Ботулизм: из опыта российской вспышки

Летом этого года в России случилась вспышка пище­вого ботулизма из одного источника, которая стала самой массовой в истории. В оказании помощи постра­давшим помимо традици­онных методов, включаю­щих введение сыворотки и симптоматическую терапию, применили и уникальную методику очищения ЖКТ солевыми энтеральными растворами. 

Накопленным опытом с белорусскими коллегами поделился Владимир Никифоров, заведующий кафедрой ин­фекционных болезней и эпи­демиологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор мед. наук, заслуженный врач Рос­сии, главный инфекционист ФМБА России. Профессор принимал участие во втором международном конгрессе «Инфекционные болезни, микробиология и иммуноло­гия», прошедшем в Беларуси на базе ГомГМУ.

Статистика: 417 пострадавших

Свое выступление Владимир Никифоров начал с цифр ста­тистики. Так, в период с 14 июня по 22 июля 2024 года заре­гистрировано 417 человек с диагнозом «ботулизм» в 10 субъ­ектах Российской Федерации, а именно в Москве (317, в т. ч. 2 ребенка), Московской области (42), Респубчлике Татарстан (22), Нижегородской (17, в т. ч. 1 ребенок), Волгоградской (7), по 1–2 человека в Ярославской, Костромской, Тамбовской, Тульской областях и Санкт-Петербурге. Два случая закончи­лись летальным исходом (в Костромской и Нижегородской областях). Для сравнения, например, в 2020 году в России от ботулизма пострадали 112 человек (7 летальных исходов), в 2021-м — 148 человек (22 летальных исхода).

В Беларуси, по данным РЦГЭиОЗ, ежегодно ре­гистрируется 18–24 случая ботулизма, связан­ных с употреблением в пищу консервированной продукции домашнего изготовления (овощей, грибов, мясных и рыбных заготовок).

«Фасоль сгребали с земли лопатами, полуфабрикаты помещали в вакуумные мешки»

— При проведении эпидемиологического расследования выяснилось, что все по­страдавшие употребляли в пищу салаты, заказанные онлайн, — рассказал Влади­мир Никифоров. — Предприятие, кото­рое их изготавливало, получало полуфа­брикаты у субподрядчика. В ужасающих антисанитарных условиях работники (в основном мигранты из Средней Азии) го­товили эту продукцию. Источником ин­фекции стала фасоль, которая хранилась прямо на грязной земле, ее сгребали ло­патами. Приготовленную фасоль помеща­ли в большие вакуумные мешки, то есть в благоприятную для ботулизма среду. Как известно, споры ботулизма довольно ши­роко распространены в почве. И если вый­ти на улицу и взять 10 проб почвы, то в 5 из них будут споры ботулизма. Они ничем не опасны до тех пор, пока не попадут в анаэробные условия, где начнут прора­стать и выделять токсин, что и произошло в вакуумных мешках. На предприятии, где непосредственно изготавливались салаты, мешки вскрывались, в фасоль добавляли другие ингредиенты (тунец, соусы и др.), готовые салаты фасовались в пластиковые лоточки по 200 г, в таком виде курьеры раз­возили их людям.

«Реанимация оказалась переполненной в первые дни»

— Первые пострадавшие стали об­ращаться за помощью в Москве, не­сколько десятков в день госпитали­зировались по скорой, — отметил профессор. — По характерной симпто­матике мы сразу распознали ботулизм.

Владимир Никифоров:

— Число таких пациентов лавино­образно нарастало. Реанимационное отделение нашей 1-й инфекционной больницы может принять 30 человек, и оно сразу же оказалось переполнен­ным. Мы вынуждены были создавать «филиалы реанимации» на других эта­жах, там дежурили реаниматологи. Вся больница в первые дни работала ис­ключительно на оказание помощи па­циентам с ботулизмом. И все равно мест не хватило, пришлось открыть еще 50 коек в терапевтической больни­це, часть своих специалистов-инфекци­онистов делегировали туда, — сообщил Владимир Никифоров.

Специалист продемонстриро­вал видео неврологического осмотра пациентов с класси­ческими проявлениями боту­лизма: гнусавый голос, замед­ленная речь, глаза двигаются с трудом, двоение в глазах, за­трудненное глотание, сухость во рту.

