Головная боль, головокружение, слабость, тошнота, шум в ушах… Пациентов с таким списком жалоб всегда немало на приеме у врача общей практики. Спектр заболеваний, при которых встречается подобная симптоматика, весьма обширен. Среди них синдром позвоночной артерии, когда патологические изменения в шейном отделе позвоночника приводят к нарушению кровотока в позвоночной артерии и вертебробазилярной зоне. О том, как распознать эту патологию, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение, на вебинаре рассказали специалисты РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заведующая кафедрой неврологии, доктор мед. наук, профессор Элла Соловьева и доцент кафедры, кандидат мед. наук Карине Бадалян.
Анатомические особенности
Элла Соловьева:
Синдром позвоночной артерии является собирательным понятием, которое объединяет комплекс церебральных, сосудистых, вегетативных симптомов, возникающих вследствие поражения симпатического сплетения позвоночной артерии, деформации ее стенки или изменения просвета. В клинической практике под этим термином мы подразумеваем именно компрессионный вариант воздействия на позвоночную артерию, связанный с дегенеративно-дистрофическими поражениями или аномалиями шейного отдела позвоночника.
Специалист уточнила, что даже незначительные патологические изменения в шейном отделе позвоночника (ШОП) могут приводить к возникновению синдрома позвоночной артерии (ПА). Его распространенность среди пациентов с проблемами ШОП составляет 30–42,5 %. Это обусловлено анатомией русла ПА, проходящей в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков (входит через отросток CVI, реже CVII, CV или CIV). Пройдя через CI, ПА располагается в борозде на задней дуге атланта, где прикрывается практически только одной нижней косой мышцей головы.
Карине Бадалян:
Как правило, левая и правая позвоночные артерии разные по диаметру, в 70 % случаев диаметр левой в 1,5–2 раза больше, чем правой. Именно левая ПА в клинической практике имеет большее значение.
На основании мозга две позвоночные (вертебральные) артерии сливаются в одну — базилярную.
Элла Соловьева:
Вертебробазилярная система обеспечивает кровоснабжение почти 1/3 головного мозга, в т. ч. питает все отделы ствола мозга, верхние сегменты шейного отдела спинного мозга, мозжечок, задние отделы полушарий мозга (включая часть зрительного бугра). Соответственно, при нарушении кровотока в вертебробазилярной системе страдают все перечисленные отделы, вызывая разнообразную симптоматику.
Патогенез синдрома позвоночной артерии связан с раздражением симпатического нервного сплетения вокруг нее, которое регулирует тонус сосудистой системы.
Карине Бадалян:
При повышении тонуса ПА скорость объемного кровотока в ней может уменьшиться на треть от исходной величины. При этом кровоснабжение внутреннего уха может снижаться на 40 %, что со временем ведет к нарушениям функции рецепторного аппарата внутреннего уха.
Также длительное нарушение сосудистой иннервации вследствие шейного остеохондроза может привести к стойкому изменению АД, когда даже этиотропная гипотензивная терапия не дает улучшений.
Причины компрессии позвоночной артерии
Наибольшее компрессирующее влияние на ПА оказывают: остеофиты, образуемые при остеохондрозе и деформирующем спондилезе в области унковертебральных сочленений; подвывихи составных отростков позвонков; патологическая подвижность между отдельными сегментами, грыжи дисков.
Значимый вклад в развитие синдрома ПА вносят рефлекторные мышечные компрессии (гипертонус нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы). Также имеют значение травмы позвоночника с ротацией шейного отдела, неудачные мануальные манипуляции на ШОП, врожденные аномалии краниовертебрального перехода, врожденная или приобретенная патологическая извитость ПА. Как правило, ПА оказывается сдавленной на уровне межпозвоночного хряща между V и VI шейными позвонками, реже между IV и V или VI и VII.
Карине Бадалян:
Наиболее частой причиной развития синдрома позвоночной артерии является унковертебральный артроз. Вначале остеофиты вызывают механическое сдавление ПА лишь при определенных положениях или движениях в шейном отделе позвоночника. Выраженные костно-хрящевые разрастания унковертебрального сочленения могут вызвать грубое сдавление просвета канала ПА с возникновением транзиторных ишемических атак.
По степени гемодинамических нарушений выделяют две стадии синдрома ПА:
1. Дистоническая (функциональная) характеризуется триадой симптомов: головная боль с вегетативными нарушениями, кохлеовертебральные расстройства, зрительные расстройства.
2. Ишемическая (органическая) с развитием очагов стойкой ишемии. Отмечаются преходящие и стойкие нарушения мозгового кровообращения, приступы внезапного падения при сохранении сознания длительностью до нескольких минут (дроп-атаки), а также приступы с потерей сознания длительностью от 2–3 до 10–15 минут (синкопальные состояния).
