Примерно 80 % гинекологических проблем раннего возраста так или иначе связаны с нарушениями менструального цикла (НМЦ). Нередко они становятся почвой для формирования сложных заболеваний в будущем, значительно ухудшая состояние здоровья женщины, нарушая ее репродуктивные возможности. Особое бремя акушерско-гинекологических проблем связано с эндометриозом раннего репродуктивного периода. В силу неясности этиологии, диагностических трудностей, отсутствия универсальной эффективной терапии, прогностической непредсказуемости достижение контроля над заболеванием представляет одну из наиболее сложных задач в современной гинекологии. Ее решение не ограничивается только лишь тщательным индивидуальным подбором методов и средств лечения.
Немаловажным фактором репродуктивного прогноза молодой женщины является персонализированный подход к адекватной и долгосрочной поддерживающей терапии. О ее особенностях и преимуществах рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.
Хуже нет, чем ждать и догонять
Оксана Иванишкина-КудинаЭндометриоз относится к заболеваниям, которые развиваются на протяжении длительного времени и имеют размытые симптомы.
Данная патология является лидирующей причиной вторичной дисменореи у девочек-подростков.
Время установления диагноза зависит от множества факторов и, как правило, растягивается до 10–12 лет. Это ведет к формированию синдрома хронического болевого напряжения, созданию «болевой доминанты» во время менструации, психологическим нарушениям. Также затянувшиеся диагностические поиски оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни девушки и женщины, способствуют потенциальному прогрессированию заболевания и возможному бесплодию.
Эндометриоидные образования и очаги выявляются как находка более чем у 50 % молодых женщин и подростков, перенесших лапароскопию по иным поводам — болевой синдром, синдром хронической тазовой боли и/или дисменореи. У 2/3 этих пациенток в анамнезе есть указания на хронические болевые проявления во время менструации, которые не купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств и/или комбинированных оральных контрацептивов.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Отдельной темой в настоящее время является прогнозирование у больных с эндометриозом отдаленных рисков в онкологическом плане. По мнению ученых и исследователей, длительное и стойкое нарушение гормонального баланса, в первую очередь эстрогенов, может являться предиктором развития гиперпластических процессов в организме.
То есть мы привыкли считать, что эндометриоз не является предпроцессом онкологических заболеваний. Но вот изменения, которые возникают в организме во время длительного эндометриоза, могут влиять на развитие неоплазий в эстроген-зависимых органах-мишенях. При этом изменения затрагивают практически все гормонально-зависимые структуры: от ЦНС до периферических рецепторов. Происходят вторичные изменения выработки ключевых прогестинов и таких жизненно важных гормонов, как, например, пролактин, нарушается синтез дофамина, серотонина и других нейромедиаторов.
У молодых женщин с эндометриозом часто встречаются транзиторные гиперпролактинемии. Поэтому, убеждена эксперт, следует перестать рассматривать эндометриоз как исключительно «взрослую» болезнь и проявлять особое внимание к девочкам-подросткам с длительным болевым синдромом, не поддающимся медикаментозной коррекции.
Потому что бездействие усугубляет ситуацию: НМЦ прогрессируют; увеличивается вероятность вовлечения в патологический процесс смежных органов и, соответственно, риск расширенного оперативного вмешательства в будущем. Но до сих пор диагностический поиск нередко растягивается на годы…
Выбор из двух зол
Оксана Иванишкина-Кудина:
При обсуждении терапии эндометриоза выбор чаще всего идет между хирургическим или гормональным лечением в разных вариантах. Однако патология в раннем репродуктивном периоде предполагает особые подходы, в которых ключевую роль играет персонализация лечения. Необходимо строго учитывать возраст пациентки, симптомы, репродуктивный прогноз, предыдущие оперативные вмешательства, если были, сочетание эндометриоза с другими патологическими процессами, обусловленными нарушениями менструального цикла.
Кроме того, незрелость эндокринной системы, особенно в подростковом периоде, сильно ограничивает применение гормональной терапии. Некая условная гормонофобия затрагивает практически все варианты стандартных гормональных вмешательств. В частности, дорогостоящая и, скажем так, «модная» терапия селективными препаратами или агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона имеет побочные эффекты в виде проблем с костной тканью либо возникновения ранней менопаузы. При этом необходимо признать, что прямая корреляция между возрастом начала терапии и риском побочных изменений действительно есть.
Что касается хирургического лечения, то, к сожалению, если оно не было подкреплено противорецидивной профилактической терапией, мы имеем довольно высокий процент рецидивов, когда в течение короткого времени после операции наблюдаем возврат заболевания, причем с утроенной силой.
По этой причине мейнстримом в лечении эндометриоза, в том числе в раннем репродуктивном периоде, является симптоматическая либо патогенетическая терапия.
Хирургические вмешательства и гормональные лекарственные препараты постепенно, но уверенно вытесняются прогестероновой, антипролиферативной, антиметастатической и противовоспалительной терапией.
Важно, что будет потом
Главная цель врача и желание пациента — не только добиться успеха в лечении, но и сохранить его как можно дольше.
Оксана Иванишкина-Кудина:
Когда мы имеем дело с гиперпролиферативными процессами на фоне нарушений менструального цикла, эндометриозом раннего репродуктивного периода, оптимальный режим поддерживающей и реабилитационной терапии имеет не меньшее, а в каком-то смысле даже большее значение, чем лечение в активной фазе. Клинически подтвержденный эндометриоз раннего репродуктивного периода держится, как стул на ножках, на четырех вещах: сегодня это фокус на терапии прогестероном в сочетании с антиадгезивной, антиметилирующей и противовоспалительной терапией.
