Терапия хронических воспалительных заболеваний кишечника во время пандемии

По мере изучения и накопления данных о новой коронавирусной инфекции установлено, что наличие хронических заболеваний может повышать риск инфицирования, усугублять тяжесть течения COVID-19, увеличивать риск осложнений и неблагоприятного исхода. В свою очередь COVID-19 может провоцировать обострение хронических заболеваний и приводить к развитию ряда осложнений.

Диарея как один из наиболее часто упоминаемых гастроинтестинальных симптомов COVID-19 может быть связана не только с вирусной инфекцией, но и с развитием антибиотикоассоциированной диареи либо иного инфекционного энтероколита, а также с дебютом или обострением уже имеющегося хронического воспалительного заболевания кишечника (ХВЗК), к которым относятся в первую очередь язвенный колит и болезнь Крона.

У пациентов с ХВЗК, как ранее полагали эксперты, может быть повышен риск заражения SARS-CoV-2 и развития тяжелой коронавирусной инфекции, поскольку контроль хронического воспаления кишки часто включает в себя использование иммуносупрессивной терапии, применение которой имеет хорошо описанные риски осложнений при других вирусных инфекциях. Кроме того, необходимость введения внутривенных инфузий для контроля заболевания или проведения эндоскопических процедур в условиях медучреждений также может увеличить риск воздействия SARS-CoV-2. Однако, несмотря на повышенный потенциальный риск, результаты исследований, опубликованные на сегодняшний день, не демонстрируют более высокого уровня инфицированности у этой категории пациентов по сравнению с населением в целом.

Данные, собранные от более чем 200 тысяч пациентов с ХВЗК в Китае, не свидетельствуют об особой восприимчивости пациентов с ХВЗК, получающих иммуносупрессивную или биологическую терапию, к SARS-CoV-2. Недавнее исследование в Северной Калифорнии подтвердило эти выводы. Также не выявлено возможных причин прекращения лечения у стабильных пациентов с ХВЗК, в том числе получающих биологическую терапию, иммуномодуляторы и салицилаты.

А вот для пациентов с ХВЗК и активной тяжелой коронавирусной инфекцией риск осложнений и подходы к лечению до сих пор не определены и должны быть индивидуализированы в каждом конкретном случае.

Лечить или не лечить? Вот в чем вопрос

Принимая решение, например, о прекращении биологической терапии у инфицированного SARS-CoV-2 пациента, необходимо понимать, что все биологические агенты имеют длительный период полураспада и будут циркулировать в организме и в период инфекции с медленным и постепенным снижением концентрации в крови и влиянием на клинические проявления ХВЗК. С другой стороны, прерывание лечения глюкокортикостероидами (ГКС), метотрексатом и JAK-ингибиторами может вызвать у пациента быстрое снижение их концентрации в крови с возможным развитием обострения ХВЗК. Особое внимание следует уделять ГКС, особенно в дозе 20 мг/сут, т. к. преднизолон в высоких дозах ослабляет иммунный ответ.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что во время пандемии COVID-19 плановые эндоскопические процедуры и операции следует отложить. А перед срочными операциями рекомендуется проводить скрининг на SARS-CoV-2. Для сведения к минимуму негативных последствий отсутствия регулярных наблюдений можно прибегнуть к консультациям онлайн.

Предыдущие исследования ХВЗК показали, что вирусные инфекции чаще встречаются у пациентов, получающих иммуномодуляторы, чем биологические препараты. Но пока не ясно, может ли это утверждение быть распространено на COVID-19. Информации о воздействии иммуносупрессивной терапии на пациентов с ХВЗК и коронавирусной инфекцией на сегодняшний день недостаточно. И нет никаких данных, подтверждающих необходимость прекращать иммуносупрессивную терапию у пациентов с ХВЗК, т. к. риск обострения ХВЗК намного превышает вероятность заражения коронавирусной инфекцией.

