Спустя год после начала пандемии число заболевших в мире превысило 100 млн человек, более 2 млн умерли. Но все еще остаются вопросы, на которые так и не даны исчерпывающие ответы. Части пазла постепенно складываются, но финальная картинка по-прежнему непостижима. Мы выбрали десять самых главных моментов, которые все еще не удалось полностью прояснить.
Комментарий 1. Темное начало: к истокам коронавируса
В докладе ВОЗ говорится, что из примерно 40 случаев, выявленных в начале эпидемии, только 70 % были связаны с рынком в Ухане. Из 336 проб, взятых у животных до дезинфекции рынка в начале января, ни одна не дала положительный результат на SARS-CoV-2. Однако следы вируса были обнаружены в канализации. Это означает, что он уже некоторое время циркулировал среди людей. Другими словами, рынок в Ухане мог стать не отправной точкой для вируса, а простым местом «сверхраспространения».
Анализируя произошедшее, ученые, опираясь на неопубликованные данные, установили, что в некоторых странах случаи заражения COVID-19 имелись еще до того, как они официально были подтверждены в Китае, говорится еще в одном документе ВОЗ. Однако в информации о времени распространения вируса по-прежнему очень много пробелов.
Исследователи из Университетского колледжа Лондона реконструировали генеалогическое древо вируса, которое они сумели воссоздать, зарегистрировав мутации в геномах, собранных в течение года. Это своеобразные молекулярные часы, которые позволяют соотносить время с количеством мутаций. Согласно проделанным подсчетам, «классический» вариант коронавируса впервые был передан человеку в период с 6 октября по 11 декабря 2019 года.
В Уханьском институте вирусологии собрана огромная коллекция вирусов, и исследователи очень рано обнаружили очень похожий на SARS-CoV-2 под названием RaTG13, взятый в 2013 году у насекомоядной летучей мыши в Юньнани (более 1 500 км от Уханя). Это самый близкий к SARS-CoV-2 из известных на сегодняшний день вирусов (соответствует на 96 %). Несмотря на разницу в 4 % для генома из 30 тысяч нуклеотидов, часть вирусологов поддержали гипотезу, что прямая передача вполне возможна. Было показано, что некоторые из вирусов способны инфицировать клетки человека, по крайней мере в пробирке. Джонатан Эпштейн, вице-президент американской неправительственной организации EcoHealth Alliance, специализирующейся на изучении болезней животного происхождения, считает, что такую гипотезу нельзя исключать.
Джонатан Эпштейн:
Генетические данные SARS-CoV-2 и его ближайших известных родственников указывают на то, что этот вирус развился у летучих мышей и уже способен был заражать людей и распространяться среди них.
Александр Хассанен, доцент Университета Сорбонны и исследователь Национального музея естественной истории в Париже, отмечает, что «когда коронавирус проникает в однородное пространство, такое как ферма, где животные размещены скученно и имеют аналогичный иммунный ответ, он легко распространяется, тем самым развиваются возможности для его перехода к человеку».
Весьма распространенная в СМИ щекотливая версия о том, что решающую роль в начале пандемии сыграл Уханьский институт вирусологии, в частности его лаборатория P4 с очень высоким уровнем безопасности, ученым представляется маловероятной. В первую очередь потому, что вирус не содержит каких-либо ранее использованных генетических элементов, но включает «ряд инноваций, которые невозможно создать намеренно». Хотя с чисто научной точки зрения, по мнению вирусологов, полностью исключить след «лабораторной аварии» нельзя.
ВОЗ предупреждает, что «полное расследование может занять месяцы или даже годы». Но чем больше времени проходит, тем больше вероятность исчезновения следов.
Майкл Райан, исполнительный директор Программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в здравоохранении:
Нам нужно все узнать о происхождении вируса, нам нужно понять, откуда он пришел, а также разобраться, где он может появиться снова в будущем.
1. Что стало отправной точкой пандемии?
Ведущая гипотеза по-прежнему та, что SARS-CoV-2 возник в Китае у летучих мышей. Среди этих млекопитающих циркулирует много коронавирусов, некоторые из них уже вызывали эпидемии у людей, например, SARS-CoV в 2002 году. Однако вирус нуждался в посреднике другого вида, прежде чем приобрел способность заражать человека.
И вот поиски этого промежуточного хозяина не сдвинулись с мертвой точки. Анализы, взятые у всех видов животных, продаваемых на уханьском рынке, который когда-то указывался как место передачи вируса людям, ничего не выявили. В течение нескольких месяцев идеальным подозреваемым считался панголин, но при детальном анализе геномов эта гипотеза не подтвердилась.
Этьен Декроли, вирусолог Национального научно-исследовательского центра Франции:
До тех пор, пока этот промежуточный хозяин не будет идентифицирован и пока не будет секвенирован его геном, вопрос о происхождении SARS-CoV-2 останется нерешенным.
