Любая экстрагенитальная патология у беременных всегда становится проблемой, которая для выбора оптимальной лечебной тактики требует участия и взаимодействия специалистов различного профиля. Тромбозы глубоких вен нередко встречаются в общей популяции. По ряду причин у беременных эта патология выявляется еще чаще, сопровождается повышенным риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), трудностями в диагностике и нюансами терапии.
Почему вопрос столь актуален?
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) в популяции встречаются с частотой 1 на 1 000 взрослых в год. Причем такой суммарный показатель формируется за счет пропорционального роста случаев в старших возрастных группах. В то же время частота тромбозов глубоких вен у беременных составляет 1 на 1 000 беременностей. Получается, что в период вынашивания ребенка этот показатель у молодых женщин в 4–5 раз (а по некоторым исследованиям до 10 раз!) выше, чем в общей популяции.
С одной стороны, причины такого роста заболеваемости ТГВ у данной категории понятны. Беременность всегда сопровождается:
- гиперкоагуляцией (повышением уровня фибриногена, протромбина, уровней факторов свертывающей системы FVIII, FIX, FX, порой более 50 %, развитием гравидарной тромбинемии);
- снижением активности фибринолитической системы за счет повышения активности ингибитора активатора плазминогена и уровней активаторов плазминогена t-PA, u-PA, FXII;
- нарушением венозного оттока от нижних конечностей и таза, обусловленным ростом внутрибрюшного давления, компрессией нижней полой вены и подвздошных вен маткой.
С другой стороны, эти причины не поддаются коррекции, поскольку функционально детерминированы.
Таким образом, даже без сопутствующих факторов риска нормальное течение беременности сопровождается появлением двух из трех критериев триады Вирхова и характеризуется высокой вероятностью тромбообразования. Кроме физиологических причин существует целый ряд акушерских и неакушерских факторов, увеличивающих риск ВТЭО у беременных (см. табл. 1).
Степень их значимости различна. Наиболее важными являются анамнез неспровоцированного ТГВ/ТЭЛА и тромбофилия. Они выявлялись у половины женщин, перенесших ВТЭО во время беременности. При этом не следует думать, что тромбофилия — редкая наследственная патология. Во-первых, даже наследственные тромбофилии встречаются не так редко, например частота гомозиготного носительства мутации фактора VLeiden (FVL) в европейской популяции составляет 0,2–0,5 %. А гетерозиготное носительство, также сопровождающееся гиперкоагуляцией, достигает 7 % (см. табл. 2).
Во-вторых, кроме наследственных существует еще целый ряд приобретенных (АФС, ВИЧ-инфекция, истинная полицитемия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, болезнь Бехчета, нефротический синдром, острая фаза инфекционных заболеваний и т. д.) и ситуационных тромбофилий (хирургическое вмешательство, травма и др.), которые встречаются чаще. Так, кесарево сечение повышает риск ВТЭО в 13,3 раза по сравнению с родами через естественные пути. Причем он возвращается к среднепопуляционным значениям только через 6 недель после родоразрешения.Таким образом, высокая частота ТГВ, риск осложнений в виде эмболий (15–24 %) и летальность при последних (до 3,5 %) уже сами по себе делают патологию серьезным медицинским вызовом. Но следом возникает еще ряд факторов, существенно осложняющих и без того непростую задачу врачей. К сожалению, физиологическое течение беременности смазывает клиническую картину ТГВ, а развитие плода ограничивает применение всего арсенала диагностических средств и методов лечения из-за потенциального тератогенного эффекта.
Перед врачами стоят 3 основные задачи:
1)обеспечить адекватную профилактику ВТЭО у беременных;
2)своевременно диагностировать тромбоз, если он возник или есть клиническое подозрение;
3)назначить адекватную и безопасную терапию для лечения тромбоза и профилактики осложнений.
Профилактика
К сожалению, не существует достоверных предикторов возникновения тромбоза. Так что мы вынуждены оценивать потенциальную вероятность развития патологии и назначать соответствующую схему профилактики.
