Профессор Екатерина Тарловская — заведующая кафедрой терапии и кардиологии Приволжского исследовательского медицинского университета, доктор мед. наук, член правления Российского кардиологического общества. Недавно в рамках курса по гипертензии Евразийской ассоциации терапевтов она рассказала о важных вопросах длительного ведения пациента с артериальной гипертензией.
Коррекция факторов риска
Екатерина ТарловскаяСердечно-сосудистые заболевания гораздо легче предупредить, чем лечить. И лучше всего рассматривать проблему с разных позиций: с точки зрения количества лекарственных препаратов, финансовых затрат, а главное — с точки зрения здоровья пациента, продолжительности и качества его жизни.
Наиболее удачная стратегия — это модификация факторов риска. Конкретно снижение артериального давления (АД) приносит вклад 20 % в снижение риска смерти от ИБС. Это намного рентабельнее, чем, например, лечение уже состоявшегося острого коронарного синдрома или развившейся сердечной недостаточности.
Я хочу привлечь внимание к новой концепции факторов риска ССЗ (Lina Wang et al. Reviews Cardiovascular Medicine, 2023), в которой наряду с хорошо известными факторами рассматриваются многие другие: нарушение сна, микробиота кишечника, загрязнение воздуха, диета, психосоциальные факторы, дефицит витамина D, низкая физическая активность. Все эти факторы риска рассматриваются и в контексте АГ.
Совсем недавно вышли новые рекомендации ESН (Европейское общество по артериальной гипертензии), эксперты показали, как они представляют патогенез АГ, учитывая генетические факторы, факторы окружающей среды, особенности образа жизни пациента — множество самых разных механизмов, которые участвуют в нарушении регуляции уровня АД.
Задачи клинического обследования при АГ
При обследовании пациента с АГ нужно сделать несколько важных шагов, от которых зависит тактика его ведения:
- установить диагноз АГ;
- определить степень гипертензии;
- провести скрининг на предмет потенциальных причин вторичной АГ;
- установить факторы риска, потенциально влияющие на развитие и прогрессирование АГ и сердечно-сосудистый риск (образ жизни, сопутствующая терапия, наследственные факторы и др.);
- выявить сопутствующие заболевания;
- оценить поражение органов-мишеней или существующие ССЗ, цереброваскулярные или почечные заболевания.
Возвращаясь к рекомендациям 2023 года, скажу, что здесь пациенты с СД с поражением органов-мишеней (ПОМ) или без ПОМ — все находятся в группе, которая соответствует второй стадии АГ. К третьей стадии АГ относятся пациенты с ССЗ или с ХБП четвертой и выше стадии. В остальном таблица стратификации риска пациента с АГ в новых рекомендациях не слишком отличается от рекомендаций в старой. Но она синхронизирована с новой таблицей SCORE 2, и разным возрастным группам пациентов соответствуют разные критерии, разные величины кардиоваскулярного риска.
В новом руководстве Европейского общества по артериальной гипертензии целевые цифры АД не очень отличаются от прежних рекомендаций, но есть нюансы.
В возрастной группе от 18 до 79 лет рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при систолическом давлении >140 и диастолическом >90 мм рт. ст.
У пациентов 80 лет и старше предполагается начало антигипертензивной терапии при САД >160 мм рт. ст. Но в этой возрастной группе можно рассмотреть второй уровень рекомендаций — начало терапии при уровне САД 140–160 мм рт. ст. У хрупких пациентов начало антигипертензивной терапии должно быть рассмотрено индивидуально. У пациентов с ССЗ начало такой терапии может быть рассмотрено при давлении 130 мм рт. ст. и выше.
Целевые уровни давления тоже достаточно привычны. Для пациентов в возрасте от 18 до 64 лет целевой уровень однозначно <130/80. Для пациентов в возрасте от 65–79 лет первичной целью можем рассматривать давление <140/80, но при хорошей переносимости можем стремиться к давлению <130/80 мм рт. ст. Если перед нами пациент с изолированной систолической АГ в возрасте 65–79 лет, то первичная цель — САД 140–150 мм рт. ст., а при хорошей переносимости мы можем снизить систолическое давление до 130–139 мм рт. ст. У пациентов 80 лет и старше систолическое давление может быть снижено до уровня 140–150 мм рт. ст., а при хорошей переносимости можно рассматривать снижение давления до 130–139 мм рт. ст. при ДАД не ниже 70.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у хрупких пациентов целевой уровень САД и ДАД выбирается индивидуально. Не рекомендуется снижать систолическое давление <120, а диастолическое <70 мм рт. ст. Если перед нами пациент с изолированной систолической гипертензией и у него ДАД <70 мм рт. ст., но САД все еще не целевое, мы имеем право снижать систолическое давление. Снижать интенсивность терапии рекомендуется у пациентов старше 80 лет, у пациентов с САД <120 мм рт. ст., при тяжелой ортостатической гипотензии или при выраженной хрупкости пациента.