Поддерживающая терапия в первую очередь направлена на коррекцию вторичных изменений: нормализацию гормонального фона и стабилизацию соотношения эстроген/прогестерон в организме и работу ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур (в частности, именно пролактина). Поэтому нужно быть готовыми к тому, что поддерживающая терапия при всех вариантах нарушений менструального цикла — терапия длительная.
Ни в коем случае, даже при наличии хорошего клинического эффекта от назначения гормональных препаратов, нельзя прекращать раньше полугода, а иногда даже 9 месяцев.
Что касается реабилитационной терапии, в ней как раз можно отходить от гормональных препаратов и использовать растительные дофаминомиметики, которые широко и давно применяются у подростков и молодых женщин с НМЦ.
Так, заслуживает внимания применение в гинекологической практике препаратов мастодинон и циклодинон. Главное действующее вещество этих препаратов — экстракт Vitex agnus-castus — несколько десятилетий успешно применяется у девочек и подростков с различными гинекологическими заболеваниями: НМЦ, вторичные аменореи, гипоталамический синдром подросткового периода (функциональной гиперпролактинемии), дисменореи. В практике детских и подростковых гинекологов препараты на основе Vitex agnus-castus успешно применяются с целью устранения супрафизиологического уровня пролактина.
Vitex аgnus-castus обладает дофаминергической активностью за счет стимуляции в лактотрофных клетках гипофиза D2-дофаминовых рецепторов. Это приводит к снижению выработки пролактина в передней доле гипофиза, устранению гиперпролактинемии (воздействует на D2-рецепторы дофамина), а также способствует избавлению от дисбаланса между эстрадиолом и прогестероном.
Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла и, как следствие, нормализации соотношения между эстрадиолом и прогестероном, что очень важно для дальневременной профилактики рецидивов эндометриоза у молодых женщин. Кроме этого, Vitex agnus-castus поддерживает функцию желтого тела, положительно воздействует на психическую деятельность пациенток, снимая симптомы раздражительности, волнения.
Центральное рецепторное действие витекса священного сказывается не только на подавлении синтеза пролактина. Vitex agnus-castus также является антагонистом дофаминовых D2-рецепторов. Учитывая, что НМЦ зависят от синтеза гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, серотонина и триптофана, которые сами по себе являются лигандами опиоидных рецепторов и обладают анальгезирующим действием, при болевом синдроме хорошо подобранная в дозе терапия с Vitex agnus-castus будет иметь выраженный противоболевой эффект. У многих пациенток, принимающих препараты на основе Vitex agnus-castus, снижалась интенсивность болевых ощущений.
Недавно полученные экспериментальные данные доказали, что Vitex аgnus-castus взаимодействует не только с дофаминовыми, но и с опиоидными рецепторами, что также может объяснять эффективность препарата на его основе в лечении дисменореи и хронических тазовых болей.
Основным активным компонентом препаратов мастодинон и циклодинон является специальный экстракт BNO 1095 из плодов Vitex agnus-castus, стандартизированный по содержанию ключевых циклических дитерпенов (клерододиенол).
Важно, что спектр действия экстракта BNO 1095 значительно шире, чем у синтетических ингибиторов пролактина. При умеренной гиперпролактинемии (до 800 мМе/л) его действие сопоставимо с синтетическими ингибиторами секреции пролактина. Наряду с гиперпролактинемией устраняются и явления относительного эстрогенового доминирования, нормализуется эстроген/прогестероновое соотношение за счет повышения продукции прогестерона во вторую фазу менструального цикла. Также экстракт BNO 1095 оказывает прямое стимулирующее воздействие на b-эстрогеновые рецепторы, что важно для профилактики гиперпролиферативных состояний.
Препараты, содержащие экстракт BNO 1095, нивелируют воздействие хронического стресса как возможного причинного фактора развития гиперпролактинемии, уменьшают уровень перцепции хронического стресса сопоставимо с флуоксетином, так как обладают слабым стимулирующим действием по отношению к b-эндорфиновым рецепторам. Кроме того, обладают способностью нивелировать метаболические нарушения, индуцированные стрессом.
Длительность реабилитационной терапии для закрепления достигнутого эффекта в лечении и предупреждения рецидивов составляет, как правило, 6–9 месяцев. Препараты на основе витекса священного отлично пролонгируют противовоспалительный эффект.
Таким образом, к свойствам и механизмам действия Vitex agnus-castus относятся:
- дофаминергический эффект;
- нормализация умеренно повышенных уровней пролактина;
- способствование устранению дисбаланса половых гормонов;
- влияние на опиоидные рецепторы;
- антиоксидантное действие;
- эстрогенные эффекты;
- противовоспалительный эффект и иммуномодуляция;
- антипролиферативные и другие противоопухолевые свойства.
Любое заболевание после активной терапии требует периода реабилитации и поддержки, чтобы закрепить полученный результат. В контексте рассмотрения проблемы эндометриоза раннего репродуктивного периода, эффективности лечения и предупреждения рецидивов поддерживающая и реабилитационная терапия имеет чрезвычайно важное значение.
Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание, которое оказывает выраженное социальное, физическое и эмоциональное воздействие на жизнь девочек-подростков.
Необходимо осуществлять раннее выявление скрытых жалоб и качественный сбор анамнеза пациенток, в противном случае возможна задержка установления диагноза на 7–12 лет.
В терапии эндометриоза имеет смысл применять индивидуальный и мультидисциплинарный подход. Ведь речь идет не только о достижении успеха в излечении заболевания как такового, но и о будущем юной пациентки, ее возможностях и перспективах реализовать себя в материнстве, жить полной и качественной жизнью. Об этом стоит помнить.