— Мы действительно наблюдали клинические проявления ботулизма типа А, которые описаны в классиче­ской литературе. Ничего выходящего за рамки мы не увидели. Единственное, что у многих пациентов в самом начале заболевания отмечались сильная рвота и понос, но эти проявления характеры для ботулизма типа А, и они не связа­ны с сопутствующей микрофлорой, — уточнил профессор.

Диагностические критерии ботулизма:

• наличие в анамнезе эпизода упо­требления в пищу консервированных кустарным способом продуктов пита­ния (грибы, рыба, овощи, сало, соло­нина);

• групповой характер заболевания (одновременно несколько человек в семье, организованных коллективах и др.);

• наличие инкубационного периода от 2–3 часов (минимально) до 3–4 суток (максимально);

• острое начало;

• возможность начала заболевания с поноса и/или рвоты, сменяющихся впо­следствии стойкими запорами и засто­ем в желудке;

• наличие обязательной триады жа­лоб: сухость во рту, нарушения зрения, затруднения при глотании различной степени выраженности;

• нисходящий характер развития основного процесса: поэтапное вовле­чение в процесс мышц глаз и мими­ческой мускулатуры, мышц гортани и глотки, межреберных мышц и диа­фрагмы;

• симметричность (или очень не­значительная асимметричность) пора­жений;

• отсутствие нарушений чувстви­тельности;

• отсутствие выраженной лихорадоч­ной реакции;

• минимальное вовлечение в про­цесс паренхиматозных органов (за исключением легких);

• отсутствие изменений в рутинных клинических лабораторных анализах и данных инструментальных тестов.

Реакция нейтрализации на белых мышах

Владимир Никифоров уточ­нил, что применяемые в России методики опреде­ления токсина ботулизма в исследуемой пробе не поз­воляют выявить точное ко­личество токсина на грамм продукта. По предположе­ниям специалистов кон­центрация токсина боту­лизма в лотках с салатом, доставляемых заказчикам, была небольшой. Кроме того, само количество зара­женного продукта, которые употребляли пострадав­шие, также было неболь­шим. Еще один плюс — еда заказывалась с гаджетов онлайн, поэтому большин­ство пациентов оказались лицами молодого возраста, без особой сопутствующей патологии. Средний воз­раст пострадавших — око­ло 30 лет.

— В Москве мы столк­нулись с некоторой проб­лемой: с 2021 года у нас почему-то прекратили вы­полнять реакцию ней­трализации на белых мы­шах, — рассказал Владимир Никифоров. — В других ре­гионах ее продолжают де­лать, и буквально на вто­рой день после массового поступления пострадавших я уже знал, что в Казани выделили токсин ботулиз­ма типа А. На этом основа­нии можно было вводить пациентам только сыворот­ку типа А, что наши кол­леги и делали. Но посколь­ку в Москве мы не имели возможности установить тип ботулизма, то, соответ­ственно, не имели права вводить пациентам только сыворотку типа А, к сожале­нию. В результате все наши пациенты получали сыво­ротку трех типов А, В и Е. В других городах, где выпол­нялась реакция нейтрализа­ции на белых мышах, у всех пациентов был установлен тип А и им вводилась толь­ко сыворотка типа А.

Впервые применили кишечный лаваж

Профессор Никифоров сообщил, что впервые в истории лечения ботулизма российскими специа­листами был применен метод со­левых энтеральных растворов, так называемый кишечный ла­важ, разработанный токсиколо­гами НИИ скорой помощи им. Склифосовского для оказания помощи пациентам при острых экзогенных отравлениях. Метод разрешен к применению Мин­здравом России.

Метод представляет со­бой процедуру очище­ния ЖКТ без применения клизм и капельниц спе­циальным солевым эн­теральным раствором. При этом обеспечивает­ся очищение от токсиче­ских веществ не только кишечника, но и кро­ви, что снижает нагруз­ку на органы детокси­кации — печень, почки, легкие, кожу, иммунную систему.