Руководство ESН по лечению АГ
В руководстве (см. рис. 1) ингибиторы АПФ и сартаны помещены в одну группу, они могут комбинироваться с блокаторами кальциевых каналов, с диуретиками, в принципе возможна комбинация и с бета-адреноблокаторами. Отличие новых рекомендаций именно в том, что блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА) включены в число основных антигипертензивных препаратов. Принципы терапии остаются прежними.
Рисунок 1. Руководство ESH по лечению АГ.
Основной алгоритм лечения больных с АГ тоже достаточно привычен: на каждом шаге терапии предпочтение отдается фиксированным комбинациям; старт с двойной терапии у большинства пациентов; двойные комбинации обеспечивают контроль давления примерно у 60 % пациентов, тройная комбинация иАПФ или БРА+БКК+диуретики обеспечивают контроль давления у 90 % больных. Примерно у 5 % пациентов наблюдается резистентная АГ, которая требует дополнительных действий, консультаций специалистов. Изменение тактики по отношению к бета-адреноблокаторам, которые могут быть использованы в монотерапии или на любом шаге в составе комбинированной терапии, если лечащий врач сочтет это рациональным.
Отдельно рассматривается тактика ведения пациентов с резистентной АГ, к которым относятся пациенты с отсутствием контроля давления при применении тройной терапии, например, сартаны, антагонисты кальция и диуретики (см. рис. 2). Здесь будет важно, какова скорость клубочковой фильтрации у пациента, превышает ли она 30 мл в минуту или скорость меньше.
Рисунок 2. Руководство ЕSH по лечению резистентной АГ.
Новый момент: появилась рекомендация для денервации почечных артерий (скорость клубочковой фильтрации 40 мл и больше).
Кроме антигипертензивной терапии рассматривается необходимость гиполипидемической терапии для снижения кардиоваскулярного риска. Для пациентов с АГ очень высокого риска — целевой уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л, для пациентов высокого риска <1,8 ммоль/л, для пациентов умеренного и низкого риска <2,6 и <3 ммоль/л. Антитромбоцитарная терапия рекомендована для вторичной профилактики у пациентов с ИБС и АГ. Аспирин не рекомендован пациентам с АГ без ИБС.
Не теряет актуальности ограничение употребления поваренной соли (<5 г в сутки), употребления алкоголя (<14 единиц в неделю для мужчин и <8 единиц для женщин; единица — 125 мл вина или 250 мл пива), особенно в больших количествах за короткий промежуток времени. Диуретики, бета-блокаторы, иАПФ значительно теряют свою эффективность на фоне курения. А вот сартаны, возможно, нет. Поэтому у такого пациента в качестве антигипертензивных препаратов должны присутствовать сартаны.
Выбор гипотензивных препаратов
Врач оценивает клинический статус пациента: стадию, степень повышения давления, группу риска, особенности коморбидности. Практически для всех фенотипов первой группой препаратов идут сартаны или иАПФ, а далее уже обсуждаются препараты, которые назначаются в комбинации с этими основными группами лекарственных средств.
Крайне важна эффективность выбранной антигипертензивной терапии. Эксперты считают, что иАПФ и сартаны имеют схожую эффективность на большие схожие сердечно-сосудистые события и смертность пациентов. Свидетельством этому является очень большое исследование 2021 года, которое объединило 8 баз данных, почти 3 млн пациентов. Анализировалось влияние иАПФ и сартанов на большие СС-события. Обе группы препаратов совершенно одинаково влияют на риск инфаркта, сердечной недостаточности, инсульта и комбинацию сердечно-сосудистых исходов. Но сартаны в этом исследовании значимо выигрывают по профилю безопасности.
Следующая позиция — это минимум нежелательных явлений, которые вызывают препараты. Только в этом случае мы можем обеспечить высокую приверженность пациентов лечению. Среди ингибиторов ренин-ангиотензин-системы, безусловно, сартаны связаны с более низкой частотой прекращения лечения из-за побочных эффектов в сравнении не только с иАПФ, но и со всеми другими антигипертензивными препаратами.
Еще один очень важный момент, касающийся безопасности применения препаратов, особенно у пациентов, которые получают несколько лексредств, это их взаимодействие. Кандесартан, например, крайне незначительно метаболизируется в печени, не выявлено его влияния на изоферменты CYP2C9 и CYP3F4. Препарат на треть выводится с мочой, на две трети — с калом. Считается, что у препарата крайне незначительное лекарственное взаимодействие.
Следующий принцип АГ-терапии — это прием препарата один раз в сутки. Очень важно для сартанов, какова связь препарата с рецепторами ангиотензина типа II, преодолимая она или непреодолимая. Непреодолимое связывание нельзя преодолеть путем повышения концентрации ангиотензина II. Непреодолимый антагонист образует плотные комплексы сартан/рецептор и длинный период полураспада диссоциации. Это увеличивает продолжительность действия.
Через 48 часов после очередной дозы у пациентов, которые получали кандесартан, сохраняется гораздо более выраженный антигипертензивный эффект в сравнении с пациентами, которые получали лозартан: в первом случае АД диастолическое — минус 9,9, систолическое — минус 7, во втором случае — минус 10,5 и минус 5,9 соответственно.