Варианты клинических проявлений
Задний шейный симпатический синдром. Головная боль в шейно-затылочной области пульсирующего или жгучего характера с иррадиацией в передние отделы головы и окологлазничную область. В ряде случаев слезотечение, заложенность носа и другие вегетативные проявления. Часто боль возникает после сна в неудобной позе, при ходьбе, тряской езде, при движении шеей. Сопровождается кохлеовестибулярными, зрительными расстройствами. Отмечается спазм мышц шейного отдела (прежде всего грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Ассоциированное с мигренью шейное головокружение. Отмечаются мигренозные приступы с эпизодами вестибулярного головокружения.
Проприоцептивное шейное головокружение. Нарушается функционирование механизмов поддержания равновесия.
Ротационный синдром позвоночной артерии. Приступы головокружения при ротации головы, головокружение, шум в ушах.
Вестибуло-атактический синдром. Преобладание субъективных симптомов. Пациенты жалуются на головокружение, неустойчивость тела, потемнение в глазах, нарушение равновесия с тошнотой и рвотой. Симптомы усиливаются в момент движения головой или при вынужденном ее положении.
Кохлеовестибулярный синдром. Крупноразмашистый горизонтальный нистагм. Шум в ухе или затылке, парестезии, тугоухость, снижение восприятия шепота, изменения на аудиограмме. Пароксизмальное головокружение.
Синдром Пурфюр дю Пти. Одностороннее расширение глазной щели, мидриаз, экзофтальм (выпуклый глаз).
Офтальмологический синдром. Кратковременные зрительные нарушения в виде фотопсий (появление перед глазами черных мушек, копоти, искр, молний, разноцветных и золотых точек, мелькающих и колеблющихся). Не связаны с источником света, продолжаются даже при закрытых глазах, длятся несколько секунд. Могут появляться более сложные фотопсии в форме блестящих колец, зигзагообразных линий. У половины пациентов с синдромом ПА отмечаются стойкие зрительные нарушения: неясность видения предметов, ощущение пелены или тумана перед глазами. Встречаются эпизоды приступообразного выпадения полей зрения или их частей, чаще всего связанные с положением головы.
Синдром вегетативных нарушений. Гипоталамические пароксизмы смешанного типа, панические атаки (сердцебиение, озноб, тремор тела, головная боль, одышка, чувство страха, похолодание конечностей, полиурия, а спустя 20–30 минут общая слабость).
Бульбарно-псевдобульбарный синдром. Поперхивание, сиплый голос, снижение глоточного рефлекса, храпящее дыхание во время сна.
На ишемической стадии синдрома ПА наблюдаются сложные клинические варианты:
- Транзиторные ишемические атаки. Отмечаются преходящие двигательные и сенсорные нарушения, полная или частичная потеря зрения, атаксия, не связанная с головокружением, приступообразное головокружение, которое может сопровождаться тошнотой, рвотой, диплопией, дисфагией, дизартрией.
- Синкопальный вертебральный синдром. Острое нарушение кровообращения в ретикулярной формации ствола мозга с кратковременным выключением сознания при резком движении головой или длительном вынужденном ее положении.
- Дроп-атаки. Приступы внезапного падения, связанные с ишемизацией каудальных отделов головного мозга и мозжечка. Проявляются в виде пирамидной тетра-плегии при резком запрокидывании головы с быстрым последующим восстановлением двигательной функции.
Согласно МКБ-10, пациентам с синдромом позвоночной артерии выставляются следующие диагнозы:
- М.47.0 — синдром сдавления ПА при спондилезе (синдром ПА);
- М.53.0 — шейно-черепной синдром (задний шейный симпатический синдром); G.45.0 — синдром вертебробазилярной артериальной системы (чаще этот код ассоциируется с транзиторными ишемическими атаками).
Обследование пациента
В дополнение к стандартному неврологическому осмотру и исследованию неврологического статуса следует добавить:
- исследование болевых точек (точки проекции позвоночной артерии, звездчатого узла, большого и малого затылочных нервов, паравертебральные точки);
- проведение различных функциональных проб, усиливающих церебральные проявления. Проба Берчи (мягкое вытяжение ШОП) провоцирует нечеткость видения, головную боль, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошноту, сердцебиение;
- мануальные методы обследования ШОП, позволяющие выявить функциональные ограничения движений в суставах позвоночника и триггерные зон.
Карине Бадалян:
Головокружение является самой частой жалобой пациентов с синдромом ПА. Следует отдифференцировать этот симптом, исключить наиболее частые заболевания, при которых также встречается периферическое головокружение. Необходимы консультации оториноларинголога или отоневролога с целью определения уровня поражения вестибулярной системы.
