитарок. Для решения проблемы дефицита кадров был предусмотрен резерв специалистов, ряд людей на добровольной основе командировались в другие стационары. Огромную помощь в работе с тяжелыми взрослыми пациентами оказали детские анестезиологи и реаниматологи.
Положительную роль сыграли мониторинг содействия, назначение кураторов по областям и отдельным столичным стационарам. Мы с коллегами регулярно посещали учреждения здравоохранения для консультативной и практической помощи, большую работу в этом плане проделала кафедра инфекционных болезней БГМУ.
Все стационары города, задействованные в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19, были превращены в инфекционные больницы, хотя архитектурно к этой роли они подходили меньше всего.
В первые недели начала пандемии во всех минских стационарах были проведены обучающие семинары, в том числе тренинги с использованием муляжей. На базе 39-й поликлиники факультетом повышения квалификации и переподготовки кадров БГМУ совместно с комитетом по здравоохранению были организованы занятия по оценке степени дыхательной недостаточности, инициации респираторной поддержки, обеспечению проходимости дыхательных путей и другим навыкам для врачей смежных специальностей.
Несмотря на сложности (закрытые границы, эмбарго на экспорт высокотехнологичного медоборудования), за этот период удалось прирастить количество дыхательной и другой аппаратуры. В городе в течение всего периода было более 200 свободных аппаратов ИВЛ. За три месяца пандемии количество кислородных точек в стационарах увеличилось в два раза — с 1 770 до 3 371.
Большую помощь медикам в обеспечении необходимыми средствами защиты
и оборудованием оказало общество.
Пациенты
За апрель-август в нашей службе было пролечено 14 093 пациента, что на 4,4 тысячи меньше, чем за аналогичный период 2019 года (18 460 пациентов). Экстренная медицинская помощь оказывалась в полном объеме всем нуждающимся.
Продолжительность пребывания пациентов на ИВЛ составило 6,22 суток (5,3 дня за аналогичный период 2019-го), а пациентов с COVID-19 — 6,7 суток (хотя были пациенты, которым ИВЛ проводилась и по 2 месяца).
Из всех реанимационных пациентов с COVID-19 ИВЛ потребовалась 45,4 %.
Летальность среди реанимационных пациентов с коронавирусной инфекцией составила 32,61 %. В группе пациентов, которым потребовалась ИВЛ, летальность, к сожалению, была выше (71,84 %).
Общая летальность в отделениях интенсивной терапии Минска за этот период выросла на 7 % в сравнении с аналогичным периодом 2019 года (в апреле-августе 2019 года она составляла 13,7 %, а 2020-го — 20,06 %).
Практическая работа
Для многих пациентов приходилось решать не только вопросы респираторной поддержки, но и поддержки всех жизненно важных функций. Так, за 5 месяцев (апрель-август) 648 пациентам было проведено 1 315 сеансов заместительной почечной терапии, по времени это 5,5 года гемодиализа.
По мере накопления мирового и отечественного опыта постоянно корректировались и уточнялись схемы и подходы к интенсивной терапии у данной категории пациентов. Во многом и по сей день лечение этой патологии — эксперимент в масштабе всей человеческой популяции, а абсолютно эффективные методы отсутствуют.
За данный период было выполнено 20 тысяч анестезий (41 тысяча в 2019-м). Снижение обусловлено значительным ограничением плановой медицинской помощи в период эпидемического подъема.
Проблемы
В ходе работы выявлялись системные проблемы, которые нужно учесть на будущее и сделать соответствующие выводы.
- В соматических отделениях клиник не в полной мере использовали прон-позицию, часто это было обусловлено недопониманием и нежеланием пациентов лежать на животе по 12–18 часов в сутки.
- Выявлялись случаи необоснованного перевода пациентов в ОРИТ, что увеличивало нагрузку и уменьшало возможности отделений.
- В некоторых стационарах не в полной мере функционировали шлюзы, имелись нарушения зонирования (в грязной зоне создавали анклавы чистой зоны, что повышало риск заболевания среди сотрудников).
- Отмечались задержки в переводе пациентов со стационарного на амбулаторное лечение, из реанимаций — в соматические отделения.
- Были случаи нерациональной антибактериальной терапии не только на амбулаторном, но и на стационарном этапе, в том числе в ОРИТ.
Что службе нужно делать сейчас
- Более активно взаимодействовать с коллегами из других отделений для профилактики попадания пациентов в интенсивную терапию.
- Оценить матчасть: какое оборудование требует сервиса, что необходимо для доукомплектования отделений, и решить эти вопросы. В начале пандемии была проблема с обеспечением СИЗ. Однако анализ ситуации показал, что одни клиники были обеспечены всем необходимым, а в других чего-то не хватало. Поэтому многое зависит от решений на местах.
- Продолжать строго соблюдать санэпидрежим.
- Провести обучающие тренинги по эпидемиологической безопасности и оказанию медицинской помощи данной категории пациентов с вновь прибывшими молодыми сотрудниками.
- Продумать организацию ранней реабилитации пациентов с COVID-19 начиная с ближайших суток пребывания в ОРИТ.
- Из стратегических направлений — решать вопрос по созданию эффективной системы инфекционного контроля (ИК) в клиниках для борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (все погибшие пациенты, пролежавшие более 10 дней на ИВЛ, имели внутрибольничную инфекцию). Это очень серьезная проблема во всем мире.