— Кишечный лаваж у пациен­тов с ботулизмом мы стали при­менять по сути ex juvantibus, но получили прекрасный резуль­тат, — рассказал профессор. — Это действительно эффектив­ный способ для восстановления перистальтики кишечника, ко­торая при ботулизме почти пол­ностью останавливается. При­менение этого метода очень помогло. В итоге при таком ог­ромном количестве пострадав­ших удалось не допустить боль­шого числа летальных исходов. Из 417 пострадавших 2 человека умерли, один из них был инва­лидом с детства, колясочником. Во втором случае основной при­чиной смерти не был ботулизм. Этот пациент сильно затянул с обращением за помощью, хотя после госпитализации и лече­ния уверенно шел на поправку по ботулизму. Случилась внезап­ная смерть, и даже судебно-ме­дицинская экспертиза не смогла установить точную причину.

Еще один вывод, к которому пришли российские специали­сты: в действующих рекомен­дациях по лечению ботулизма дозы противоботулинической сыворотки сильно завышены.

— Источником интоксика­ции конкретно в этой вспыш­ке стала продукция, где концен­трация ботулотоксина не была такой высокой, как, например, при отравлениях домашними заготовками грибов, — отметил Владимир Никифоров.

Владимир Никифоров:

— Планируем получить грант и провести исследования, для начала уменьшить рекомендуе­мые дозы в 2 раза, то есть вме­сто 10 000 по типу А вводить 5 000, вместо 5 000 по типу В — 2 500, — уточнил профессор.

Необычные виды интоксикации

В ходе своего выступления спикер обратил внимание, что помимо пищевого ботулизма, когда ботулотоксин попадает в организм человека через ЖКТ, су­ществуют и другие виды интоксикации ботулотоксином. Он привел данные статистики США.

— У них совершенно иная эпидемиологическая картина, — уточнил Влади­мир Никифоров. — Если у нас и ранее, и во время вспышки ботулизма 2024 года встречается только пищевой ботулизм, то в США, по данным за 2023 год, из зарегистрированного 231 случая почти 70 % приходится на детский боту­лизм (162 случая, возраст от рождения до 10 месяцев). У этих детей токсин бо­тулизма синтезируется в кишечнике, причина пока остается невыясненной. Как правило, это дети из неблагополучных семей, мигрантов из Мексики. На втором месте (51 случай ботулизма) — наркоманы со стажем (средний возраст 48 лет), которые уже вводят наркотик не внутривенно, а под кожу. В месте инъ­екции под кожей возникает абсцесс, каким-то образом туда попадают споры ботулизма, прорастают, токсин распространяется по организму. Такие случаи, кстати, описаны и в Европе, в основном в Англии и Германии. В нашей прак­тике мы не встречали ни одного такого случая. В США была уникальная исто­рия, когда у женщины-наркоманки два раза развился ботулизм, в первый раз ее спасли, во второй не смогли. Всего лишь у 17 пациентов (из 231) в США вы­явлен пищевой ботулизм, в 1 случае причина осталась невыясненной. Среди пострадавших 6 летальных исходов (2 у наркоманов, 4 от пищевого ботулизма).

Ключевой момент — адекватная ивл

Владимир Никифоров выде­лил основные моменты, которые учитывались при принятии решений о госпитализации, переводе в реанимацию, интубации, искусственной вентиляции легких при ботулизме:

• нарушение глотания любой степени выражен­ности свидетельствует о развитии у больного тяже­лой формы ботулизма и яв­ляется показанием для не­медленной госпитализации (перевода) в отделение ре­анимации;

• развитие афагии явля­ется показанием к плано­вой (превентивной) назо­трахеальной интубации с последующей регулярной санацией трахеобронхиаль­ного дерева;

• показанием к началу ИВЛ служит чувство дыха­тельного дискомфорта. При выборе режимов ИВЛ оп­тимальными считаются те, при которых эти явления исчезают.

— Двое пациентов у нас больше месяца находились на ИВЛ, — сообщил про­фессор. — Это не рекорд, в на­шей практике ранее был па­циент с ботулизмом, который провел 6 месяцев на ИВЛ, был успешно снят, пошел на по­правку, остался жив.

Владимир Никифоров:

— В принципе, если адек­ватно вентилировать, то пациенту с ботулизмом умереть не от чего, если, ко­нечно, в его организм не по­пала заоблачно высокая доза токсина. В таком случае тра­диционно на 3-й день резко возрастает риск внезапной сердечной смерти, — расска­зал Владимир Никифоров.