С этой целью в Китай в 2020 году была направлена специальная миссия ВОЗ. Ее участники пришли к выводу, что вирус зоонозного происхождения, но в целом оставили вопрос об источнике инфекции открытым. В настоящее время в Ухане над сбором всей возможной информации о происхождении коронавируса работает вторая экспертная миссия ВОЗ.
2. Как вирус передается?
Долго не утихали споры ученых по поводу аэрозольного пути передачи вируса. Опубликовано несколько крупных исследований в авторитетных журналах. Но, похоже, к консенсусу ученые так и не пришли.
Валерия Каньо, вирусолог из Университетской клиники в Лозанне:
Основной путь передачи представляют собой капельки слюны, а аэрозоли второй по значимости переносчик.
Потребуются дополнительные исследования, которые являются технически сложными, особенно для образования капель стандартизированным способом.
Появляются новые генетические варианты коронавируса, включая B.1.1.7 и V2, которые, как предполагается, являются более заразными. Вопрос, изменят ли они правила игры, остается открытым. Вирусологи рассматривают эти варианты как более контагиозные, потому что их появление совпадает с ростом числа случаев и потому что они легче связываются с клеточными рецепторами. Но нет достаточных доказательств для того, чтобы утверждать, что пути передачи изменились в том или ином направлении.
3. Насколько долго сохраняется иммунитет?
Проведенные исследования подтверждают, что почти у 95 % людей, инфицированных COVID-19, действительно вырабатываются нейтрализующие антитела. Но как долго они защищают от повторного инфицирования?
Полина Веттер, специалист по инфекционным заболеваниям вирусологической лаборатории Университетской клиники Женевы:
Мы знаем, что титры антител против SARS-CoV-2 зависят от тяжести заболевания. Есть работы, которые показывают, что они все еще могут обнаруживаться спустя полгода даже у людей, у которых развилась легкая форма заболевания. Но мы все еще не знаем, какое количество антител необходимо для предотвращения повторного заражения.
Клеточный иммунитет тоже играет роль в защите, и в настоящее время известно, что он присутствует спустя 6 месяцев.
Также необходимо будет внимательно изу-чить влияние вариантов 501Y.V2 и P.1, обнаруженных в Южной Африке и Бразилии, на возможные повторные заражения. Оба они несут мутацию E484K, которая, согласно предварительным исследованиям, может вызвать снижение нейтрализующей способности антител.
4. Определены ли основные показатели?
Цифры озвучиваются очень разные. В странах Европы коэффициент смертности от COVID-19 в настоящее время колеблется от 0,5 % до 1 %.
Антуан Флао, директор Института общественного здравоохранения медицинского факультета Женевского университета:
Смертность тесно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет от 25 % до 50 %. Для людей в возрасте от 50 до 70 лет достигает 10 % при наличии таких факторов риска, как диабет, гипертония или ожирение. Среди людей до 50 лет уровень смертности составляет порядка 1 случай на тысячу, что близко к показателю гриппа.
В конце декабря было опубликовано исследование, которое показало, что уровень смертности среди детей, госпитализированных с COVID-19, в 10 раз выше, чем от сезонного гриппа.
Действительно ли коронавирус не представляет опасности для молодых, утверждать наверняка нельзя.
5. Как следует лечить?
С одной стороны, по результатам исследования Solidarity не рекомендовано использовать гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир, с другой — многие страны включили их в клинические протоколы. Были вопросы по ремдесивиру, даже ибупрофен в качестве жаропонижающего то разрешали, то вновь запрещали. Это касается множества препаратов, которые то объявлялись «вне закона», то внезапно реабилитировались.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ большинству госпитализированных пациентов назначают дексаметазон. Было показано, что у людей, находящихся в тяжелом или критическом состоянии, он снижает смертность и потребность в ИВЛ. В определенных случаях и с осторожностью применяют антикоагулянты.
Кэролайн Самер, заместитель директора службы фармакологии и токсикологии Университетской клиники Женевы:
Рассматриваются и другие методы лечения: тоцилизумаб и моноклональные антитела (пока в рамках клинических испытаний). Что касается ивермектина (противопаразитарное средство) и колхицина (противовоспалительное средство), двух «чудодейственных» препаратов, которые в настоящее время популярны в СМИ, клинических данных пока совершенно недостаточно.
6. Почему одни случаи серьезны, а другие безобидны?
Имеющиеся доказательства указывают на иммунную реакцию организма, ухудшающую клиническую картину. Какое-то время привилегированной версией считался цитокиновый шторм, который заключается в сверхактивации белков, ответственных за передачу сигналов в клетке во время воспаления. Теперь он уступает место той роли, которую могут играть определенные антитела, направленные против самого организма, так называемые аутоантитела. В исследовании, опубликованном в журнале Science в октябре, установлено, что 10 % пациентов с тяжелой формой COVID-19 имеют аутоантитела к интерферону типа I, белку, который стимулирует воспалительную реакцию.
Валерия Каньо:
Эти результаты предполагают, что у таких пациентов наблюдается нарушение регуляцииврожденного иммунногоответа, в которомучаствует интерферонтипа I.