Наилучшие меры по снижению риска заражения SARS-CoV-2 у пациентов с ХВЗК аналогичны стандартной практике борьбы с любым вирусным заболеванием. В их числе:

• правильная гигиена рук;

• ношение маски в помещении, общественном транспорте, местах большого скопления людей;

• ограничение прикосновений к лицу;

• социальное дистанцирование;

• самоизоляция при появлении респираторных симптомов.

Согласно рекомендациям международных экспертов, всех пациентов с ХВЗК можно условно разделить на три группы:

• неинфицированные SARS-CoV-2;

• с бессимптомным носительством SARS-CoV-2 (ХВЗК находится в ремиссии и нет клинических симптомов COVID-19);

• с симптомной коронавирусной инфекцией, с активным воспалением кишечника или без него.

Пациенты, неинфицированные SARS-CoV-2

Имеющиеся данные и экспертные заключения говорят о том, что пациенты с ХВЗК не имеют высокого риска заражения, поэтому им следует придерживаться следующих рекомендаций:

• принимать назначенное лечение по ХВЗК с целью поддержания ремиссии. Исключение эксперты делают только для преднизолона: для предотвращения заражения SARS-CoV-2 целесообразно снизить дозу или прекратить прием преднизолона;

• избегать обострения, развившегося вследствие несоблюдения рекомендаций по контролю за ХВЗК. Рецидив у этой категории пациентов потребует назначения стероидной терапии с госпитализацией, что несомненно будет увеличивать известные риски присоединения COVID-19;

• придерживаться общих рекомендаций по профилактике коронавирусной инфекции;

• продолжать внутривенные инфузии при условии, что центр, где они проводятся, имеет протокол проверки на COVID-19. А именно: возможность предварительного скрининга пациентов на предмет воздействия или симптомов COVID-19, а также возможность проверки температуры у входа; соблюдение мер социального дистанцирования (достаточное расстояние между креслами) и пользования средствами индивидуальной защиты (масками и перчатками); обеспечение адекватной санитарной обработки после ухода пациента.

Замена, с целью ограничения передвижений пациентов, инфузионных биологических агентов на адалимумаб, равно как и инфузии биологических препаратов в домашних условиях, не рекомендуются.

Пациенты с ХВЗК с бессимптомным носительством коронавируса

Алгоритм ведения такой категории пациентов предполагает следующие шаги:

• пациентов с ХВЗК необходимо тестировать на SARS-CoV-2 перед любой эндоскопической процедурой или хирургическим вмешательством;

• при бессимптомном носительстве SARS-CoV-2 международные эксперты рекомендуют активно переводить пациентов на более низкие дозы преднизолона (<20 мг/сут) или будесонид, если это возможно;

• от приема тиопуринов, метотрексата и тофацитиниба следует временно воздержаться;

• лечение моноклональными антителами (анти-TNF), устекинумабом или ведолизумабом должно быть отложено на 2 недели для наблюдения за развитием COVID-19. Эксперты подчеркивают, что рекомендации по отсрочке биологической терапии не принимают к сведению длительный период полураспада этих лекарственных препаратов и тот факт, что, несмотря на прекращение их введения, они могут продолжать оказывать системный тканевый эффект;

• терапия иммуномодуляторами и биологическими препаратами возобновляется через 2 недели при условии отсутствия развития COVID-19.

Возможно, внедрение определения антител к SARS-CoV-2 поможет уточнить у пациента фазу развития новой коронавирусной инфекции и исчезновение IgМ в крови будет являться показанием к продолжению биологической терапии. С другой стороны, известно, что SARS-CoV-2 может сохраняться в стуле дольше, чем в мазках из носоглотки, и неизвестно, может ли определение антител быть предпочтительным тестом. Поэтому на сегодняшний день для этой категории пациентов сохраняется рекомендация приостановления биологической терапии на 2 недели и возобновление при условии отсутствия развития COVID-19.

Пациенты с ХВЗК и симптомной коронавирусной инфекцией

Эта группа пациентов наиболее тяжелая, поскольку требует одновременного лечения ХВЗК и новой коронавирусной инфекции. Однозначных рекомендаций в этой ситуации нет. По мнению международных экспертов, для пациента с COVID-19 терапия ХВЗК базируется на понимании, что иммунная терапия может ухудшить течение вирусной инфекции.