Стратификация риска во всех случаях основывается на количестве имеющихся факторов и их потенциальном значении для возникновения тромбоза. Европейское общество кардиологов (ESC) уже более 10 лет использует подход к профилактике, основанный на разделении пациенток в группы высокого, среднего и низкого риска развития ВТЭО (см. табл. 3).
Ключевой момент данного подхода — отнести в группу высокого риска всех беременных с анамнезом ВТЭО или тромбофилиями, поскольку эти факторы выявляются у подавляющего большинства пациенток с ТГВ во время вынашивания ребенка. Именно этой группе показано назначение профилактической антикоагулянтной терапии в течение всей беременности и в ближайшем послеродовом периоде.
Использование компрессионного трикотажа, перемежающей пневматической компрессии, ранняя мобилизация и другие меры в той или иной степени показаны всем пациенткам с иными факторами риска на разных стадиях беременности и послеродового периода.
В рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) 2015 года утверждено несколько шкал с балльной оценкой факторов риска отдельно для периода беременности, для родов и стратификация подгрупп риска для пациентов с анамнезом ВТЭО и тромбофилиями. В конечном итоге рекомендации по профилактике оказываются схожими с европейскими, а использование нескольких шкал затрудняет восприятие и планирование.
Хотелось бы отметить, что наличие варикозных вен у пациентки с беременностью является лишь одним из многих факторов риска и само по себе не имеет большого значения в развитии ТГВ. Да, этот признак бросается в глаза, в отличие от тромбофилий и семейного анамнеза ВТЭО, но высокая вероятность обусловлена в первую очередь неочевидными факторами.
Диагностика
Сложности клинической диагностики ТГВ у беременных обусловлены общим избытком жидкости в организме, характерной отечностью конечностей, быстрой утомляемостью. Из-за этого трудно выявлять присущие венозному тромбозу клинические признаки на раннем этапе. Кроме того, физиологические изменения свертывающей системы во время беременности делают малодостоверным даже показатель D-димера. Существуют и объективные сложности в выполнении инструментальных исследований (КТ и даже УЗИ) у беременных, особенно на поздних сроках.
Следует придерживаться пошаговой диагностической и лечебной тактики при подозрении на ТГВ, поскольку промедление с терапией из-за недоказанности диагноза венозного тромбоза может оказаться фатальным.
- При симптомах, подозрительных на ТГВ, необходимо оперативно выполнить обследование для объективизации оценки и сразу назначить лечебную дозировку низкомолекулярных гепаринов (НМГ) до момента исключения диагноза (кроме случаев строгих противопоказаний для антикоагулянтов).
- При клиническом подозрении на ТГВ в качестве метода объективизации необходимо выполнить компрессионную дуплексную ультрасонографию (ДУС).
- При отрицательном результате дуплексного сканирования и низком уровне клинического подозрения НМГ можно отменить, тогда как при сохраняющемся высоком уровне, несмотря на отрицательные результаты ДУС, следует продолжить введение этих препаратов до повторной оценки через 3 и 7 дней (уровень отрицательного прогностического значения трехкратного отрицательного результата ДУС 99,5 % (95% ДИ 97–99 %)).
- Оценка уровня D-димера является опциональной в связи со сниженной достоверностью показателя во время беременности.
- При сохраняющемся высоком уровне клинического подозрения и отрицательном результате трехкратного дуплексного сканирования вен нижних конечностей необходимо выполнить МР-венографию таза.
В случае возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как ТЭЛА, несмотря на лучевую нагрузку при необходимости возможно провести КТ-пульмоангиографию и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию.
Лечение
Задачи терапии общие: остановить прогрессивный рост тромба, обеспечить профилактику осложнений и добиться скорейшего начала реканализации. Однако беременность пациентки накладывает определенные ограничения на использование ряда лечебных подходов. В частности, в назначении пероральных антикоагулянтов (АВК, НОАК) из-за их способности к проникновению через фетоплацентарный барьер. Также нельзя выполнить тромболизис, за исключением случаев развития жизнеугрожающей ТЭЛА.
В плане профилактических вмешательств — постановка кава-фильтров или пликация подвздошных вен остаются технически выполнимыми. Но из-за сопряженных рисков их следует рассматривать лишь как средства последней линии, при наличии жестких противопоказаний или абсолютной неэффективности других лечебных подходов.