7. Опасны ли мутации SARS-CoV-2?
Проблема обострилась в связи с недавним появлением нескольких вариантов вируса с характеристиками, вызывающими беспокойство.
Франсуа Баллу, профессор Университетского колледжа Лондона:
Появление таких линий отчасти было ожидаемым. Это означает, что вакцинированные и те, кто уже заразился, могут оказаться менее защищенными, хотя иммунитет, который у них формируется, все еще снижает риск серьезных симптомов болезни.
Преимущество так называемых РНК-вакцин в том, что они легко адаптируются к новым штаммам вируса, если в этом возникнет необходимость. Но это относится не ко всем технологиям вакцин.
8. Какую все-таки роль играют дети?
Выводы исследования, проведенного Женевским университетом, более чем красноречивы: уровень серологической распространенности у детей старше 6 лет (23 %) оказывается почти идентичным уровню среди населения в целом (22 %).
Сильвия Стрингини, руководитель отдела популяционной эпидемиологии Женевского университета:
Показатели отличаются от тех, которые мы обнаружили во время первой волны, и это, вероятно, объясняется тем фактом, что школы во вторую волну оставались открытыми. Нельзя просто посмотреть на количество подтвержденных случаев и сделать вывод, что дети не заражаются. Поскольку у них чаще развиваются бессимптомные формы, их гораздо меньше проверяют.
Вопрос, каков реальный вклад детей в передачу болезни в обществе, остается открытым.
9. Заражаются ли домашние животные?
Собаки и кошки, а также норки, львы, тигры и гориллы, живущие в зоопарках... Список животных, у которых зафиксированы случаи заражения SARS-CoV-2, продолжает расти.
Этьен Декроли:
Сегодня эпидемия такова, что люди стали заражать животных; вирус уже передается туда-сюда между видами, и станет все сложнее отличить яйцо от курицы.
Франсуа Роже, эксперт Центра международного сотрудничества по сельскохозяйственным исследованиям (CIRAD):
Факты свидетельствуют о возможной передаче инфекции от человека животным (обратный зооноз), а также о восприимчивости и чувствительности хищников, в частности куньих, к которым относятся норки.
Хотя исследования показывают, что распространение вируса среди собак и кошек является умеренным, серьезные вспышки вируса были зарегистрированы на норковых фермах в Дании, где пришлось уничтожить несколько миллионов животных.
10. Чем закончится пандемия?
Антуан Флао:
Стратегия “жить с вирусом” имеет риск подарить нам лето с очень интенсивной циркуляцией вируса, значительно превышающей уровни июня 2020 года, если ничего не будет сделано для его сдерживания, и угрожает новыми серьезными вспышками. Опасность нависнет над молодым населением без факторов риска (как следствие, не получившим вакцину), что может привести Европу к изменению стратегии и вынудит ее принимать более решительные меры.
Франсуа Баллу:
«SARS-CoV-2 явно носит сезонный характер, поэтому можно ожидать, что количество случаев заболевания уменьшится весной, а к следующему лету иммунитет, приобретенный населением благодаря вакцинам, будет достаточным для того, чтобы избежать новой масштабной волны».
Комментарий 2. Туманное будущее: будет ли коллективный иммунитет?
Согласно новому исследованию Университета Восточной Англии, государственной программы вакцинации может быть недостаточно для достижения коллективного иммунитета, даже если привить большую часть населения страны. Исследователи смоделировали эффективность программ иммунизации, принимая во внимание новый вариант COVID-19 с высокой степенью передачи, и обнаружили, что единственный способ добиться коллективного иммунитета — это вакцинировать почти всех, включая детей.
Коллективный иммунитет возникает, когда значительная часть населения приобретает иммунитет, что дает косвенную защиту тем, у кого такого иммунитета еще нет, и тем самым ограничивает распространение инфекции.
Пол Хантер, профессор Норвичской медицинской школы:
Мы знаем, что вакцины предотвращают тяжелую болезнь и даже смерть, но не знаем наверняка, насколько они хороши, чтобы остановить распространение инфекции.
Чтобы предотвратить бессимптомное распространение среди пациентов и уязвимых групп населения, эффективность вакцин должна быть очень высокой. Пол Хантер задается вопросом: «Могут ли существующие вакцины обеспечить достаточный уровень иммунитета населения, чтобы снизить репродуктивное число R до показателей ниже единицы в отсутствие каких-либо немедикаментозных вмешательств?» Очень беспокоит и то, что вакцинированные, но бессимптомно инфицированные люди все еще могут передавать COVID-19 тем, кто не был вакцинирован, и особенно тем, у кого может быть ослабленный иммунитет.
Кроме того, многие люди по тем или иным причинам откажутся от вакцины, поэтому достичь 80 % охвата будет невозможно. А в отсутствие или при неполной вакцинации коллективный иммунитет будет иметь место только тогда, когда 89 % населения заразились вирусом. Это означает, что SARS-CoV-2 будет циркулировать среди нас долгие годы, если не десятилетия.