Клиническое обследование пациента с головокружением условно можно разделить на несколько этапов: проведение статокоординаторных и статокинетических проб, исследование глазодвигательной системы; проведение провокационных проб; проведение позиционных тестов; отоскопия; исследование слуха.
Статокоординаторные и статокинетические пробы
В первую очередь это проба Ромберга (простая/сенсибилизированная). При поражении вестибулярного анализатора отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону — а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад.
Карине Бадалян:
Более информативна усложненная поза Ромберга, когда мы просим пациента поставить одну ногу вперед, закрыть глаза, руки вытянуть вперед. Еще вариант — поднять одну ногу.
Указательные пробы (пальценосовая, пальце-пальцевая/проба Барани). При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Для мозжечковой атаксии — дисгармоничное промахивание одной или обеими руками. Мимопопадание с одной или обеих сторон с закрытыми глазами при сохранности попадания с открытыми указывает на поражение задних канатиков спинного мозга.
Проба де Кляйна. Пациент стоит в позе Ромберга, его просят повернуть голову в сторону пораженного лабиринта и запрокинуть на максимальный угол. Через 20–30 секунд от начала пробы оценивают субъективные ощущения пациента (возникновение головокружения или неустойчивости), регистрируют нистагм.
Проба на адиадохокинез. Пациент вытягивает руки и производит пронацию и супинацию кистей с разведенными пальцами. При поражении полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате кисть начинает отставать.
Проба Водака — Фишера. Пациент сидит с вытянутыми вперед руками. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора отмечается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта.
Проба Бабинского — Вейля (ходьба по прямой линии). При патологии предверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда до 90 градусов и более, в сторону патологического очага.
Фланговая ходьба. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону поражения отмечается выраженное затруднение, вплоть до падения.
Маршевая проба. Пациент с закрытыми глазами шагает на месте, высоко поднимая колени. Оценивается по углу отклонения от первоначального положения (в норме не превышает 30–45 градусов). При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. При центральном поражении — выраженная атаксия при маршировании, отклонение в разные стороны, иногда падение в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.
Исследования глазодвигательной системы
Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо. Оценивается положение головы относительно правого и левого плеча. При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения.
Исследование спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора. Проявляется в медленном смещении глаз в направлении более слабой стороны (медленная фаза) и следующей за ним быстрой фазы в более сильную сторону. При периферической вестибулопатии SpN направлен в сторону сильного, здорового лабиринта.
Инструментальные методы
Пациентам с подозрением на синдром ПА следует обязательно выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами.
Также выполняются МРТ, МР-ангиография (выявляется гипоплазия ПА, патологическая извитость, перегибы и деформация), УЗ-дуплексное сканирование с функциональными пробами (повороты и наклоны головы): оцениваются толщина, плотность сосудистой стенки, диаметр и площадь просвета артерий; гемодинамика в ПА, наличие гипоплазии, патологической извитости, атеросклеротического поражения. Гипоплазированной считается ПА диаметром меньше 0,3 см, а ПА диаметром больше 0,5 см расценивается как компенсаторно увеличенная.
Лечение
Элла Соловьева:
Главная цель медикаментозной терапии вертеброгенного синдрома ПА — снять боль, устранить головокружение, нормализовать функционирование нервных корешков, а также остановить или замедлить дегенеративные изменения хрящевой ткани.
Пациентам назначаются:
- НПВП в форме капельниц, инъекций, таблеток, мазей для снятия воспаления и боли. При выборе препарата необходимо оценивать риски сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных нарушений. В случае противопоказаний или неэффективности НПВП применяются гормональные средства для купирования воспалительного процесса;
- хондропротекторы (препараты замедленного действия) для улучшения обменных процессов в хрящевой ткани. При их применении значительно снижается потребность в НПВП, а после отмены эффект сохраняется примерно в течение 3 месяцев, внутрисуставных — 6–9 месяцев;
- миорелаксанты для снятия спазма и улучшения кровообращения;
- витамины группы В для улучшения проведения нервных импульсов и питания нервной ткани;
- седативные препараты при хронической или выраженной боли, нарушении сна;
- вестибулолитические препараты при выраженной тошноте, рвоте, головокружении;
- ишемическая стадия синдрома ПА требует назначения препаратов, улучшающих микроциркуляцию для профилактики нарушений мозгового кровообращения.
Немедикаментозные методы: массаж шейно-воротниковой зоны, специальные программы ЛФК, физиотерапия, остеопатия или мануальная терапия, кинезиотейпирование, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция и др.
Хирургические методы: удаление протрузий, грыж, остеофитов, устранение сколиоза посредством установки специальных металлоконструкций; ангиопластика (стентирование) ПА.