• Если хроническое заболевание кишечника находится в ремиссии, коррекция терапии ХВЗК сосредоточена на снижении иммунного подавления во время активной вирусной репликации для уменьшения вероятности развития осложнений COVID-19.

• У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника для лечения COVID-19 предпочтительно рассматривать терапию, которая может иметь вторичную пользу для ХВЗК или по крайней мере не индуцировать воспаление кишечника.

Было несколько интересных исследований по изучению потенциальных лекарственных средств для лечения пациентов с COVID-19, которые могут оказывать пользу и при лечении ХВЗК. В частности, внимание было обращено на блокатор интерлейкина-6 тоцилизумаб, который используется главным образом для лечения ревматоидного артрита. Это лекарство одобрено к применению FDA и также Минздравом Беларуси для лечения цитокинового шторма. Тоцилизумаб показал хорошие результаты в клинических исследованиях второй фазы для болезни Крона и активно используется у пациентов с COVID-19.

В других исследованиях показано, что ингибитор янус-киназ барицитиниб может препятствовать проникновению вируса в клетки. Это также один из потенциальных агентов для лечения и ХВЗК, и COVID-19.

• Лечение 5-аминосалицилатами (5АСА), местной ректальной терапией, энтеральным питанием, антибиотиками считается безопасным. Эта терапия может быть продолжена при любом сценарии развития заболеваний.

• Пероральный будесонид считается относительно безопасным, и его использование может продолжаться, если это необходимо, для постоянного контроля за ХВЗК.

• Назначения преднизолона следует избегать и снижать дозу по возможности быстро, но с осторожностью, особенно если есть опасения по поводу развития надпочечниковой недостаточности при длительном применении ГКС.

• В отношении биологической терапии однозначных рекомендаций нет.

• Если у COVID-19-инфицированного пациента с ХВЗК наблюдаются гастроинтестинальные проявления, то критически важным является проведение диагностического поиска по верификации возможной причины этих проявлений, несмотря на понимание, что так может протекать COVID-19:

1. Необходимо исключить клостридиальную инфекцию и другие возможные кишечные патогены;
2. Подтвердить активное воспаление лабораторными методами (исследования на С-реактивный белок (СРБ), фекальный кальпротектин) или применить визуализирующие неинвазивные методики, хотя результаты следует толковать с осторожностью, поскольку выявленные отклонения могут быть связаны с COVID-19;
3. Если результаты исследования предполагают рецидив ХВЗК, то его лечение должно быть основано на активности воспаления и тяжести проявлений.

К эндоскопии следует прибегать в крайних случаях, когда ее результаты могут повлиять на лечение пациента, а именно:

• когда требуется биопсия, чтобы, например, исключить цитомегаловирусную инфекцию, злокачественное новообразование или диагностировать новый случай ХВЗК;

• когда развивается тяжелое обострение или обструктивные стриктуры у пациента с ХВЗК;

• в ситуации, когда результаты неинвазивных методов исследования можно трактовать двусмысленно.

При легкой активности ХВЗК используются безопасные методы лечения.

При умеренной или высокой активности лечение ХВЗК может быть небезопасным. Следует тщательно взвесить риски и преимущества эскалации ХВЗК-терапии и тяжесть COVID-19.

Для легкого течения COVID-19 международные эксперты по лечению ХВЗК поддерживают использование любого из обычных методов лечения вирусной инфекции.

Для госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 и рисками неблагоприятных исходов ХВЗК-терапия, вероятно, отойдет на второй план. Однако выбор терапии для COVID-19 должен учитывать, по возможности, наличие ХВЗК.

Таким образом, лучший совет для пациентов с ХВЗК — попытаться свести к минимуму риск заражения, соблюдая все меры профилактики вирусной инфекции.

Рекомендации международных экспертов по вопросу целесообразности применения лекарственных средств для лечения воспалительных заболеваний кишечника в зависимости от бессимптомного носительства SARS-CoV-2 или развития COVID-19 (апрель 2020 г.)