В итоге выбор средств и методов лечения ТГВ у беременных становится довольно ограниченным — НМГ и компрессионная терапия. При непереносимости НМГ допустимо назначение фондапаринукса. В случае развития осложнений в виде ТЭЛА возможно титрование нефракционированного гепарина и даже выполнение тромболизиса.
При неосложненном течении патогенетическая терапия может быть дополнена симптоматической — периферическими вазодилататорами, флеботониками, противоотечными препаратами в соответствии с инструкцией и ограничениями по применению в зависимости от срока беременности.
Назначение и продолжительность антикоагулянтной терапии определяются по тем же принципам, что у небеременных пациенток, за исключением нюансов:
- дозировка антикоагулянтов рассчитывается исходя из веса пациентки до беременности;
- после достижения адекватного антикоагулянтного эффекта нельзя переводить пациентку на пероральные антикоагулянты.
После завершения острого периода тромбоза (обычно до 3 недель) дозировку НМГ снижают до профилактической и продолжают терапию в указанном режиме до родоразрешения и окончания 6 недель послеродового периода. Дальнейшая антикоагулянтная терапия назначается исходя из факторов риска, как и у пациентов общей популяции, с учетом возможного грудного вскармливания.
При проведении антикоагулянтной терапии у данной категории всегда следует помнить, что беременность должна завершиться родоразрешением, т. е. состоянием, сопровождающимся кровотечением и кровопотерей. Это требует дополнительной оценки рисков, планирования родоразрешения и коррекции дозировки препаратов. В зависимости от давности тромбоза и дозировок антикоагулянтной терапии пациенток принято разделять на группы высокого и низкого риска. С учетом высокого риска кровотечения в родах и послеродовом периоде во всех случаях при ТГВ следует стремиться к выполнению планового родоразрешения в сроке около 39 недель, чтобы избежать спонтанных родов на фоне полной антикоагулянтной терапии.
У пациенток группы высокого риска НМГ следует заменить на инфузию нефракционированного гепарина не менее чем за 36 часов до предполагаемых родов и затем прекратить инфузию НФГ за 4–6 часов до ожидаемых родов. В группе низкого риска, получающей терапевтическую или высокую профилактическую дозировку НМГ в типичном режиме дважды в сутки, следует пропустить введение препарата вечером накануне планового кесарева сечения или индукции родов. С учетом повышенного риска кровотечения ведение родов во всех случаях должно быть активным, при необходимости с повышением дозировки окситоцина. После завершения 3-го периода родов и достижения стабильного гемостаза необходимо возобновить антикоагулянтную терапию в прежней дозировке (или повышенной — при возникновении дополнительных факторов риска).
Проблемные моменты лечения ТГВ у беременных
- Отсутствие национальных клинических рекомендаций.
- Несогласованность акушерских и хирургических протоколов.
- Отсутствие единого учета тромботических событий у беременных.
- Этические ограничения на проведение клинических исследований у беременных.
- Недостаточная информированность о возможностях первичной и вторичной профилактики ВТЭО среди хирургов и акушеров-гинекологов.
- Опасения акушеров-гинекологов относительно назначения адекватной антикоагулянтной терапии.
- Организационные сложности с проведением инъекционной антикоагулянтной терапии в амбулаторном формате в малых населенных пунктах.
Заключение
Ведение беременности, осложненной экстрагенитальной патологией, — всегда стратификация рисков и комплексная оценка состояния пациентки профильными специалистами с пониманием не только текущей ситуации, но и перспектив родоразрешения. С учетом строгой регламентации порядка оказания помощи и очень узких показаний к применению инвазивных процедур в большинстве ситуаций лечебный план для беременных с тромбозом глубоких вен согласуется хирургом и гинекологом, в редких случаях привлекаются сосудистые хирурги, коагулопатологи, рентгенэндоваскулярные хирурги и т. д. При этом следует понимать, что вариант родоразрешения определяется исходя из акушерских показаний, а не наличия венозного тромбоза.