Острый риносинусит — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей. Банальный насморк (ринит) при ОРИ равнозначен острому риносинуситу, поскольку в воспалительный процесс слизистой оболочки носа всегда вовлекаются и околоносовые пазухи. Воспаление в носу приводит к усиленной секреции слизи и отеку слизистой, что затрудняет дренаж околоносовых пазух и создает благоприятную среду для размножения вирусов и бактерий, увеличивает риск гнойных осложнений. Поэтому острый риносинусит необходимо своевременно и правильно лечить. Об особенностях развития заболевания и тонкостях терапии рассказала врач-оториноларинголог-сурдолог высшей категории Елена Морева.
К барьеру!
Слизистая оболочка полости носа является первым защитным барьером, препятствующим неблагоприятным факторам окружающей среды. Она очищает вдыхаемый воздух от пыли и патогенных микроорганизмов, согревает и увлажняет его, способствует подавлению размножения возбудителей заболеваний, а также осуществляет мукоцилиарный транспорт.
Мукоцилиарный транспорт — составная часть первой линии защиты от воздействия неблагоприятных факторов. Это однонаправленное перемещение инородных частиц вместе со слоем слизи в результате синхронно-поступательного движения ресничек, что обеспечивает процесс очищения дыхательных путей.
Елена Морева:
Слизистая верхних дыхательных путей выстлана многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, в составе которого находятся бокаловидные клетки. Они продуцируют порядка 500 мл назального секрета в сутки.
Большая часть секрета расходуется на увлажнение, очищение, согревание вдыхаемого воздуха. Кроме того, в составе назального секрета содержатся клетки неспецифической иммунной защиты, лизоцим, антитела.
Поверхность мерцательных клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающими 10–12 колебательных движений в минуту. Каждый взмах реснички включает две фазы: эффективную и возвратную. Благодаря их действию происходит движение так называемого слизистого одеяла по направлению к носоглотке.
Функция ресничек мерцательного эпителия нарушается, когда температура слизистой оболочки носа опускается ниже 28 °С или поднимается выше 33 °С; при низкой влажности воздуха; при рН слизи больше или меньше 5,5–6,5; при воздействии токсинов (вирусы, бактерии, лекарства); после эндоназальных операций; при использовании масляных капель и консерванта в каплях для носа (такого как бензалконий). Вследствие воздействия негативных факторов на слизистую оболочку развивается воспалительный процесс.
Больше — меньше
Согласно EPOS-2020 (Европейские рекомендации по лечению риносинусита), острый риносинусит у взрослых характеризуется внезапным появлением двух или более симптомов, один из которых — затруднение носового дыхания или ринорея, а также лицевая боль/давление в области лица/уменьшение или потеря обоняния. При этом симптомы сохраняются менее 12 недель, могут быть бессимптомные промежутки.
Острый риносинусит у детей имеет схожие проявления: заложенность, прозрачные выделения из носа и/или кашель (дневной или ночной). Для дифференциальной диагностики следует уточнить аллергологический анамнез ребенка.
Острый риносинусит классифицируют по трем основным группам:
- острый вирусный риносинусит (ОВРС) — продолжительность симптомов около 10 дней. Течение заболевания совпадает с течением ОРИ;
- острый поствирусный риносинусит — характеризуется усилением симптомов через 5 дней или стойкие симптомы сохраняются в течение 10 дней с продолжительностью менее 12 недель;
- острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — определяется 3 и более симптомами, среди которых:
— прозрачные или гнойные выделения из носа (больше с одной стороны),
— выраженная боль в области лица (больше с одной стороны),
— повышение температуры >38 °C,
— изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение C-реактивного белка).
Для ОБРС характерны две волны, т. е. ухудшение состояния после исходно более легкой фазы заболевания. Симптомы длятся больше 10 дней.
Диагностика и лечение
— Диагностика острого риносинусита прежде всего предполагает сбор анамнеза и жалоб пациента, — говорит Елена Морева. — Затем должно быть проведено объективное обследование (риноскопия или оптическая риноскопия). Необходимо подчеркнуть, что не существует подтвержденных клинических критериев, позволяющих различать острый вирусный и острый бактериальный риносинусит. Однако у них разное клиническое течение. Если острый риносинусит имеет затяжное тяжелое течение, при этом отсутствует эффект от курса антибактериальной терапии или развиваются осложнения, пациенту показана рентгенодиагностика пазух носа. В остальных случаях в ней нет необходимости.
При лечении острой респираторной вирусной инфекции, сопровождаемой острым вирусным риносинуситом, первой группой препаратов выступают НПВС в возрастной дозировке.
Для удаления избытка слизи и восстановления работы мерцательного эпителия показана ирригационная терапия — промывание носа раствором 0,9% натрия хлорида или стерилизованного раствора морской воды несколько раз в день.
При выраженной заложенности носа назначаются деконгестанты (препараты на основе оксиметазолина, ксилометазолина). Обязательным компонентом комплексной терапии выступают муколитические препараты (например, флюдитек).
Лечение острого бактериального риносинусита также предполагает комплексный подход: назначение антибактериальных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов, использование ирригационной терапии, прием НПВС и муколитических лекарственных препаратов.
При выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать, что этиологическим фактором, вызывающим развитие острого бактериального риносинусита, чаще всего является Str.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При этом определенные факторы увеличивают риск развития пневмококковой резистентности. По словам эксперта, к ним относятся: возраст старше 65 лет, госпитализация за последние 5 дней, прием антибиотиков в течение месяца, ослабленный иммунитет, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические заболевания сердца, печени, почек) и некоторые другие. Их необходимо учитывать при назначении антибактериальных препаратов.
— Отдельного внимания заслуживает мукорегулирующая терапия в комплексном лечении острых риносинуситов, — говорит Елена Морева. — Медицинскими показаниями для ее назначения могут быть интенсивный малопродуктивный кашель, ухудшающий состояние пациента, трудноотделяемая мокрота гнойного характера, наличие у пациента хронического заболевания легких. Есть немало средств с мукорегулирующими свойствами. Одно из них — карбоцистеин. Благодаря воздействию на секрецию слизи бокаловидными клетками он нормализует физиологический состав секрета, стимулирует его выведение (улучшает мукоцилиарный транспорт). Способствует восстановлению слизистой оболочки и, как следствие, местного иммунитета. Кроме того, карбоцистеин оказывает противовоспалительный эффект, благодаря чему улучшается выведение мокроты, уменьшается кашель, эффективнее происходит отток секрета из околоносовых пазух и барабанной полости, восстанавливается носовое дыхание.
Препараты на основе карбоцистеина действуют на всем протяжении дыхательных путей за счет того, что мукорегулятор воздействует на бокаловидные клетки, которые содержатся в эпителии, выстилающем всю слизистую верхних дыхательных путей.
В комплексной терапии бактериального риносинусита карбоцистеин потенцирует действие антимикробных препаратов, сочетается с глюкокортикостероидами, при этом не вызывает бронхообструкции. Препараты выпускаются в форме сиропа и разрешены к применению с возраста 2-х лет.
Видеолекцию смотрите на YouTube-канале «Медвестника».