Практического врача всегда интересует влияние препарата на органы-мишени. И не просто профилактика поражения органов-мишеней, а возможность регресса, если ПОМ уже развилось. Со стороны сердца это прежде всего гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
ГЛЖ для большинства пациентов рассчитывается при индексации на площадь поверхности тела, но для пациентов с избыточной массой и ожирением — по другой формуле, о чем нередко забывают. Для мужчин патологический показатель — более 50 г/м, для женщин — более 47 г/м.
АГ является основной причиной развития сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: 90 % пациентов с СНсФВ имеют в анамнезе АГ. ГЛЖ, жесткость артерий и почечная дисфункция способствуют развитию этого синдрома. Лечение АГ — один из немногих рекомендуемых методов для людей с СНсФВ. Резистентная АГ так же часто встречается у таких пациентов, как и у лиц с АГ в целом, причем ей подвержены 10–20 % пациентов.
Наблюдения за пациентами, которые изначально имели АГ и ГЛЖ, показали, что через 8 лет более чем у 70 % из них развилась СНсФВ, то есть это безусловный фактор риска. С другой стороны, интенсивная антигипертензивная терапия позволяет профилактировать развитие СН, что со всей очевидностью доказано исследованием SPRINT 2015 года, где более интенсивная АГ-терапия на 38 % снижала риск развития СН.
Следующий орган-мишень — это почки. Клинические рекомендации говорят о том, что стоит оценивать поражение этого органа-мишени по степени альбуминурии или по отношению альбумин/креатинин в утренней моче. Руководство ESH по лечению АГ, касающееся ХБП, рекомендует АГ-терапию при давлении 140/90 мм рт. ст. и выше. Первичная цель — снижение давления ниже 140/90, но у большинства пациентов целевое давление < 130/80, в т. ч. при трансплантированной почке. А нижняя граница все-таки указывается 120/70, ниже которой не рекомендуется снижать АД. Алгоритм, касающийся ХБП, представлен на рисунке 3.
Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с ХБП.
В исследовании 2019 года сравнивалось большое количество препаратов по влиянию на альбуминурию, и среди сартанов достоверно снижали уровень альбуминурии в течение трех месяцев наблюдения два препарата: кандесартан и ирбесартан, то есть они обладали максимальным нефропротективным эффектом. Большой метаанализ, опубликованный в журнале Hypertension в 2021 году, объединивший 8 баз данных, показал, что доказана защитная роль в развитии микроальбуминурии, явной и прогрессивной терминальной стадии ПН. Кроме того, снижение частоты ангионевротического отека, кашля, гипотензии, обмороков и электролитных нарушений. И очень интересное исследование SECRET у пациентов с трансплантированной почкой (2010 г.). Оценивалось влияние кандесартана на уровень АД, протеинурии, на безопасность применения. Препарат крайне хорошо себя продемонстрировал в этом исследовании.
Если мы обратимся к клиническим рекомендациям, то для кандесартана, валсартана, лозартана не требуется коррекция дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации.
И наконец, артериальная жесткость, еще один орган-мишень. Это тоже мощнейший фактор сердечно-сосудистого риска. Сравнение трех препаратов — телмисартана, кандесартана и лозартана в дозах 40 мг, 8 мг и 50 мг — показало, что кандесартан демонстрирует себя крайне позитивно, значительно снижая степень артериальной жесткости.
Многозадачность препаратов. Это, конечно, крайне желательный эффект, хотя далеко не все препараты обладают многозадачностью. Если говорить о сартанах, то у них есть положительный момент — они улучшают когнитивные функции, подходят для профилактики деменции у пациентов с АГ. Исследование SCOPE также оценивало влияние препаратов на когнитивные функции. Пациенты, получавшие кандесартан, имели лучшие когнитивные функции в сравнении с группой контроля. Метаанализ Douglas Barthold et al. 2018 года показал, что сартаны в большей степени, чем иАПФ, снижают риск развития болезни Альцгеймера.
В рандомизированном контролируемом исследовании терапия кандесартаном в течение 12 месяцев была связана с лучшими когнитивными исходами по сравнению с лизиноприлом, включая показатели исполнительной функции и памяти. В группе лизиноприла наблюдалось значительное увеличение объема поражения белого вещества мозга. В группе кандесартана такого поражения не было, и эти эффекты не зависели от гипотензивных свойств препаратов. Эксперты считают, что преимущества кандесартана обусловлены высокой избирательностью блокады рецепторов первого типа, что оставляет рецепторы второго типа активными. Активация связана с регенерацией аксонов, восстановлением нейронов и уменьшением сосудистого воспаления.
Плейотропные положительные эффекты. Сартаны подавляют воспаление в сосудистой стенке и восстанавливают функциональное состояние эндотелия за счет стимуляции АТ2-рецепторов. Мы можем говорить и о нефропротекции, и о кардиопротекции, подавлении воспаления жировой ткани, влиянии на метаболизм глюкозы у пациентов.
Таким образом, выбирая антигипертензивную терапию, мы оцениваем очень многие составляющие, не забывая, безусловно, о финансовой доступности. Но у нас сейчас есть все инструменты, которые позволяют проводить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности у пациентов с АГ.